Kinanta 110201137

Kinanta 110201137

DATA PRIBADI Nama : Tn. F Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 29 tahun Agama : Islam Alamat : Karang Mangu Tanggal Masuk RS : 19 Agustus 2015 Status perkawinan : Belum menikah Pendidikan terakhir : SMA kelas 2 Pekerjaan : Pengangguran Dilakukan autoanamnesis Tanggal : 19 Agustus 2015 Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. Alloanamnesis Sumber Hubungan Kualitas kepercayaan

: Ny. R : Ibu pasien : Dapat dipercaya

Menurut pengakuan ibu pasien, pasien sempat bekerja sebagai kuli bangunan 2 tahun yang lalu. Sejak bulan puasa tepatnya bulan Juni 2015, pasien sering mengamuk kepada anggota keluarganya, sebelumnya pasien dirumah lebih banyak diam dan tidak bicara, hanya bicara seperlunya, dan sering mondar-mandir. Menurut ibu pasien, pasien tidak pernah terlihat tiba-tiba bersedih. Sebelumnya pasien pernah berobat di Rumah Sakit Waled pada tahun 2011, tetapi putus obat sejak 2013 karena pasien yang sulit untuk minum obat jika pasien sedang bekerja diluar kota, keluarga pasien tidak ingat obat apa yang pasien minum. Menurut pengakuan ibu pasien, semenjak ditinggal kekasihnya menikah dengan pria lain pada tahun 2011, pasien tampak sering melamun dan sulit diajak bicara dan sesekali pasien tampak berbicara dan tertawa sendiri. Sejak bulan puasa tepatnya bulan Juni 2015, pasien sering mengamuk dan sulit makan. Tidur pasien dalam batas normal dan tidak ada gangguan.

III. Keluhan 



Utama Sering mengamuk sejak 3 bulan yang lalu Tambahan Sering melamun, berbicara sendiri, tertawa sendiri, sulit diajak bicara dan lebih banyak diam

1.

Assalamualaikum, mas

Ya

2.

Perkenalkan nama saya Kinanta, nama mas siapa?

Tn. F

3.

Kita ngobrol-ngobrol sebentar boleh ya mas, mas datang

Sama ibu, ada bapak juga

kesini dengan siapa ?

4.

Tahu tidak sekarang mas ada dimana ?

Di RS Arjawinangun

5.

Tepatnya di bagian mana tahu tidak mas ?

Tidak tahu

6.

Mas kenapa datang kesini ?

Tidak tahu

7.

Mas merasa sedang sakit tidak ?

Tidak

8.

Kalau di luar ada matahari, itu artinya siang atau malam mas Artinya siang

?

9.

Mas tau tidak hari ini hari apa ?

Hari senin kalau tidak salah

10.

Apakah mas sudah menikah ?

Belum

11.

Mas kegiatan sehari-harinya apa mas ?

Biasa, kerja proyek

12.

Kalau boleh tahu, kerja proyek apa mas ?

Ya dijalanan

13.

Sudah kerja berapa lama mas ?

Sudah … (pembicaraan terputus)

14.

Mas tahu tidak saya siapa yang sedang memeriksa mas sekarang ?

Ibu Kinanta

15.

Kalau saya boleh tahu, tadi pagi mas sarapan pakai apa mas ?

Pakai serabi dan tempe goreng

16.

Mas dulu SD nya dimana mas ?

Di SD 2 Karang mangu

17.

Mas pernah tidak mendengar bisikan-bisikan ?

Pernah

18.

Mas dibisiki apa ?

Tidak tahu, tidak jelas

19.

Mas apakah bisikan itu dari telinga, hati atau pikiran mas ?

Dari telinga

20.

Pernah tidak ada suara-suara yang menyuruh atau memerintah mas ?

Tidak, hanya suara orang ngobrol saja, tidak jelas

21.

Kapan saja biasanya mas mendengar bisikan-bisikan ?

Sering, pagi siang malam

22.

Kapan terakhir kali mas mendengar bisikan itu dan seberapa sering mas Barusan saja saya dengar, hampir tiap jam mendengar bisikan itu ?

23.

Apakah orang yang disamping mas mendengar bisikan itu ?

Belum … (pembicaraan terputus)

24.

Sudah dari kapan mas mendengar bisikan-bisikan ?

Sudah lama

25.

Kira-kira sudah berapa lama mas ?

Ya hampir setahun lah

26.

Kalau melihat bayangan-bayangan yang orang disekitar mas tidak bisa lihat, Tidak pernah

pernah tidak mas ?

27.

Kalau melihat orang yang membisiki mas, pernah tidak ?

Tidak pernah

28.

Apakah bisikan yang mas dengar hampir setiap hari ini mengganggu Ya iya aktivitas mas ?

29.

Sebelumnya saya ingin bertanya mas, kalau semangka dan bola Tidak tahu persamaanya apa ?

30.

Kalo disini ada kebakaran apa yang akan mas lakukan ?

Ya lari

31.

Apa mas tahu siapa presiden sekarang ?

Siapa ya, tidak tahu

32.

Mas punya impian yang ingin mas capai tidak ?

Ya saya ingin berkeluarga

33.

Mas, kalau mas ketemu dompet orang lain dijalan, apa yang mas lakukan ?

Ya dibalikin

34.

Baik mas, terimakasih ya atas waktu dan informasinya

Iya

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Onset Faktor presipitasi Faktor stressor

: 4 tahun yang lalu : Ditinggal kekasih menikah dengan pria lain : Kehilangan pekerjaan

V. RIWAYAT HIDUP

Prenatal dan Perinatal Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan. Pasien merupakan anak yang diinginkan. Ibu pasien tidak mengalami masalah selama mengandung pasien. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun ) Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada gangguan tingkah laku. Pertumbuhaan dan perkembangan pasien sama dengan anak sebayanya. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun ) Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal, dan pasien tidak mempunyai fobia tertentu. Masa Kanak Akhir dan Remaja Pasien bersekolah hingga sekolah mengetah atas kelas 2. Pasien dikenal sebagai orang yang cukup baik, suka membantu orang lain, ramah dan orangnya terbuka. Masa Dewasa Riwayat Pekerjaan Bekerja sebagai kuli bangunan sejak setahun yang lalu Riwayat Pernikahan Tidak ada Agama Beragama islam dan tidak ada sikap aneh terhadap hal ini Aktivitas Sosial Pasien kurang dapat bersosialisasi dengan baik Situasi Kehidupan Sekarang Tinggal dalam rumah yang cukup nyaman bersama ayah, ibu, dan adik laki-lakinya. Hubungan keluarga dalam batas baik. Riwayat Hukum Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum dan pasien tidak mengkonsumsi alkohol maupun merokok.

Riwayat Psikoseksual Pasien belum pernah melakukan hubungan intim Riwayat Keluarga Pasien anak pertama dari 2 bersaudara. Riwayat gangguan jiwa pada anggota keluarga disangkal.

Impian Pasien ingin berkeluarga

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU  Pskiatrik dan terapi Pasien berobat jalan di Rumah Sakit Waled pada tahun 2011 dan putus obat sejak pertengahan tahun 2013, keluarga tidak ingat obat apa yang diberikan, dan tidak ada efek samping dari penggunaan obat. 



Medis dan terapi Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala,demam tinggi, kejang, maupun hipertensi. Penyelahgunaan zat Tidak ada

VII. PSIKODINAMIKA 



Pra morbid Kurang bersosialisasi dengan baik Durante morbid Ditinggal menikah oleh kekasihnya dengan pria lain dan kehilangan pekerjaan

I. DESKRIPSI UMUM  Penampilan Seorang pria, berbadan kurus, berkulit sawo matang, berkumis dan berpakaian dalam batas rapi, menggunakan baju berwarna cokelat dengan motif kotak - kotak, dan celana jeans biru tua.  Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Tampak tenang, tidak banyak bicara dan tidak banyak bergerak, tampak adanya penurunan ekspresi wajah. Stupor (+), negativisme (+).  Sikap Terhadap Pemeriksa Acuh, kurang kooperatif II. MOOD DAN AFEK Mood : Labil Afek : Datar III. PEMBICARAAN Proverty of speech (+) IV. PERSEPSI Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (-)

V. PIKIRAN 

Proses Pikir

: Koheren, blocking (+)



Isi Pikir

: Waham (-)

VI. SENSORIUM DAN KOGNISI 



Kesadaran Compos Mentis Orientasi dan Memori Waktu

: Buruk, pasien tidak tahu sekarang hari apa

Tempat

: Baik, menjawab dimana dia berada

Orang

: Baik, menjawab siapa mengantar ke RS

Jangka Pendek

: Baik, menjawab menu sarapan tadi pagi

Jangka Menengah : Baik, menjawab riwayat pekerjaannya beberapa bulan ini Jangka Panjang 



: Baik, menjawab dimana SD nya

Konsentrasi dan Perhatian Kurang konsenterasi dan perhatian, kadang pasien harus ditanya 2x untuk menjawab pertanyaan yang diberikan Kemampuan Membaca dan Menulis Pasien tidak ingin membaca dan menulis









Kemampuan Visuospasial Buruk, tidak mampu mengarahkan tangan sesuai arah jarum jam 9 Pikiran Abstrak Buruk, pasien tidak tahu persamaan semangka dan bola

Intelegensia dan Kemampuan Organisasi Buruk, pasien tidak tahu siapa presiden sekarang Kemampuan Menolong diri Baik, adanya kemauan untuk menolong sendiri sesuai dengan respon normal







VII. PENGENDALIAN IMPULS Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain VIII. DAYA NILAI DAN TILIKAN Daya Nilai Sosial : Baik, pasien menjawab jika ditanya Uji Daya Nilai : Baik, memberikan respon yang sesuai Tilikan : Derajat 1, penyangkalan total terhadap penyakitnya IX. TARAF DAPAT DIPERCAYA Pasien terlihat sulit dipercaya

I. Status Internus a. Keadaan Umum b. Kesadaran c. Tanda-tanda vital i. Tekanan darah ii. Nadi iii. Suhu iv. RR d. Pemeriksaan Fisik Kepala Mata Toraks Jantung Abdomen Ekstremitas Atas : Hangat Bawah : Hangat

: Baik : Compos Mentis : : : :

120/70 mmHg 80 x/menit 36,2 °C 24 x/menit

: : : : :

Normocephal Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Bentuk dan gerak simetris BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-) Bising usus (+), asites (-)

(+/+), udema (-/-), sianosis (-/-), (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

II. RESUME Pasien laki-laki usia 29 tahun sejak 3 bulan yang lalu sering mengamuk dan marah-marah pada anggota keluarganya, sering tertawa sendiri, berbicara sendiri, sering melamun dan sulit diajak bicara karena lebih sering diam. Pasien juga mengaku mendengar bisikan-bisikan. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan status mentalis tampak sakit sedang, dengan penampilan yang cukup rapi menggunakan baju berwarna cokelat dengan motif kotak-kotak, perilaku kurang koperatif, bicara dengan nada rendah dan adanya penurunan ekspresi wajah, serta ditemukan adanya stupor dan negativisme dan afek yang datar.

III. Evaluasi Multiaksial AKSIS I : F20.2 Skizofrenia katatonik AKSIS II : Tidak ada AKSIS III : Tidak ada AKSIS IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain Masalah pekerjaan AKSIS V : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik IV. Diagnosis Banding Skizofrenia paranoid Skizoafektif tipe manik

IV. Rencana Terapi Farmakoterapi - Haloperidol 1,5 mg, 2x1 tab - Trihexylphenidyl 2 mg, 2x1 tab - Risperidon 1 mg, 2x1 tab

V. Prognosis Ad vitam : ad bonam Ad functionam : ad bonam Ad sanationam : ad malam