Presentasi Kasus Ny. S Usia 24 Tahun G P Ab Uk 40-41 Minggu Inpartu Kala 1 Fase Laten Janin Tunggal Hidup Intrauterin Di Pmb Khotik Alim Baidah
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Presentasi Kasus Ny. S Usia 24 Tahun G P Ab Uk 40-41 Minggu Inpartu Kala 1 Fase Laten Janin Tunggal Hidup Intrauterin Di Pmb Khotik Alim Baidah as PDF for free.
More details
- Words: 6,555
- Pages: 99
PRESENTASI KASUS NY. S USIA 24 TAHUN G1P0000AB000 UK 40-41 MINGGU INPARTU KALA 1 FASE LATEN JANIN TUNGGAL HIDUP INTRAUTERIN DI PMB KHOTIK ALIM BAIDAH AMALIA PUSPA NINGRUM
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. S USIA 24 TAHUN G1P0000AB000 UK 40-41 MINGGU INPARTU KALA 1 FASE LATEN JANIN TUNGGAL HIDUP INTRAUTERIN •
Tanggal pengkajian
:
1 Desember 2018
•
Waktu pengkajian
:
22.00
•
Tempat
:
PMB Khotik.
I. PENGKAJIAN
DATA SUBJEKTIF •
Biodata
•
Nama
:
Ny.”SN”
Nama Suami :
Tn.”LH”
•
Umur
:
24 th
Umur
:
30 th
•
Agama
:
Islam
Agama
:
Islam
•
Pendidikan :
SMA
Pendidikan
:
SMA
•
Pekerjaan
Guru
Pekerjaan
:
Koki
•
Penghasilan :
tidak dikaji
Penghasilan
:
tidak dikaji
•
Alamat
Mbendo 10/3
:
:
DATA SUBJEKTIF • •
Ibu mengatakan ingin melahirkan •
•
Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya mules, keluar lendir darah dari jalan lahir •
•
Alasan Datang
Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakan menikah satu kali. Usia menikah 23 tahun. Lama menikah 1,5 tahun.
DATA SUBJEKTIF RiwayatObstetri •
RiwayatMenstruasi
•
HPHT :
23 maret 2018
•
Siklus menstruasi
:
teratur. 28 hari.
•
Lama menstruasi
:
7 hari
•
Keluhan terkait menstruasi : tidak ada
•
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yangLalu : • Riwayat Kontrasepsi
•
Ibu menggunakan belum pernah ber-KB
DATA SUBJEKTIF •
RiwayatKesehatan Riwayat Kesehatan Klien
•
•
Ibu mengatakan bahwa ia tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis maupun infeksi menular seksual
•
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun seperti tekanan darah tinggi, stroke dan diabetes
•
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti penyakit jantung. •
•
Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang sedang atau pernah menderita penyakit menular, kanker payudara, diabetes militus maupun tekanan darah tinggi.
DATA SUBJEKTIF •
Pola Kehidupan Sehari - hari
•
Pola Nutrisi dan cairan : 2-3x/hari, terakhir makan sebelum datang ke PMB. Minum 8-10 gelas/ hari, air putih
•
Pola eliminasi
:
BAB 1x/hari BAK 4-6x/hari
•
Pola aktivitas mengajar
:
Ibu mengurus rumah tangga dan
•
Pola istarahat: 8 jam
:
Istirahat siang 2 jam, Istirahat malam 6-
•
Pola personal hygiene : ganti celana dalam 2x/hari
Mandi 2x/hari, gosok gigi tiap mandi,
DATA OBYEKTIF •
Pemeriksaan Umum
•
Keadaan Umum
: Baik
•
Kesadaran
: Composmentis
•
UK
: 40-41 Minggu
•
HPL
: 4 Januari 2019
•
Tanda-Tanda Vital/
•
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
•
Nadi
: 84x/menit
•
Suhu
: 36,2 ˚C
•
Pernafasan
: 20x/menit
•
Gerak janin aktif
DATA OBYEKTIF •
Pemeriksaan Antropometri • Berat Badan sekarang : 63 kg • Tinggi Badan : 158 cm •
LILA
: 27,5 cm
DATA OBYEKTIF •
Pemeriksaan Fisik • Wajah : tidak oedem • Mata : kongjungtiva merah muda dan sklera putih. • Hdung : tidak ada pernafasan cuping hidung • Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada bendungan vena jugularis, ada pembesaran kelenjar tiroid • Dada/Payudara : bersih, simetris, puting menonjol, hiperpigmentasi areola, tidak ada benjolan, kolostrum sudah keluar.
DATA OBYEKTIF •
Abdomen : ada hiperpigmentasi linea nigra, tidak ada luka bekas jahitan SC, his (+) 2x dalam 10 menit selama 30 detik Palpasi:
•
Leopold I : bagian di fundus teraba kurang bulat, Lunak, tidak melenting. Terkesan bokong. MC: TFU: 35 cm. TBJ: 3.700 gam
•
Leopold II: bagian kiri ibu teraba lurus, panjang, keras seperti papan. Bagian kanan ibu teraba bagian-bagian kecil janin, tidak memanjang, tidak lurus. DJJ: 144x/menit
•
Leopold III: pada bagian bawah teraba bulat, keras, tidak melenting. Terkesan kepala sudah masuk PAP
•
Leopold IV : divergen,
DATA OBYEKTIF
•
Genetalia luar : terdapat pengeluaran lendir darah, tidak ada bekas luka, tidak ada varises, tidak ada masa abnormal, tidak ada pembengkakan kelenjar skene dan bartholini Anus : tidak ada hemoroid, bersih Ekskremitas atas dan bawah: tidak ada oedem dan tidak ada varises, akral hangat, pergerakan otot bebas Pemeriksaan Dalam
•
V/V darah lendir +, pembukaan 3 cm, eff. 25%, Ket (+), kepala H II.
•
Analisis Skor Poedji Rochjati : 2 risiko rendah
•
• •
INTERPRETASI DATA DASAR •
Diagnosa :
•
G1P0000AB000 UK 40-41 minggu Inpartu Kala 1 fase laten, janin tunggal hidup intrauterin
•
Masalah :Tidak ada
•
Kebutuhan :Tidak ada
•
IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAHPOTENSIAL
•
Tidak ada
•
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
•
Tidak ada
SEGERA,
KOLABORASI, DAN RUJUKAN
INTERVENSI •
Dx : G1P0000AB000 UK 40-41 minggu Inpartu Kala 1 fase laten, janin tunggal hidup intrauterin
•
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik dan terdapat kemajuan persalinan
•
Kriteria
•
Keadaan umum ibu baik
•
Tanda-tanda vital dalam batas normal
•
TD
:
± 120/80 mmHg,stabil
•
N
:
60 – 100 kali/menit
•
S
:
36,5 – 37,50C
•
RR
:
16 – 24 kali/menit
•
Gerakan janin aktif
•
His adekuat, tedapat penambahan pembukaan
INTERVENSI 1. •
Lakukan Pemantauan keadaan ibu dengan melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (TTV) R/
Lakukan Pemantauan keadaan janin dengan melakukan pemeriksaan DDJ
2. •
R/ DJJ merupakan salah satu indikator untuk memantau kondisi kesehatan janin serta mendeteksi jika terjadi gawat janin.
Lakukan pemantauan gerakan janin
3. • 4. •
5. •
TTV merupakan salah satu indikator status fisiologis fungsi tubuh seseorang
R/
Gerakan janin merupakan salah satu indikator kesehatan janin evaluasi kemajuan persalinan dengan melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam
R/ Bertambahnya pembukaan dan penipisan servik merupakan tanda dari kemajuan persalinan
Menganjurkan kepada ibu untuk jalan-jalan agar dapat mempercepat turunnya kepala janin R/ berjalan-jalan dapat mempercepat penurunan kepala
IMPLEMENTASI •
Tanggal
•
Jam : 22.00
1.
• 2.
•
: 31 Desember 2018
Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan dalam batas normal dan akan dilakukan pemantauan kemajuan persalinan e/ ibu dan keluarga tampak lega Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan agar mempercepat penurunan kepala
e/ ibu berjalan-jalan
3.
Melakukan observasi kala I fase laten His (10’’) Jam
DJJ
TD
Suhu
Nadi
30’
140
110/70
36,2
84
V/v
2x
30’
132
110/70
36
84
Pembukaan 3 cm, efs
00.00
3x
35’
129
88
25%, hodge I, Ket +
00.30
3x
35’
130
88
01.00
3x
40
125
88
Berapa x
Lama
22.00
2x
23.30
VT
darah
lendir
+,
CATATAN PERKEMBANGAN •
Tanggal
: 1 Januari 2019
•
Jam : 01.30
•
S
:
•
O
: KU baik, kes: composmentis, ketuban jernih.
Ibu mengatakan ketuban pecah.
TTV : TD: 110/70, N: 84x/menit, S: 36oC, RR: 20x/menit. DJJ: 123x/menit His
: 3x,10’’30’
VT: V/V: darah,lendir +, ket -, pembukaan 4cm, eff 50%, H II, bagian terkecil -, Molase – UUK jam 1 •
A : G1P0000Ab000 UK 40-41 minggu inpartu Kala I fase aktif. Janin, tunggal hidup intrauterin
P: 1.
• 2. • 3. •
Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan kelarga bahwa sudah terdapat kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin dalam batas normal e/ ibu tampak lega Menganjurkan ibu untuk bernapas panjang jika ada kontraksi e/ ibu mengerti dan kooperatif Menganjurkan ibu untuk berkemih. e/ ibu tidak ingin berkemih
4.
Melakukan pemantauan persalinan menggunakan partograf. His (10’’) Jam
DJJ
TD
Suhu
Nadi
VT
30’
123
110/70
36
84
V/V: darah,lendir (+),
3x
30’
129
120/80
36
90
ket (-), pembukaan
02.30
3x
35’
135
84
4cm, eff 50%, kepala
03.00
4x
35’
130
84
H II, bagian terkecil
03.30
4x
40’
140
80
(-), Molase – UUK
04.00
4x
45’
135
80
jam 1
04.30
5x
45’
135
84
05.00
5x
45’
130
84
Berapa x
Lama
01.30
3x
02.00
CATATAN PERKEMBANGAN 2 •
Tanggal
: 1 januari 2019
•
S
: ibu mengatakan ingin mengejan
•
O
:KU: baik, kes: composmentis
Jam
: 05.30
TD: 120/80 mmHg, N: 88x/m
His: 5x,10’’,45’, DJJ: 130x/m Doran, teknus, perjol, vulka (+) V/V: darah,lendir (+), ket (-),Ø 10cm, eff 100%, kepala H III, bagian terkecil (-), Molase (-) UUK jam 1 •
A : G1P0000Ab000 Uk 40-41 minggu inpartu kala II. Janin tunggal hidup intrauterin
P: 1. • 2. • 3. •
5. •
Memberitahu ibu bahwa pembukaan telah lengkap dan akan dilakukan pertolongan persalinan e/ ibu siap untuk melahirkan Mengatur posisi ibu setengah duduk dengan di bantu suami Ibu sudah berada pada posisi setengah duduk dibantu suami Memastikan partus set telah siap digunakan e/ partus set telah lengkap
Mempersiapkan diri penolong e/ celemek telah dipakai, tangan telah dicuci, dan memakaisarung tangan
5. • 6.
• 7. •
8. •
Membimbing ibu meneran yaitu saat ada kontraksi dibarengi ibu untuk mengejan dengan kuat e/ ibu kooperatif Meletakkan handuk di atas perut ibu dan kain bersih yang dilipat 1/3 di bawah bokong ibu
e/ handuk dan kain telah terpasang Membuka partus set dan memakai sarung tanga e/ sarung tangan telah dipakai
Menolong kelahiran bayi e/ bayi lahir spontan langsung menangis, jam 05.50 WIB, perempuan,
Mengeringkan bayi
9. •
e/ bayi telah kering kecuali telapak tangan
10. •
e/ tali pusat sudah terpotong dan terikat
11. •
Menjepit tali pusat, mengurut, memotong tali pusat, mengikat tali pusat
Melakukan IMD
e/ bayi sudah berada di perut ibu
CATATAN PERKEMBANGAN 3 •
Tanggal
: 1 Januari 2019
•
S
:
ibu lega bayi telah lahir
•
O
: Ku: baik, Kes: composmentis, plasenta belum keluar
•
A
:
•
P
:
1. •
2. •
Jam
P1001Ab000 inpartu Kala III
Memeriksa TFU untuk memastikan janin tunggal e/ janin tunggal, TFU setinggi pusat
Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin e/ ibu tahu akan disuntik oksitosin
: 05.50
3. • 4. • 5. • 6. •
Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 atas paha lateral ibu e/ oksitosin sudah masuk 10 IU Melakukan dorso kranial saat kontraksi dan melakukan PTT plasenta lahir spontan jam 19.25 WIB Melakukan masase uterus e/ uterus berkontraksi baik Memeriksa plasenta e/ plasenta dan selaputnya lengkap, diameter ± 20 cm, insersi tali pusat sentralis, tidak ada infark, panjang tali pusat ± 40 cm
Memeriksa laserasi
7.
•
e/ laserasi derajat II
8.
Menjahit laserasi
•
e/ laserasi telah dijahit Memeriksa jumlah perdarahan
9. •
e/ perdarahan ± 50 cc
10. •
e/ peralatan sedang didekontaminasi
11. •
Membersihkan ibu dan mengganti pakaiannya yang kotor
e/ ibu merasa bersih dan nyaman
12.
•
Menempatkan semua peralatan dalam larutan chlorin 0,5 %
Membersihkan peralatan dan tempat persalinan
e/ peralatan dan tempat persalinan bersih dan siap digunakan kembali
CATATAN PERKEMBANGAN 4 •
Tanggal
: 1 Januari 2019
Jam
•
S
:
Ibu merasakan perutnya mules
•
O
: Ku: baik, kes: composmentis
: 06.15
•
TD: 120/80, N: 84, S: 36oC
•
TFU: 2 jari ↓ pusat, kontraksi uterus: baik, kandung kemih kosong, perdarahan 2 cc
•
A
: P1001AB000 Kala IV persalina
•
P
Melakukan pemantauan kala IV
1. •
:
e/ Jam ke1
2
2. •
Kontraksi
Kandung
Uterus
kemih
2 jari ↓ pusat
baik
kosong
2cc
88
2 jari ↓ pusat
baik
kosong
1cc
110/70
88
2 jari ↓ pusat
baik
kosong
1cc
07.00
110/70
88
2 jari ↓ pusat
baik
kosong
1cc
07.30
110/70
84
2 jari ↓ pusat
baik
kosong
4cc
08.00
110/70
84
2 jari ↓ pusat
baik
kosong
4cc
Waktu
TD
N
S
TFU
06.15
120/80
84
36
06.30
110/70
06.45
36
Menganjurkan ibu untuk beristirahat dan makan e/ ibu mau istirahat dan makan
Perdarahan
PEMBAHASAN
Identifikasi Data Dasar •
Pada kasus Ny SN pengkajian sudah dilakukan sesuai dengan teori. Pengkajian anamnesa dilakukan secara menyeluruh dan terfokus terutama mengkaji tentang riwayat kehamilan dan juga tanda-tanda persalinan, keluhan dan kebutuhan klien
•
Pemeriksaan yang dilakukan sudah sesuai dengan teori yang ada bahwa pada saat klien datang harus dilakukan pemeriksaan secara terfokus.
Interpretasi Data Dasar •
Berdasarkan identifikasi data dasar didapatkan diagnosa kebidanan pada kasus tersebut yaitu Ny. S Usia 24 Tahun G1p0000ab000 Uk 40-41 Minggu Inpartu Kala 1 Fase Laten Janin Tunggal Hidup Intrauterin
•
Diagnosa didapatkan dari data subjektif maupun data objektif
•
Diagnosa dan masalah Potensial
•
Berdasarkan data yang didapatkan diagnosa potensial dari kasus tersebut adalah tidak ada.
•
Identifikasi Kebutuhan Segera
•
Pada kasus tersebut tidak ada kebutuhan segera dikarenakan tidak ada masalah-masalah yang timbul yang dapat menghambat proses persalinan.
Intervensi •
Rencana asuhan pada klien yaitu melakukan pemantauan keadaan ibu dan janin, evaluasi kemajuan persalinan, menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan, menganjurkan ibu untuk makan minum. Intervensi diberikan sesuai dengan kebutuhan.
Implementasi •
Pada Ny. “SN” rencana penatalaksanaan tindakan dapat diimplementasikan secara keseluruhan karena ibu dan keluarga kooperatif ketika bidan memberikan penjelasan, memahami dan bersedia menerapkan penjelasan yang sudah diberikan oleh bidan sehingga persalinan berjalan dengan normal spontan tanpa ada komplikasi.Dan juga dalam 2 jam postpartum kondisi ibu dalam keadaan baik.
Evaluasi •
Berdasarkan studi kasus Ny.“S” dapat dikatakan bahwa tujuan telah tercapai sesuai dengan tindakan yang telah diimplementasikan.
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY S USIA 24 TAHUN P1001AB000 DENGAN NIFAS NORMAL DI PMB KHOTIK ALIM BAIDAH TANGGAL PENGKAJIAN : WAKTU PENGKAJIAN : TEMPAT :
1 JANUARI 2019 11.00 PMB KHOTIK ALIM BAIDAH
PENGKAJIAN
DATA SUBJEKTIF •
Biodata
•
Nama
: Ny.”S”
Nama Suami
: Tn.”L”
•
Umur
: 24 th
Umur
: 30 th
•
Agama
: Islam
Agama: Islam
•
Pendidikan
: SMA
Pendidikan
: SMA
•
Pekerjaan
: Guru
Pekerjaan
: Koki
•
Penghasilan : tidak dikaji
Penghasilan
: tidak dikaji
•
Alamat
•
Keluhan Utama
•
Ibu mengatakan perut terasa mulas
: Mbendo 10/3
•
•
Riwayat persalinan
Tanggal / jam : 1 januari 2019 / 05.50 Usia kehamIlan : 40-41 minggu Penolong : Bidan Cara spontan : Spontan Tempat : PMB Terasa Kenceng-kenceng: tanggal 31 Desember 2018 jam 08.00wib Bayi lahir – Tanggal / jam :1 januari 2019/05.00 wib – BB :3300 gram – PB :48 cm – JK :Perempuan
•
Pendarahan Kala I : – Kala II : – Kala III : ± 50 cc Kala IV : ± 14 cc
•
Nifas – Lokhea : Rubra – Mobilisasi : Aktif – Menyusui : Baik – Colostrum : keluar tanggal : 1 januari 2019
•
Bayi – Menyusui : Baik – BAK / BAB : -/– Imunisasi : Hb0 dan inj. Vit
•
•
Tidak pernah ber KB. Rencana ingin menggunakan KB suntik 3 bulan •
•
Riwayat KB
Keadaan Psikologi
Ibu merasa lega bayinya sudah lahir dengan keadaan sehat.
Data Obyektif •
Pemeriksaanumum
•
Keadaanumum
:
Baik
•
Kesadaran
:
Composmentis
•
Tekanandarah
:
110/70 mmHg
•
Suhu
:
36,50C
•
Nadi
:
84 x/menit
•
Pernafasan
:
16 x/menit
Pemeriksaan fisik •
Inspeksi
•
Wajah:
•
Mata : Kelopak mata tidak tampak odem, konjungtiva tidak tampak pucat, dan sklera tidak tampak kuning.
•
Leher : tidak tampak pembesaran vena jugularis, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, dan kelenjar getah bening
•
Dada :
•
Payudara : Tampak simetris kiri dan kanan, tampak bersih, tampak pengeluaran colostrum, puting susu menonjol
•
Abdomen : bekas operasi
Tampak linea nigra, dan tampak stiae livide, tidak tampak luka
•
Genetalia
:
tidak ada odem, hematom. Perineum : Jahitan 2, lochea rubra
•
Ekstremitas
:Tampak simetris, tidak tampak oedem, dan tidak tampak varices
tidak tampak oedem, dan tidak tampak pucat
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada
•
Palpasi
•
Wajah
:
Tidak bengkak
•
Mata
:
Tidak pucat, tidak kuning
•
Leher : Tidak teraba pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid dan kelejar getah bening
•
Payudara : Tidak teraba benjolan / massa, konsistensi teraba padat berisi, tidak adanya nyeri tekan, putting susu menonjol, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening diketiak
•
Abdomen pusat
:
Diastasis rektus abdominalis : 12 x 2 cm, TFU: 2 jari ↓
•
Genetalia
:
Tidak teraba pembesaran kelenjar bartholini
•
Ekstremitas
: Tidak teraba oedema, Reflex Homan sign (-).
•
INTERPRETASI DATA DASAR
•
Diagnosa
•
IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAHPOTENSIAL
•
Tidak ada
•
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
•
Tidak ada
: P1001AB000 Nifas 5 Jam
SEGERA,
KOLABORASI, DAN RUJUKAN
INTERVENSI •
Dx
: P1001AB000 Nifas 5 Jam
•
Tujuan :Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan tidak terdapat terjadi komplikasi masa nifas •
Keadaan umum ibu baik
•
Tanda-tanda vital dalam batas normal
•
TD
:
± 120/80 mmHg,stabil
•
N
:
60 – 100 kali/menit
•
S
:
36,5 – 37,50C
•
RR
:
16 – 24 kali/menit
•
TFU Kontraksi: baik, uterus keras
•
Tidak ada komplikasi masa nifas seperti perdarahan post partum, atonia uteri, infeksi.
•
Ibu mengerti dan memahami tentang keadaannya
INTERVENSI •
Jelaskan hasil pemeriksaan pada klien
•
Rasional : penjelasan mengenai pemeriksaan fisik postpartum merupakan hak klien
•
KIE mengenai nutrisi ibu nifas
•
Rasional: Makanan harus bermutu dan bergizi, cukup kalori. Makanlah makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah-buahan
•
KIE tentang mobilisasi
•
Rasional : Karena lelah sehabis bersalin ibu harus beristirahat, lalu miring ke kanan dan ke kiri, duduk, jalan-jalan. Mobilisasi mempunyai variasi tergantung pada adanya komplikasi persalinan, nifas dan sembuhnya luka-luka
•
KIE tentang personal hygine
•
Rasional : Personal hygine terutama pada daerah genetalia mengurangi resiko infeksi yang terjadi pada ibu post partum
•
KIE tentang proses eliminasi pada masa nifas
•
Rasional: Hendaknya kencing secepatnya dapat dilakukan sendiri. Kadangkadang ibu nifas sulit kencing karena sphingter uretra mengalami tekanan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi sphingter ani selama persalinan. Juga oleh karena adanya edema kandung kemih yang terjadi selama persalinan.Bila ibu nifas sulit kencing sebaiknya lakukan kateterisasi.
•
Buang air besar harus ada 3-4 hari post partum. Bila belum dan terjadi obstipasi apalagi BAB keras dapat diberikan terapi per oral atau per rectal
•
Lakukan perawatan payudara
•
Rasional: Perawatan mamae telah dimulai sejak hamil supaya putting susu tidak keras dan kering sebagai persiapan menyusui bayinya. Dianjurkan sekali supaya ibu menyusui bayinya karena baik untu kesehatan bayinya
•
Ajarkan cara menyusui bayi
•
Rasional: Mencegah terjadinya lecet pada payudara ( Mochtar, Sinopsis Obstetri Jilid I, 1990)
•
Ajarkan cara perawatan tali pusat pada bayi
•
Rasional : perawatan bayi baik dari hygine untuk mencegah infeksi dan menjaga kondisi bayi tetap sehat , memberikan kenyamanan pada bayi
•
KIE ASI ekslusif
•
Rasional : ASI ekslusif penting untuk daya tahan tubuh bayi
•
KIE mengenai imunisasi bayi
•
Rasional : Imunisasi pada bayi berguna untuk memberikan antibodi tambahan pada bayi , agar bayi tidak mudah terkena penyakit .
•
KIE untuk melakukan kunjungan ulang ke tempat pelayanan kesehatan
•
Rasional : Kunjungan ulang dilakukan untuk memantau nifas dan neonatus untuk mencegah komplikasi pada ibu dan neonatus
IMPLEMENTASI •
Tanggal
•
Jam : 11.00
: 1 Januari 2019
1.
menelaskan hasil pemeriksaan pada klien bahwa keadaan dalam batas normal, mulas yang dirasakan akibat kontraksi uterus untuk kembali ke ukuran semula
2.
Menyampaikan kepada ibu bahwa tidak usah berpantang makan. Makan tinggi protein seperti telur dan daging untuk proses penyembuhan luka. Menghindari makanan pedas. Makan sayur dan banyak minum air mineral minimal 2 liter untuk mencegah konstipasi
3.
Menyampaikan kepada ibu bahwa ibu dapat beraktifitas selama tidak ada keluhan
4.
Menyampaikan kepada ibu untuk menjaga kebersihan, membersihkan kemaluan setelah BAB dan BAK menggunakan air bersih mengalir, sering mengganti pembalut ketika terasa penuh.
5.
Ibu dapat BAB dan BAK seperti biasa
6.
Mengajari ibu cara menyusui bayi yang benar agar ASI bayi menyusu maksimal dan puting tidak lecet
7.
Mengajarkan kepada ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan mengganti kasa steril setiap mandi. Tidak boleh diberi apapun agar tidak terjadi infeksi.
8.
Menyarankan kepada ibu untuk istirahat yang cukup. Jika bayi tidur, ibu juga tidur.
9.
Memberikan KIE kepada ibu bahwa bayi hanya diberi ASI saja sampai 6 bulan karena pencernaan bayi belum siap untuk menerima makanan selain ASI dan lambung bayi juga kecil. ASI sangat baik bagi daya tahan tubuh bayi
EVALUASI •
S : Ibu mengatakan lega karena keluhan yang dialami adalah normal, ibu pahan penjelasan bidan dan akan melakukannnya, bayi bisa menyusu.
•
O
: Ibu tampak lega, bayi bisa menyusu dengan benar
•
A
: Masalah telah teratasi
•
P
:
1.
Menganjurkan ibu untuk kontrol tanggal 4 Januari atau sewaktu-waktu jika ada keluhan
2.
Memberikan ibu VIT A, Etabion, Amox.
3.
Memulangkan ibu dan bayi
CATATAN PERKEMBANGAN 1 •
Tanggal
: 4 Januari 2019
•
Jam
: 06.30
•
S : Ibu mengatakan perutnya masih agak mules, belum bisa BAB, luka jahitan terasa gatal, malam tidak bisa tidur karena bayi sering menyusu, siang tidak boleh tidur. ASI lancar, sering disusukan
•
O
•
Kesadaran
:
Composmentis
•
Tekanandarah
:
110/70 mmHg
•
Suhu
:
36,50C
•
Nadi
:
84 x/menit
•
Pernafasan
:
16 x/menit
: Keadaanumum
:
Baik
•
Pemeriksaan fisik
•
Inspeksi
•
Wajah
•
Mata: Kelopak mata tidak tampak odem, konjungtiva tidak tampak pucat, dan sklera tidak tampak kuning.
•
Leher : tidak tampak pembesaran vena jugularis, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, dan kelenjar getah bening
•
Dada
•
Payudara : Tampak simetris kiri dan kanan, tampak bersih, tampak pengeluaran ASI, puting susu menonjol, tidak lecet.
•
Abdomen
•
Genetalia : tidak ada odem, hematom. Perineum : Jahitan 2, lochea Sanguinolenta
•
Ekstremitas varices
:
:
:
tidak tampak oedem, dan tidak tampak pucat
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada
tampak stiae livide, tidak tampak luka bekas operasi
:Tampak simetris, tidak tampak oedem, dan tidak tampak
•
Palpasi
•
Wajah
:
•
Mata:
Tidak pucat, tidak kuning
•
Leher : Tidak teraba pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid dan kelejar getah bening
•
Payudara : Tidak teraba benjolan / massa, konsistensi teraba padat berisi, tidak adanya nyeri tekan, putting susu menonjol, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening diketiak
•
Abdomen : Diastasis rektus abdominalis : 12 x 2 cm, TFU: pertengahan pusat sym
•
Genetalia
:
•
Ekstremitas
: Tidak teraba oedema, Reflex Homan sign (-).
Tidak bengkak
Tidak teraba pembesaran kelenjar bartholini
•
A
:
•
P
:
1.
• 2. • 3. •
P1001AB000 Nifas normal hari ke 4
Menjelaskan kepada ibu bahwa keadaan dalam batas normal
e/ ibu tampak lega Menjelaskan kepada ibu bahwa mules akan dirasakan sampai uterus kembali pada ukuran semula e/ ibu paham penjelasan bidan Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi buah dan sayur serta minum air mineral minimal 2 liter agar dapat BAB dan BAB tidak keras e/ ibu akan melakukan saran bidan
4.
Menyampaikan kepada ibu bahwa rasa gatal di luka jahitan adalah hal yang normal karena proses penyembuhan luka
•
e/ ibu paham penjelasan bidan
5.
• 6.
• 7. •
8. •
Menganjurkan kepada ibu untuk tidur ketika bayi tidur agar tidak kelelahan sehingga dapat mempercepat pemulihan kondisi ibu dan ASI dapat semakin lancar dan boleh tidur di siang hari e/ ibu akan melakukan saran bidan Menyampaikan kepada ibu untuk tetap memberikan ASI 2 jam sekali kepada bayi.
e/ ibu akan sering memberikan ASI kepada bayi sesuai anjuran bidan Membuatjadwal kunjungan ulang pada tanggal 25 Januari 2019 atau jika ada keluhan e/ ibu akan kontrol kembali
Memberikan ibu tablet tambah darah etabion 1x1 e/ ibu sudah menerima etabion 10 tab
PEMBAHASAN
Identifikasi Data Dasar •
Pada kasus Ny S pengkajian sudah dilakukan sesuai dengan teori. Pengkajian anamnesa dilakukan secara menyeluruh dan terfokus terutama terhadap Masa nifas, keluhan dan kebutuhan klien.
•
Pemeriksaan yang dilakukan sudah sesuai dengan teori yang ada bahwa pada saat klien datang harus dilakukan pemeriksaan secara terfokus. Dan hasil pemeriksaan keadaan ibu dalam batas normal sesuai dengan teori
Interpretasi Data Dasar •
Berdasarkan identifikasi data dasar didapatkan diagnosa kebidanan pada kasus tersebut yaitu Ny. S Usia 24 Tahun p1001ab000 Uk 40-41 Nifas normal 5 jam
•
Diagnosa dan masalah Potensial
•
Berdasarkan data yang didapatkan diagnosa potensial dari kasus tersebut adalah tidak ada karena keadaan ibu dalam batas normal.
•
Identifikasi Kebutuhan Segera
•
Pada kasus tersebut tidak ada kebutuhan segera karena tidak ditemukan adanya masalah potensial.
Intervensi •
Rencana asuhan pada klien yaitu KIE mengenai nutrisi ibu nifas, KIE tentang mobilisasi, KIE tentang personal hygine, KIE tentang proses eliminasi pada masa nifas, lakukan perawatan payudara, ajarkan cara menyusui bayi, ajarkan cara perawatan tali pusat pada bayi, KIE ASI ekslusif, KIE mengenai imunisasi bayi, KIE untuk melakukan kunjungan ulang ke tempat pelayanan kesehatan.
•
Rencana asuhan yang diberikan kepada kasus NY S sudah sesuai dengan kebutuhan dan juga teori
Implementasi •
Pada Ny. “S” rencana penatalaksanaan tindakan dapat diimplementasikan secara keseluruhan karena ibu dan keluarga kooperatif ketika bidan memberikan penjelasan, memahami dan bersedia menerapkan penjelasan yang sudah diberikan oleh bidan.
Evaluasi •
Berdasarkan studi kasus Ny.“S” dapat dikatakan bahwa tujuan telah tercapai sesuai dengan tindakan yang telah diimplementasikan.
ASUHAN KEBIDANAN PADA BY NY S NEONATUS CUKUP BULAN SESUAI MASA KEHAMILAN USIA 0 JAM DI PMB KHOTIK ALIM BAIDAH TANGGAL PENGKAJIAN : 01 JANUARI 2019 PUKUL : 05.50 WIB TEMPAT : PMB KHOTIK ALIM BAIDAH
Pengkajian Data Dasar
DATA SUBJEKTIF IDENTITAS BAYI •
Nama Bayi
•
IDENTITAS ORANG TUA : Bayi Ny ”S”
•
Nama Ibu
: Ny. ”S”
Nama Ayah
: Tn ”L”
Tanggal lahir : 01 Januari 2019
•
Umur
: 24 Tahun
Umur
: 30 Th
•
Jam Lahir
: 05.50 WIB
•
Agama
: Islam
Agama
: Islam
•
Umur
: 0 Jam
•
Pendidikan
: SMA
Pendidikan
: SMA
•
Jenis Kelamin : Perempuan
•
Pekerjaan
: Guru
Pekerjaan
: Koki
•
Anak ke
•
Alamat
: Mbendo 10/3
:1
•
Keluhan Utama
•
Bayi tampak menangis kencang sambil menggerak-gerakkan kaki dan tangannya
•
Riwayat Kehamilan dan Persalinan •
Riwayat Prenatal
•
Ibu pernah memeriksakan kehamilannya di puskesmas sebanyak 1 kali selama kehamilan. Mendapatkan terapiseperti tablet tambah darah,kalk, vitamin C.Tidak ada keluhan selama kehamilan ini.
•
tidak mempunyai kebiasaan merokok, ibu tidak pernah minum jamu atau melakukan pijet oyok.
•
Ibu tidak memiliki penyakit darah tinggi, penyakit menular dan menahun seperti kencing manis, jantung, penyakit kuning, darah tinggi, asma, ginjal, TBC, HIV-AIDS, dan kelainan darah. Begitu juga orang tua kandung ibu tidak ada yang memiliki memiliki penyakit atupun riwayat darah tinggi, tidak ada yang menderita penyakit kencing manis, jantung, penyakit kuning, darah tinggi, asma, ginjal, TBC, HIV-AIDS, dan kelainan darah dan riwayat kembar.
•
Status TT ibu adalah T5
•
Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 23 Maret 2018.
•
Keadaan Bayi baru lahir
•
Bayi lahir menangis spontan, bergerak aktif dan warna kulit kemerahan
•
BB/PB : 3300gram/ 48 cm
•
Apgar Score (1 menit / 5 menit/10 menit) : 7/8/9
Data Obyektif PEMERIKSAAN UMUM
PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
•
Keadaan umum
: Baik
•
Berat badan
•
Tangisan/motorik
: kuat/aktif
•
: 48
•
Postur dan gerakan : dalam batas normal dan gerakan aktif
Panjang badan cm
•
Lingkar kepala cm
: 34
•
Tonus otot
: baik
•
TTV
:
•
Lingkar dada
•
Suhu
: 36,70 C
•
•
Pernafasan
: 54 kali per menit
Lila cm
•
Nadi
: 142 kali permenit
: 3300 gr
: 33 cm : 12
•
Pemeriksaan Fisik
•
Kulit : kulit kemerahan, lemak dibawah kulitnya sedikit, lanugo sedikit, verniks kaseosa ada sedikit di daerah kepala
•
Kepala : Simetris, tidak ada caput succedaneum, tidak ada cepal hematoma ataupun luka, rambut hitam, cukup lebat, ubun ubun besar rata tidak cembung atau cekung.
•
Wajah : Simetris, bentuk oval, tidak ada oedema maupun luka, warna kulit kemerahan.
•
Mata : Simetris, sclera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada sekretdan tidak ada perdarahan pada mata, kantus mata sejajar puncak pina.
•
Hidung : Simetris, bersih,septum nasalis berada di tengah, hidung berlubang kanan dan kiri dan tidak ada pernafasan cuping hidung
•
Mulut : Bersih, bibir warna merah danlangit-langit utuh, tidak ada palato labioskisis
•
Telinga
: Simetris dan tidak ada sekret
•
Leher : Simetris, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada lipatan berlebih pada leher, klavikula kanan kiri simetris, tidak terdapat krepitus.
•
Dada : Simetris, puting susu simetris dan menonjol, tidak ada retraksi dinding dada, pernafasan kombinasi dada dan perut, tidak ada bunyi ronchi, maupun wheezing
•
Abdomen: Simetris, keadaan tali pusat baik, tidak ada perdarahan tali pusat, tidak ada benjolan dan tidak kembung.
•
Genetalia: labia mayor menutupi labia minor
•
Anus : Tidak ada kelainan dan anus berlubang
•
Punggung : tulang belakang lurus, tidak ada lubang dan benjolan pada tulang belakang.
•
Ekstremitas: Simetris, tidak ada polidaktil atau sindaktil, tidak ada oedema tangan atau kaki, pergerakan bebas.
•
Pemeriksaan Neurologis
•
Reflek Moro
:Bayi menimbulkan gerakan terkejut, ketika diberi sentuhan mendadak
• •
Reflek Menggenggam :Jari tangan bayi menggenggam kuat ketika disentuh oleh tangan
• •
Reflek Rooting
:Bayi menoleh sewaktu pipinya disentuh dengan jari
• •
Reflek Sucking
: Hisapan bayi kuat
•
Reflek mata boneka : Bayi membuka matanya ketika kepala diangkat dan menutup matanya ketika kepala diturunkan
•
Reflek plantar
: ada
Interpretasi Data Dasar •
Diagnosa
•
Bayi baru lahir cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 0 jam
•
Diagnosa Potensial
•
Tidak ada
• •
Kebutuhan Segera
•
Tidak ada
Intervensi •
Diagnosa : Bayi baru lahir cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 0 jam
•
Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan kondisi bayi tetap stabil dan tidak ada masalah atau komplikasi pada bayi baru lahir dan masalah teratasi
• •
Kriteria hasil :
•
Tangis/motorik
•
TTV dalam batas normal
•
suhu
•
Pernafasan : 40 – 60 kali/menit
•
Denyut jantung
: kuat/aktif
: 36,5oC - 37,5oC : 120 – 160 kali/menit
Intervensi 1. •
2. •
Lakukan pencegahan infeksi yang berkaitan dengan asuhan BBL R/ Bayi baru lahir rentan terhadap infeksi yang disebabkan oleh paparan atau kontaminasi mikroorganisme selama proses persalinan berlangsung maupun beberapa saat setelah lahir. Lakukan pencegahan kehilangan panas R/ mekanisme pengaturan temperatur tubuh pada bayi baru lahir, belum berfungsi sempurna. Oleh karena itu jika tidak segera dilakukan upaya pencegahan kehilangan panas tubuh maka bayi baru lahir dapat mengalami hipotermi. Bayi dengan hipotermi sangat berisiko tinggi untuk mengalami kesakitan berat atau bahkan kematian. Hipotermi mudah terjadi pada bayi yang tubuhnya dalam keadaan basah atau tidak segera dikeringkan dan diselimuti walaupun berada di dalam ruangan yang relatif hangat.
3. •
4. •
5. • 6.
•
Lakukan perawatan tali pusat dan KIE ibu tentang perawatan tali pusat
R/Perawatan tali pusat dilakukan agar bayi terhindar dari infeksi. Cara merawat tali pusat yaitu pertahankan tali pusat tetap kering, bersihkan tali pusat dengan air bersih, dan bungkus dengan kasa bersih dan kering/ steril setiap kali mandi Lakukan pemberian ASI pertama kali (Inisiasi Menyusui Dini) R/ prinsip pemberian ASI adalah sedini mungkin dan eksklusif. Bayi baru lahir harus mendapat ASI dalam waktu satu jam setelah lahir. Berikan salep mata bayi tetrasiklin 0.1% di kedua mata bayi
R/ Mencegah dari infeksi mata selama melewati jalan lahir Berikan injeksi Vitamin K yang diberikan secara intramuscular sebanyak 1 mg di 1/3 paha kiri atas bagian luar. R/ Vitamin K mencegah defisiensi vit K yang dapat menyebabkan perdarahan pada otak
7.
Berikan KIE pada ibu tentang cara menjaga personal hygiene pada bayi
•
R/ Cara merawat bayi BAK/BAB yaitu membersihkan dengan tissu/ kain basah dari dalam ke luar untuk mencegah infeksi saluran kemih, mengeringkan kemudian mengganti dengan popok/pampers yang bersih.
8.
•
Berikan KIE pada ibu tentang teknik menyusui yang benar dan ASI eksklusif
R/ Teknik menyusui yang benar yaitu Ibu harus dalam keadaan emosi yang baik yakni senang dan ikhlas, ambil posisi yang nyaman. Perlekatan mulut harus mengenai bagian areola/bagian hitam yang melingkari puting ibu karna saluran air susu terletak pada bagian areola.Jika hendak melepas puting, masukan jari kelingking ke dalam mulut bayi untuk menghindari puting lecet. ASI Eksklusif diberikan selama 6 bulan tanpa makanan pengganti ASI, termasuk air putih sekalipun.
Berikan KIE pada ibu tentang tanda bahaya BBL
9. •
R/ Tanda Bahaya pada BBL antara lain sulit benafas, badan bayi hangat, kulit bayi berwarna kuning, hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah, Tali pusat – merah, bengkak, keluar cairan, bau busuk, berdarah, tidakBAK (pipis) dalam 24 jam, tinja lembek, sering, hijau tua, ada lendir atau darah pada tinja, bayi menggigil, atau tangis tidak biasa, kejang, dan tidak bisa tenang
10.
•
R/ Vaksin Hepatitis B dapat mencegah penularan Hepatitis B melalui jalur ibu ke bayi yang dapat menimbulkan kerusakan hati.
11. •
Berikan injeksi vaksin Hepatitis B yang diberikan secara intramuscular 1-2 jam setelah pemberian injeksi vitamin K, dberikan di paha kanan atas bagian luar.
Anjurkan ibu untuk kontrol pada hari ke 4 atau sewaktu-waktu jika ada keluhan
R/ Diharapkan ibu akan datang untuk kontrol/ kunjungan ulang tepat waktu.
Implementasi 1.
Melakukan pencegahan infeksi yang berkaitan dengan asuhan BBL
2.
Melakukan pencegahan kehilangan panas (keringkan bayi dengan seksama; selimuti bayi dengan selimut atau kain hangat) melakukan KIE ibu untuk tetap menjaga bayi dalam keadaan hangat
3.
Melakukan perawatan tali pusat (ditutup dengan kassa steril kering) serta melakukan KIE pada tentang perawatan tali pusat
4.
Melakukan pemberian ASI pertama kali (Inisiasi Menyusui Dini)
5.
Memberikan salep mata bayi tetrasiklin 0.1% di kedua mata bayi
6.
Memberikan injeksi Vitamin K yang diberikan secara intramuscular sebanyak 1 mg di 1/3 paha kiri atas bagian luar.
7.
Memberikan KIE pada ibu mengenai cara menjaga personal hygiene pada bayi
8.
Memberikan KIE pada ibu mengenai teknik menyusui yang benar dan asi eksklusif
9.
Memberikan KIE pada ibu mengenai tanda bahaya bayi baru lahir.
10.
Memberikan injeksi vaksin Hepatitis B yang diberikan secara intramuscular 1-2 jam setelah pemberian injeksi vitamin K, dberikan di paha kanan atas bagian luar.
11.
Menganjurkan ibu untuk kontrol pada hari ke 4 atau sewaktu-waktu jika ada keluhan
Evaluasi 1.
Bidan cuci tangan sebelum dan sesudah bersentuhan dengan bayi; memakai sarung tangan bersih; klem dan gunting tali pusat steril; pakaian, handuk, selimut, alat timbangan, stetoskop, termometer, pita pengukur bersih
2.
Bayi dipakaikan pakaian bayi dan bedong serta diletakkan di bawah lampu. Suhu bayi 36,70 C
3.
Tali pusat bayi ditutup kassa steril kering pada jam 07.00
4.
Tangan bayi mampu meraih puting susu ibu saat IMD dan bisa memasukkan puting ke dalam mulutnya
5.
Salep mata bayi tetrasiklin 0.1% sudah diberikan pada pukul 07.05
6.
Vitamin K 1 mg sudah diinjeksikan pada pukul 07.00
7.
Vaksin hepatitis B sudah diinjeksikan pada pukul 08.30
8.
Ibu bersedia untuk kontrol pada hari ke 4
Catatan Perkembangan 1 Tanggal :4 Januari 2019 Jam: 06.30 WIB S •
O S
: Ibu mengatakan bayinya
sudah bisa menyusu dengan lancar, tali pusat sudah agak kering serta BAB dan BAK bayi lancar setiap harinya.
•
keadaan umum
: baik
•
Suhu
: 36,5oC
•
Pernafasan
: 45 kali/menit
•
Denyut jantung
•
Berat Badan
: 3300 gram
•
Mata
: tidak kuning
•
Kulit
: merah, tidak ikterus
•
Tali pusat
•
Genetalia
: 110 kali/menit
: kering : BAK +
•
A
: Bayi baru lahir cukup bulan; sesuai masa kehamilan;usia 4 hari
•
P
:
1. • 2.
•
Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa bayi dalam keadaan sehat, tali pusat mengering dan tidak ada tanda infeksi E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikan Memberikan KIE pada ibu bahwa tali pusat bayi harus dalam keadaan kering dan tidak boleh dibubuhi apapaun karena akan menimbulkan infeksi hanya mengganti kasa kering. E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikan dan bersedia tidak membubuhi apapun ke pusat bayi
3.
•
4.
•
Memberikan KIE pada ibu mengenai cara menjaga kebersihan pada bayi tiap BAB/BAK yaitu membersihkan dengan tissu/ kain basah dari dalam ke luar untuk mencegah infeksi saluran kemih, mengeringkan kemudian mengganti dengan popok/pampers yang bersih serta memandikan bayi secara cepat dengan air bersih dan hangat, segera keringkan bayi dengan menggunakan handuk bersih dan kering, pakaikan pakaian bayi dan usahakan untuk memberi topi pada bayi E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk menjaga kebersihan bayi
Memberikan KIE pada ibu mengenai cara menjaga kehangatan bayi yaitu bayi jangan diletakkan di meja/tempat yang terbuat dari besi, di dekat jendela terbuka, dan mendapat aliran kipas angin langsung/suhu AC dan jika bayi kedinginan, harus didekap erat ke tubuh ibu E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikandan bersedia untuk tetap menjaga kehangatan bayi
5.
•
6.
•
7. • 8.
•
Memberikan KIE pada ibu mengenai teknik menyusui yang benar dan asi eksklusif E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikandan bersedia untuk melakukan ASI eksklusif Memberikan KIE pada ibu untuk menjemur bayinya pada pagi hari yaitu sekitar pukul 08.00-09.00 sekitar 10-15 menit dengan bayi memakai popok saja dan penutup mata agar badan bayi tidak kuning E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikandan bersedia menjemur bayinya besok pagi Memberikan KIE pada ibu mengenai tanda bahaya bayi baru lahir E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikan Menjadwalkan kunjungan ulang 25 Januari atau sewaktu-waktu jika ada keluhan
E/ Ibu menyatakan bersedia untuk kunjungan ulang
Catatan Perkembangan 2 Tanggal : 27 Januari 2019 Jam: 16.00 WIB S •
O Ibu mengatakan bayinya menyusu dengan lancar, tali pusat sudah lepas pada hari ke 6 serta BAB dan BAK bayi lancar setiap harinya.
•
keadaan umum
: baik
•
Suhu
: 36,5oC
•
Pernafasan
: 45 kali/menit
•
Denyut jantung
•
Berat Badan
: 3900 gram
•
Mata
: tidak kuning
•
Kulit
: merah, tidak ikterus
•
pusat
: kering
•
Genetalia
: 110 kali/menit
: BAK +
•
A
: Bayi baru lahir cukup bulan; sesuai masa kehamilan;usia 27 hari
•
P
:
1.
• 2.
•
Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa bayi dalam keadaan sehat, pusat kering dan tidak ada tanda infeksi
E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikan Memberikan KIE pada ibu bahwa pusat bayi harus dalam keadaan kering dan tidak boleh dibubuhi apapaun karena akan menimbulkan infeksi
E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikan dan bersedia tidak membubuhi apapun ke pusat bayi
3.
•
4.
•
5.
• 6.
•
Memberikan KIE pada ibu bahwa saat menyusui bayinya harus sampai kosong baru ganti pada pada payudara yg lain. Karena ASI yang terakhir banyak mengandung lemak yang dapat meningkatkan berat badan bayi E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikandan bersedia untuk memberikan ASI sampai kosong Memberikan KIE pada ibu untuk tetap menjemur bayinya pada pagi hari
E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikan dan bersedia menjemur bayinya Menganjurkan ibu untuk melakukan imunisasi sesuai dengan usia bayi ke posyandu terdekat atau ke PMB
E/ Ibu bersedia untuk mengimunisasi anaknya Menganjurkan kepada ibu untuk memeriksakan bayinya ke tenaga kesehatan jika ada keluhan E/ Ibu menyatakan bersedia untuk kunjungan ulang
PEMBAHASAN
Pengkajian •
Pada kasus By Ny. "S" pengkajian sudah dilakukan sesuai dengan teori, pengkajian anamnesa dilakukan secara menyeluruh dan terfokus terutama terhadap riwayat prenatal yang berpengaruh pada proses persalinan dan kondisi bayi yang dilahirkannya
Interpretasi Data Dasar •
Berdasarkan hasil pengkajian data, dilakukan interpretasi data. Dalam hal ini tidak didapatkan adanya kesenjangan antara teori dan kenyataan. Diagnosa bayi baru lahir cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 0 jam.
•
Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial
•
Berdasarkan tinjauan teori manajemen kebidanan adalah mengidentifikasi adanya masalah yang akan terjadi sehingga bisa segera diatasi. Diagnosa pada kasus ini adalah bayi baru lahir cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 0 jam. Berdasarkan data yang ada pada studi kasus By Ny.”S” di lahan tidak didapatkan masalah yang membutuhkan penanganan segera.
•
Identifikasi Kebutuhan Segera, Kolaborasi, dan Rujukan
•
Berdasarkan studi kasus By Ny. "S" di lahan dapat diketahui bahwa By Ny. "S" dilahirkan dalam kondisi yang normal, tidak ada kelainan yang menyertai sehingga tidak diperlukan adanya tindakan segera.
Intervensi •
Dari rencana asuhan kebidanan tersebut yang telah diberikan pada kasus ini sudah ada kesesuaian antara teori menurut Permenkes RI Tahun 2017 dan kasus yang ada, yang mana pada tinjauan pustaka disebutkan bahwa asuhan yang dapat diberikan oleh bidan antara lain pencegahan infeksi, penilaian awal, pencegahan kehilangan panas, asuhan tali pusat, inisiasi menyusu dini, pemberian salep mata sebagai profilaksis, dan penyuntikan vitamin K untuk pencegahan perdarahan,
dan pemeriksaan fisik.
Implementasi •
Pada studi kasus By Ny. "S" cukup bulan normal, rencana penatalaksanaan tindakan dapat diimplementasikan secara keseluruhan oleh bidan di PMB Khotik Alim Baidah karena ibu dan keluarga kooperatif ketika bidan memberikan penjelasan, memahami dan bersedia menerapkan penjelasan yang sudah diberikan oleh bidan. Semua dapat dilaksanakan dengan baik karena adanya kerja sama yang baik antara Ibu dengan bidan sehingga bidan dapat memberikan
asuhan pada bayinya.
EVALUASI •
Berdasarkan studi kasus By Ny.“S” dapat dikatakan bahwa tujuan telah tercapai sesuai dengan tindakan yang telah diimplementasikan.
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. S USIA 24 TAHUN G1P0000AB000 UK 40-41 MINGGU INPARTU KALA 1 FASE LATEN JANIN TUNGGAL HIDUP INTRAUTERIN •
Tanggal pengkajian
:
1 Desember 2018
•
Waktu pengkajian
:
22.00
•
Tempat
:
PMB Khotik.
I. PENGKAJIAN
DATA SUBJEKTIF •
Biodata
•
Nama
:
Ny.”SN”
Nama Suami :
Tn.”LH”
•
Umur
:
24 th
Umur
:
30 th
•
Agama
:
Islam
Agama
:
Islam
•
Pendidikan :
SMA
Pendidikan
:
SMA
•
Pekerjaan
Guru
Pekerjaan
:
Koki
•
Penghasilan :
tidak dikaji
Penghasilan
:
tidak dikaji
•
Alamat
Mbendo 10/3
:
:
DATA SUBJEKTIF • •
Ibu mengatakan ingin melahirkan •
•
Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya mules, keluar lendir darah dari jalan lahir •
•
Alasan Datang
Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakan menikah satu kali. Usia menikah 23 tahun. Lama menikah 1,5 tahun.
DATA SUBJEKTIF RiwayatObstetri •
RiwayatMenstruasi
•
HPHT :
23 maret 2018
•
Siklus menstruasi
:
teratur. 28 hari.
•
Lama menstruasi
:
7 hari
•
Keluhan terkait menstruasi : tidak ada
•
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yangLalu : • Riwayat Kontrasepsi
•
Ibu menggunakan belum pernah ber-KB
DATA SUBJEKTIF •
RiwayatKesehatan Riwayat Kesehatan Klien
•
•
Ibu mengatakan bahwa ia tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis maupun infeksi menular seksual
•
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun seperti tekanan darah tinggi, stroke dan diabetes
•
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti penyakit jantung. •
•
Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang sedang atau pernah menderita penyakit menular, kanker payudara, diabetes militus maupun tekanan darah tinggi.
DATA SUBJEKTIF •
Pola Kehidupan Sehari - hari
•
Pola Nutrisi dan cairan : 2-3x/hari, terakhir makan sebelum datang ke PMB. Minum 8-10 gelas/ hari, air putih
•
Pola eliminasi
:
BAB 1x/hari BAK 4-6x/hari
•
Pola aktivitas mengajar
:
Ibu mengurus rumah tangga dan
•
Pola istarahat: 8 jam
:
Istirahat siang 2 jam, Istirahat malam 6-
•
Pola personal hygiene : ganti celana dalam 2x/hari
Mandi 2x/hari, gosok gigi tiap mandi,
DATA OBYEKTIF •
Pemeriksaan Umum
•
Keadaan Umum
: Baik
•
Kesadaran
: Composmentis
•
UK
: 40-41 Minggu
•
HPL
: 4 Januari 2019
•
Tanda-Tanda Vital/
•
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
•
Nadi
: 84x/menit
•
Suhu
: 36,2 ˚C
•
Pernafasan
: 20x/menit
•
Gerak janin aktif
DATA OBYEKTIF •
Pemeriksaan Antropometri • Berat Badan sekarang : 63 kg • Tinggi Badan : 158 cm •
LILA
: 27,5 cm
DATA OBYEKTIF •
Pemeriksaan Fisik • Wajah : tidak oedem • Mata : kongjungtiva merah muda dan sklera putih. • Hdung : tidak ada pernafasan cuping hidung • Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada bendungan vena jugularis, ada pembesaran kelenjar tiroid • Dada/Payudara : bersih, simetris, puting menonjol, hiperpigmentasi areola, tidak ada benjolan, kolostrum sudah keluar.
DATA OBYEKTIF •
Abdomen : ada hiperpigmentasi linea nigra, tidak ada luka bekas jahitan SC, his (+) 2x dalam 10 menit selama 30 detik Palpasi:
•
Leopold I : bagian di fundus teraba kurang bulat, Lunak, tidak melenting. Terkesan bokong. MC: TFU: 35 cm. TBJ: 3.700 gam
•
Leopold II: bagian kiri ibu teraba lurus, panjang, keras seperti papan. Bagian kanan ibu teraba bagian-bagian kecil janin, tidak memanjang, tidak lurus. DJJ: 144x/menit
•
Leopold III: pada bagian bawah teraba bulat, keras, tidak melenting. Terkesan kepala sudah masuk PAP
•
Leopold IV : divergen,
DATA OBYEKTIF
•
Genetalia luar : terdapat pengeluaran lendir darah, tidak ada bekas luka, tidak ada varises, tidak ada masa abnormal, tidak ada pembengkakan kelenjar skene dan bartholini Anus : tidak ada hemoroid, bersih Ekskremitas atas dan bawah: tidak ada oedem dan tidak ada varises, akral hangat, pergerakan otot bebas Pemeriksaan Dalam
•
V/V darah lendir +, pembukaan 3 cm, eff. 25%, Ket (+), kepala H II.
•
Analisis Skor Poedji Rochjati : 2 risiko rendah
•
• •
INTERPRETASI DATA DASAR •
Diagnosa :
•
G1P0000AB000 UK 40-41 minggu Inpartu Kala 1 fase laten, janin tunggal hidup intrauterin
•
Masalah :Tidak ada
•
Kebutuhan :Tidak ada
•
IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAHPOTENSIAL
•
Tidak ada
•
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
•
Tidak ada
SEGERA,
KOLABORASI, DAN RUJUKAN
INTERVENSI •
Dx : G1P0000AB000 UK 40-41 minggu Inpartu Kala 1 fase laten, janin tunggal hidup intrauterin
•
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik dan terdapat kemajuan persalinan
•
Kriteria
•
Keadaan umum ibu baik
•
Tanda-tanda vital dalam batas normal
•
TD
:
± 120/80 mmHg,stabil
•
N
:
60 – 100 kali/menit
•
S
:
36,5 – 37,50C
•
RR
:
16 – 24 kali/menit
•
Gerakan janin aktif
•
His adekuat, tedapat penambahan pembukaan
INTERVENSI 1. •
Lakukan Pemantauan keadaan ibu dengan melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (TTV) R/
Lakukan Pemantauan keadaan janin dengan melakukan pemeriksaan DDJ
2. •
R/ DJJ merupakan salah satu indikator untuk memantau kondisi kesehatan janin serta mendeteksi jika terjadi gawat janin.
Lakukan pemantauan gerakan janin
3. • 4. •
5. •
TTV merupakan salah satu indikator status fisiologis fungsi tubuh seseorang
R/
Gerakan janin merupakan salah satu indikator kesehatan janin evaluasi kemajuan persalinan dengan melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam
R/ Bertambahnya pembukaan dan penipisan servik merupakan tanda dari kemajuan persalinan
Menganjurkan kepada ibu untuk jalan-jalan agar dapat mempercepat turunnya kepala janin R/ berjalan-jalan dapat mempercepat penurunan kepala
IMPLEMENTASI •
Tanggal
•
Jam : 22.00
1.
• 2.
•
: 31 Desember 2018
Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan dalam batas normal dan akan dilakukan pemantauan kemajuan persalinan e/ ibu dan keluarga tampak lega Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan agar mempercepat penurunan kepala
e/ ibu berjalan-jalan
3.
Melakukan observasi kala I fase laten His (10’’) Jam
DJJ
TD
Suhu
Nadi
30’
140
110/70
36,2
84
V/v
2x
30’
132
110/70
36
84
Pembukaan 3 cm, efs
00.00
3x
35’
129
88
25%, hodge I, Ket +
00.30
3x
35’
130
88
01.00
3x
40
125
88
Berapa x
Lama
22.00
2x
23.30
VT
darah
lendir
+,
CATATAN PERKEMBANGAN •
Tanggal
: 1 Januari 2019
•
Jam : 01.30
•
S
:
•
O
: KU baik, kes: composmentis, ketuban jernih.
Ibu mengatakan ketuban pecah.
TTV : TD: 110/70, N: 84x/menit, S: 36oC, RR: 20x/menit. DJJ: 123x/menit His
: 3x,10’’30’
VT: V/V: darah,lendir +, ket -, pembukaan 4cm, eff 50%, H II, bagian terkecil -, Molase – UUK jam 1 •
A : G1P0000Ab000 UK 40-41 minggu inpartu Kala I fase aktif. Janin, tunggal hidup intrauterin
P: 1.
• 2. • 3. •
Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan kelarga bahwa sudah terdapat kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin dalam batas normal e/ ibu tampak lega Menganjurkan ibu untuk bernapas panjang jika ada kontraksi e/ ibu mengerti dan kooperatif Menganjurkan ibu untuk berkemih. e/ ibu tidak ingin berkemih
4.
Melakukan pemantauan persalinan menggunakan partograf. His (10’’) Jam
DJJ
TD
Suhu
Nadi
VT
30’
123
110/70
36
84
V/V: darah,lendir (+),
3x
30’
129
120/80
36
90
ket (-), pembukaan
02.30
3x
35’
135
84
4cm, eff 50%, kepala
03.00
4x
35’
130
84
H II, bagian terkecil
03.30
4x
40’
140
80
(-), Molase – UUK
04.00
4x
45’
135
80
jam 1
04.30
5x
45’
135
84
05.00
5x
45’
130
84
Berapa x
Lama
01.30
3x
02.00
CATATAN PERKEMBANGAN 2 •
Tanggal
: 1 januari 2019
•
S
: ibu mengatakan ingin mengejan
•
O
:KU: baik, kes: composmentis
Jam
: 05.30
TD: 120/80 mmHg, N: 88x/m
His: 5x,10’’,45’, DJJ: 130x/m Doran, teknus, perjol, vulka (+) V/V: darah,lendir (+), ket (-),Ø 10cm, eff 100%, kepala H III, bagian terkecil (-), Molase (-) UUK jam 1 •
A : G1P0000Ab000 Uk 40-41 minggu inpartu kala II. Janin tunggal hidup intrauterin
P: 1. • 2. • 3. •
5. •
Memberitahu ibu bahwa pembukaan telah lengkap dan akan dilakukan pertolongan persalinan e/ ibu siap untuk melahirkan Mengatur posisi ibu setengah duduk dengan di bantu suami Ibu sudah berada pada posisi setengah duduk dibantu suami Memastikan partus set telah siap digunakan e/ partus set telah lengkap
Mempersiapkan diri penolong e/ celemek telah dipakai, tangan telah dicuci, dan memakaisarung tangan
5. • 6.
• 7. •
8. •
Membimbing ibu meneran yaitu saat ada kontraksi dibarengi ibu untuk mengejan dengan kuat e/ ibu kooperatif Meletakkan handuk di atas perut ibu dan kain bersih yang dilipat 1/3 di bawah bokong ibu
e/ handuk dan kain telah terpasang Membuka partus set dan memakai sarung tanga e/ sarung tangan telah dipakai
Menolong kelahiran bayi e/ bayi lahir spontan langsung menangis, jam 05.50 WIB, perempuan,
Mengeringkan bayi
9. •
e/ bayi telah kering kecuali telapak tangan
10. •
e/ tali pusat sudah terpotong dan terikat
11. •
Menjepit tali pusat, mengurut, memotong tali pusat, mengikat tali pusat
Melakukan IMD
e/ bayi sudah berada di perut ibu
CATATAN PERKEMBANGAN 3 •
Tanggal
: 1 Januari 2019
•
S
:
ibu lega bayi telah lahir
•
O
: Ku: baik, Kes: composmentis, plasenta belum keluar
•
A
:
•
P
:
1. •
2. •
Jam
P1001Ab000 inpartu Kala III
Memeriksa TFU untuk memastikan janin tunggal e/ janin tunggal, TFU setinggi pusat
Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin e/ ibu tahu akan disuntik oksitosin
: 05.50
3. • 4. • 5. • 6. •
Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 atas paha lateral ibu e/ oksitosin sudah masuk 10 IU Melakukan dorso kranial saat kontraksi dan melakukan PTT plasenta lahir spontan jam 19.25 WIB Melakukan masase uterus e/ uterus berkontraksi baik Memeriksa plasenta e/ plasenta dan selaputnya lengkap, diameter ± 20 cm, insersi tali pusat sentralis, tidak ada infark, panjang tali pusat ± 40 cm
Memeriksa laserasi
7.
•
e/ laserasi derajat II
8.
Menjahit laserasi
•
e/ laserasi telah dijahit Memeriksa jumlah perdarahan
9. •
e/ perdarahan ± 50 cc
10. •
e/ peralatan sedang didekontaminasi
11. •
Membersihkan ibu dan mengganti pakaiannya yang kotor
e/ ibu merasa bersih dan nyaman
12.
•
Menempatkan semua peralatan dalam larutan chlorin 0,5 %
Membersihkan peralatan dan tempat persalinan
e/ peralatan dan tempat persalinan bersih dan siap digunakan kembali
CATATAN PERKEMBANGAN 4 •
Tanggal
: 1 Januari 2019
Jam
•
S
:
Ibu merasakan perutnya mules
•
O
: Ku: baik, kes: composmentis
: 06.15
•
TD: 120/80, N: 84, S: 36oC
•
TFU: 2 jari ↓ pusat, kontraksi uterus: baik, kandung kemih kosong, perdarahan 2 cc
•
A
: P1001AB000 Kala IV persalina
•
P
Melakukan pemantauan kala IV
1. •
:
e/ Jam ke1
2
2. •
Kontraksi
Kandung
Uterus
kemih
2 jari ↓ pusat
baik
kosong
2cc
88
2 jari ↓ pusat
baik
kosong
1cc
110/70
88
2 jari ↓ pusat
baik
kosong
1cc
07.00
110/70
88
2 jari ↓ pusat
baik
kosong
1cc
07.30
110/70
84
2 jari ↓ pusat
baik
kosong
4cc
08.00
110/70
84
2 jari ↓ pusat
baik
kosong
4cc
Waktu
TD
N
S
TFU
06.15
120/80
84
36
06.30
110/70
06.45
36
Menganjurkan ibu untuk beristirahat dan makan e/ ibu mau istirahat dan makan
Perdarahan
PEMBAHASAN
Identifikasi Data Dasar •
Pada kasus Ny SN pengkajian sudah dilakukan sesuai dengan teori. Pengkajian anamnesa dilakukan secara menyeluruh dan terfokus terutama mengkaji tentang riwayat kehamilan dan juga tanda-tanda persalinan, keluhan dan kebutuhan klien
•
Pemeriksaan yang dilakukan sudah sesuai dengan teori yang ada bahwa pada saat klien datang harus dilakukan pemeriksaan secara terfokus.
Interpretasi Data Dasar •
Berdasarkan identifikasi data dasar didapatkan diagnosa kebidanan pada kasus tersebut yaitu Ny. S Usia 24 Tahun G1p0000ab000 Uk 40-41 Minggu Inpartu Kala 1 Fase Laten Janin Tunggal Hidup Intrauterin
•
Diagnosa didapatkan dari data subjektif maupun data objektif
•
Diagnosa dan masalah Potensial
•
Berdasarkan data yang didapatkan diagnosa potensial dari kasus tersebut adalah tidak ada.
•
Identifikasi Kebutuhan Segera
•
Pada kasus tersebut tidak ada kebutuhan segera dikarenakan tidak ada masalah-masalah yang timbul yang dapat menghambat proses persalinan.
Intervensi •
Rencana asuhan pada klien yaitu melakukan pemantauan keadaan ibu dan janin, evaluasi kemajuan persalinan, menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan, menganjurkan ibu untuk makan minum. Intervensi diberikan sesuai dengan kebutuhan.
Implementasi •
Pada Ny. “SN” rencana penatalaksanaan tindakan dapat diimplementasikan secara keseluruhan karena ibu dan keluarga kooperatif ketika bidan memberikan penjelasan, memahami dan bersedia menerapkan penjelasan yang sudah diberikan oleh bidan sehingga persalinan berjalan dengan normal spontan tanpa ada komplikasi.Dan juga dalam 2 jam postpartum kondisi ibu dalam keadaan baik.
Evaluasi •
Berdasarkan studi kasus Ny.“S” dapat dikatakan bahwa tujuan telah tercapai sesuai dengan tindakan yang telah diimplementasikan.
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY S USIA 24 TAHUN P1001AB000 DENGAN NIFAS NORMAL DI PMB KHOTIK ALIM BAIDAH TANGGAL PENGKAJIAN : WAKTU PENGKAJIAN : TEMPAT :
1 JANUARI 2019 11.00 PMB KHOTIK ALIM BAIDAH
PENGKAJIAN
DATA SUBJEKTIF •
Biodata
•
Nama
: Ny.”S”
Nama Suami
: Tn.”L”
•
Umur
: 24 th
Umur
: 30 th
•
Agama
: Islam
Agama: Islam
•
Pendidikan
: SMA
Pendidikan
: SMA
•
Pekerjaan
: Guru
Pekerjaan
: Koki
•
Penghasilan : tidak dikaji
Penghasilan
: tidak dikaji
•
Alamat
•
Keluhan Utama
•
Ibu mengatakan perut terasa mulas
: Mbendo 10/3
•
•
Riwayat persalinan
Tanggal / jam : 1 januari 2019 / 05.50 Usia kehamIlan : 40-41 minggu Penolong : Bidan Cara spontan : Spontan Tempat : PMB Terasa Kenceng-kenceng: tanggal 31 Desember 2018 jam 08.00wib Bayi lahir – Tanggal / jam :1 januari 2019/05.00 wib – BB :3300 gram – PB :48 cm – JK :Perempuan
•
Pendarahan Kala I : – Kala II : – Kala III : ± 50 cc Kala IV : ± 14 cc
•
Nifas – Lokhea : Rubra – Mobilisasi : Aktif – Menyusui : Baik – Colostrum : keluar tanggal : 1 januari 2019
•
Bayi – Menyusui : Baik – BAK / BAB : -/– Imunisasi : Hb0 dan inj. Vit
•
•
Tidak pernah ber KB. Rencana ingin menggunakan KB suntik 3 bulan •
•
Riwayat KB
Keadaan Psikologi
Ibu merasa lega bayinya sudah lahir dengan keadaan sehat.
Data Obyektif •
Pemeriksaanumum
•
Keadaanumum
:
Baik
•
Kesadaran
:
Composmentis
•
Tekanandarah
:
110/70 mmHg
•
Suhu
:
36,50C
•
Nadi
:
84 x/menit
•
Pernafasan
:
16 x/menit
Pemeriksaan fisik •
Inspeksi
•
Wajah:
•
Mata : Kelopak mata tidak tampak odem, konjungtiva tidak tampak pucat, dan sklera tidak tampak kuning.
•
Leher : tidak tampak pembesaran vena jugularis, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, dan kelenjar getah bening
•
Dada :
•
Payudara : Tampak simetris kiri dan kanan, tampak bersih, tampak pengeluaran colostrum, puting susu menonjol
•
Abdomen : bekas operasi
Tampak linea nigra, dan tampak stiae livide, tidak tampak luka
•
Genetalia
:
tidak ada odem, hematom. Perineum : Jahitan 2, lochea rubra
•
Ekstremitas
:Tampak simetris, tidak tampak oedem, dan tidak tampak varices
tidak tampak oedem, dan tidak tampak pucat
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada
•
Palpasi
•
Wajah
:
Tidak bengkak
•
Mata
:
Tidak pucat, tidak kuning
•
Leher : Tidak teraba pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid dan kelejar getah bening
•
Payudara : Tidak teraba benjolan / massa, konsistensi teraba padat berisi, tidak adanya nyeri tekan, putting susu menonjol, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening diketiak
•
Abdomen pusat
:
Diastasis rektus abdominalis : 12 x 2 cm, TFU: 2 jari ↓
•
Genetalia
:
Tidak teraba pembesaran kelenjar bartholini
•
Ekstremitas
: Tidak teraba oedema, Reflex Homan sign (-).
•
INTERPRETASI DATA DASAR
•
Diagnosa
•
IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAHPOTENSIAL
•
Tidak ada
•
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
•
Tidak ada
: P1001AB000 Nifas 5 Jam
SEGERA,
KOLABORASI, DAN RUJUKAN
INTERVENSI •
Dx
: P1001AB000 Nifas 5 Jam
•
Tujuan :Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan tidak terdapat terjadi komplikasi masa nifas •
Keadaan umum ibu baik
•
Tanda-tanda vital dalam batas normal
•
TD
:
± 120/80 mmHg,stabil
•
N
:
60 – 100 kali/menit
•
S
:
36,5 – 37,50C
•
RR
:
16 – 24 kali/menit
•
TFU Kontraksi: baik, uterus keras
•
Tidak ada komplikasi masa nifas seperti perdarahan post partum, atonia uteri, infeksi.
•
Ibu mengerti dan memahami tentang keadaannya
INTERVENSI •
Jelaskan hasil pemeriksaan pada klien
•
Rasional : penjelasan mengenai pemeriksaan fisik postpartum merupakan hak klien
•
KIE mengenai nutrisi ibu nifas
•
Rasional: Makanan harus bermutu dan bergizi, cukup kalori. Makanlah makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah-buahan
•
KIE tentang mobilisasi
•
Rasional : Karena lelah sehabis bersalin ibu harus beristirahat, lalu miring ke kanan dan ke kiri, duduk, jalan-jalan. Mobilisasi mempunyai variasi tergantung pada adanya komplikasi persalinan, nifas dan sembuhnya luka-luka
•
KIE tentang personal hygine
•
Rasional : Personal hygine terutama pada daerah genetalia mengurangi resiko infeksi yang terjadi pada ibu post partum
•
KIE tentang proses eliminasi pada masa nifas
•
Rasional: Hendaknya kencing secepatnya dapat dilakukan sendiri. Kadangkadang ibu nifas sulit kencing karena sphingter uretra mengalami tekanan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi sphingter ani selama persalinan. Juga oleh karena adanya edema kandung kemih yang terjadi selama persalinan.Bila ibu nifas sulit kencing sebaiknya lakukan kateterisasi.
•
Buang air besar harus ada 3-4 hari post partum. Bila belum dan terjadi obstipasi apalagi BAB keras dapat diberikan terapi per oral atau per rectal
•
Lakukan perawatan payudara
•
Rasional: Perawatan mamae telah dimulai sejak hamil supaya putting susu tidak keras dan kering sebagai persiapan menyusui bayinya. Dianjurkan sekali supaya ibu menyusui bayinya karena baik untu kesehatan bayinya
•
Ajarkan cara menyusui bayi
•
Rasional: Mencegah terjadinya lecet pada payudara ( Mochtar, Sinopsis Obstetri Jilid I, 1990)
•
Ajarkan cara perawatan tali pusat pada bayi
•
Rasional : perawatan bayi baik dari hygine untuk mencegah infeksi dan menjaga kondisi bayi tetap sehat , memberikan kenyamanan pada bayi
•
KIE ASI ekslusif
•
Rasional : ASI ekslusif penting untuk daya tahan tubuh bayi
•
KIE mengenai imunisasi bayi
•
Rasional : Imunisasi pada bayi berguna untuk memberikan antibodi tambahan pada bayi , agar bayi tidak mudah terkena penyakit .
•
KIE untuk melakukan kunjungan ulang ke tempat pelayanan kesehatan
•
Rasional : Kunjungan ulang dilakukan untuk memantau nifas dan neonatus untuk mencegah komplikasi pada ibu dan neonatus
IMPLEMENTASI •
Tanggal
•
Jam : 11.00
: 1 Januari 2019
1.
menelaskan hasil pemeriksaan pada klien bahwa keadaan dalam batas normal, mulas yang dirasakan akibat kontraksi uterus untuk kembali ke ukuran semula
2.
Menyampaikan kepada ibu bahwa tidak usah berpantang makan. Makan tinggi protein seperti telur dan daging untuk proses penyembuhan luka. Menghindari makanan pedas. Makan sayur dan banyak minum air mineral minimal 2 liter untuk mencegah konstipasi
3.
Menyampaikan kepada ibu bahwa ibu dapat beraktifitas selama tidak ada keluhan
4.
Menyampaikan kepada ibu untuk menjaga kebersihan, membersihkan kemaluan setelah BAB dan BAK menggunakan air bersih mengalir, sering mengganti pembalut ketika terasa penuh.
5.
Ibu dapat BAB dan BAK seperti biasa
6.
Mengajari ibu cara menyusui bayi yang benar agar ASI bayi menyusu maksimal dan puting tidak lecet
7.
Mengajarkan kepada ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan mengganti kasa steril setiap mandi. Tidak boleh diberi apapun agar tidak terjadi infeksi.
8.
Menyarankan kepada ibu untuk istirahat yang cukup. Jika bayi tidur, ibu juga tidur.
9.
Memberikan KIE kepada ibu bahwa bayi hanya diberi ASI saja sampai 6 bulan karena pencernaan bayi belum siap untuk menerima makanan selain ASI dan lambung bayi juga kecil. ASI sangat baik bagi daya tahan tubuh bayi
EVALUASI •
S : Ibu mengatakan lega karena keluhan yang dialami adalah normal, ibu pahan penjelasan bidan dan akan melakukannnya, bayi bisa menyusu.
•
O
: Ibu tampak lega, bayi bisa menyusu dengan benar
•
A
: Masalah telah teratasi
•
P
:
1.
Menganjurkan ibu untuk kontrol tanggal 4 Januari atau sewaktu-waktu jika ada keluhan
2.
Memberikan ibu VIT A, Etabion, Amox.
3.
Memulangkan ibu dan bayi
CATATAN PERKEMBANGAN 1 •
Tanggal
: 4 Januari 2019
•
Jam
: 06.30
•
S : Ibu mengatakan perutnya masih agak mules, belum bisa BAB, luka jahitan terasa gatal, malam tidak bisa tidur karena bayi sering menyusu, siang tidak boleh tidur. ASI lancar, sering disusukan
•
O
•
Kesadaran
:
Composmentis
•
Tekanandarah
:
110/70 mmHg
•
Suhu
:
36,50C
•
Nadi
:
84 x/menit
•
Pernafasan
:
16 x/menit
: Keadaanumum
:
Baik
•
Pemeriksaan fisik
•
Inspeksi
•
Wajah
•
Mata: Kelopak mata tidak tampak odem, konjungtiva tidak tampak pucat, dan sklera tidak tampak kuning.
•
Leher : tidak tampak pembesaran vena jugularis, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, dan kelenjar getah bening
•
Dada
•
Payudara : Tampak simetris kiri dan kanan, tampak bersih, tampak pengeluaran ASI, puting susu menonjol, tidak lecet.
•
Abdomen
•
Genetalia : tidak ada odem, hematom. Perineum : Jahitan 2, lochea Sanguinolenta
•
Ekstremitas varices
:
:
:
tidak tampak oedem, dan tidak tampak pucat
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada
tampak stiae livide, tidak tampak luka bekas operasi
:Tampak simetris, tidak tampak oedem, dan tidak tampak
•
Palpasi
•
Wajah
:
•
Mata:
Tidak pucat, tidak kuning
•
Leher : Tidak teraba pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid dan kelejar getah bening
•
Payudara : Tidak teraba benjolan / massa, konsistensi teraba padat berisi, tidak adanya nyeri tekan, putting susu menonjol, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening diketiak
•
Abdomen : Diastasis rektus abdominalis : 12 x 2 cm, TFU: pertengahan pusat sym
•
Genetalia
:
•
Ekstremitas
: Tidak teraba oedema, Reflex Homan sign (-).
Tidak bengkak
Tidak teraba pembesaran kelenjar bartholini
•
A
:
•
P
:
1.
• 2. • 3. •
P1001AB000 Nifas normal hari ke 4
Menjelaskan kepada ibu bahwa keadaan dalam batas normal
e/ ibu tampak lega Menjelaskan kepada ibu bahwa mules akan dirasakan sampai uterus kembali pada ukuran semula e/ ibu paham penjelasan bidan Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi buah dan sayur serta minum air mineral minimal 2 liter agar dapat BAB dan BAB tidak keras e/ ibu akan melakukan saran bidan
4.
Menyampaikan kepada ibu bahwa rasa gatal di luka jahitan adalah hal yang normal karena proses penyembuhan luka
•
e/ ibu paham penjelasan bidan
5.
• 6.
• 7. •
8. •
Menganjurkan kepada ibu untuk tidur ketika bayi tidur agar tidak kelelahan sehingga dapat mempercepat pemulihan kondisi ibu dan ASI dapat semakin lancar dan boleh tidur di siang hari e/ ibu akan melakukan saran bidan Menyampaikan kepada ibu untuk tetap memberikan ASI 2 jam sekali kepada bayi.
e/ ibu akan sering memberikan ASI kepada bayi sesuai anjuran bidan Membuatjadwal kunjungan ulang pada tanggal 25 Januari 2019 atau jika ada keluhan e/ ibu akan kontrol kembali
Memberikan ibu tablet tambah darah etabion 1x1 e/ ibu sudah menerima etabion 10 tab
PEMBAHASAN
Identifikasi Data Dasar •
Pada kasus Ny S pengkajian sudah dilakukan sesuai dengan teori. Pengkajian anamnesa dilakukan secara menyeluruh dan terfokus terutama terhadap Masa nifas, keluhan dan kebutuhan klien.
•
Pemeriksaan yang dilakukan sudah sesuai dengan teori yang ada bahwa pada saat klien datang harus dilakukan pemeriksaan secara terfokus. Dan hasil pemeriksaan keadaan ibu dalam batas normal sesuai dengan teori
Interpretasi Data Dasar •
Berdasarkan identifikasi data dasar didapatkan diagnosa kebidanan pada kasus tersebut yaitu Ny. S Usia 24 Tahun p1001ab000 Uk 40-41 Nifas normal 5 jam
•
Diagnosa dan masalah Potensial
•
Berdasarkan data yang didapatkan diagnosa potensial dari kasus tersebut adalah tidak ada karena keadaan ibu dalam batas normal.
•
Identifikasi Kebutuhan Segera
•
Pada kasus tersebut tidak ada kebutuhan segera karena tidak ditemukan adanya masalah potensial.
Intervensi •
Rencana asuhan pada klien yaitu KIE mengenai nutrisi ibu nifas, KIE tentang mobilisasi, KIE tentang personal hygine, KIE tentang proses eliminasi pada masa nifas, lakukan perawatan payudara, ajarkan cara menyusui bayi, ajarkan cara perawatan tali pusat pada bayi, KIE ASI ekslusif, KIE mengenai imunisasi bayi, KIE untuk melakukan kunjungan ulang ke tempat pelayanan kesehatan.
•
Rencana asuhan yang diberikan kepada kasus NY S sudah sesuai dengan kebutuhan dan juga teori
Implementasi •
Pada Ny. “S” rencana penatalaksanaan tindakan dapat diimplementasikan secara keseluruhan karena ibu dan keluarga kooperatif ketika bidan memberikan penjelasan, memahami dan bersedia menerapkan penjelasan yang sudah diberikan oleh bidan.
Evaluasi •
Berdasarkan studi kasus Ny.“S” dapat dikatakan bahwa tujuan telah tercapai sesuai dengan tindakan yang telah diimplementasikan.
ASUHAN KEBIDANAN PADA BY NY S NEONATUS CUKUP BULAN SESUAI MASA KEHAMILAN USIA 0 JAM DI PMB KHOTIK ALIM BAIDAH TANGGAL PENGKAJIAN : 01 JANUARI 2019 PUKUL : 05.50 WIB TEMPAT : PMB KHOTIK ALIM BAIDAH
Pengkajian Data Dasar
DATA SUBJEKTIF IDENTITAS BAYI •
Nama Bayi
•
IDENTITAS ORANG TUA : Bayi Ny ”S”
•
Nama Ibu
: Ny. ”S”
Nama Ayah
: Tn ”L”
Tanggal lahir : 01 Januari 2019
•
Umur
: 24 Tahun
Umur
: 30 Th
•
Jam Lahir
: 05.50 WIB
•
Agama
: Islam
Agama
: Islam
•
Umur
: 0 Jam
•
Pendidikan
: SMA
Pendidikan
: SMA
•
Jenis Kelamin : Perempuan
•
Pekerjaan
: Guru
Pekerjaan
: Koki
•
Anak ke
•
Alamat
: Mbendo 10/3
:1
•
Keluhan Utama
•
Bayi tampak menangis kencang sambil menggerak-gerakkan kaki dan tangannya
•
Riwayat Kehamilan dan Persalinan •
Riwayat Prenatal
•
Ibu pernah memeriksakan kehamilannya di puskesmas sebanyak 1 kali selama kehamilan. Mendapatkan terapiseperti tablet tambah darah,kalk, vitamin C.Tidak ada keluhan selama kehamilan ini.
•
tidak mempunyai kebiasaan merokok, ibu tidak pernah minum jamu atau melakukan pijet oyok.
•
Ibu tidak memiliki penyakit darah tinggi, penyakit menular dan menahun seperti kencing manis, jantung, penyakit kuning, darah tinggi, asma, ginjal, TBC, HIV-AIDS, dan kelainan darah. Begitu juga orang tua kandung ibu tidak ada yang memiliki memiliki penyakit atupun riwayat darah tinggi, tidak ada yang menderita penyakit kencing manis, jantung, penyakit kuning, darah tinggi, asma, ginjal, TBC, HIV-AIDS, dan kelainan darah dan riwayat kembar.
•
Status TT ibu adalah T5
•
Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 23 Maret 2018.
•
Keadaan Bayi baru lahir
•
Bayi lahir menangis spontan, bergerak aktif dan warna kulit kemerahan
•
BB/PB : 3300gram/ 48 cm
•
Apgar Score (1 menit / 5 menit/10 menit) : 7/8/9
Data Obyektif PEMERIKSAAN UMUM
PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
•
Keadaan umum
: Baik
•
Berat badan
•
Tangisan/motorik
: kuat/aktif
•
: 48
•
Postur dan gerakan : dalam batas normal dan gerakan aktif
Panjang badan cm
•
Lingkar kepala cm
: 34
•
Tonus otot
: baik
•
TTV
:
•
Lingkar dada
•
Suhu
: 36,70 C
•
•
Pernafasan
: 54 kali per menit
Lila cm
•
Nadi
: 142 kali permenit
: 3300 gr
: 33 cm : 12
•
Pemeriksaan Fisik
•
Kulit : kulit kemerahan, lemak dibawah kulitnya sedikit, lanugo sedikit, verniks kaseosa ada sedikit di daerah kepala
•
Kepala : Simetris, tidak ada caput succedaneum, tidak ada cepal hematoma ataupun luka, rambut hitam, cukup lebat, ubun ubun besar rata tidak cembung atau cekung.
•
Wajah : Simetris, bentuk oval, tidak ada oedema maupun luka, warna kulit kemerahan.
•
Mata : Simetris, sclera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada sekretdan tidak ada perdarahan pada mata, kantus mata sejajar puncak pina.
•
Hidung : Simetris, bersih,septum nasalis berada di tengah, hidung berlubang kanan dan kiri dan tidak ada pernafasan cuping hidung
•
Mulut : Bersih, bibir warna merah danlangit-langit utuh, tidak ada palato labioskisis
•
Telinga
: Simetris dan tidak ada sekret
•
Leher : Simetris, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada lipatan berlebih pada leher, klavikula kanan kiri simetris, tidak terdapat krepitus.
•
Dada : Simetris, puting susu simetris dan menonjol, tidak ada retraksi dinding dada, pernafasan kombinasi dada dan perut, tidak ada bunyi ronchi, maupun wheezing
•
Abdomen: Simetris, keadaan tali pusat baik, tidak ada perdarahan tali pusat, tidak ada benjolan dan tidak kembung.
•
Genetalia: labia mayor menutupi labia minor
•
Anus : Tidak ada kelainan dan anus berlubang
•
Punggung : tulang belakang lurus, tidak ada lubang dan benjolan pada tulang belakang.
•
Ekstremitas: Simetris, tidak ada polidaktil atau sindaktil, tidak ada oedema tangan atau kaki, pergerakan bebas.
•
Pemeriksaan Neurologis
•
Reflek Moro
:Bayi menimbulkan gerakan terkejut, ketika diberi sentuhan mendadak
• •
Reflek Menggenggam :Jari tangan bayi menggenggam kuat ketika disentuh oleh tangan
• •
Reflek Rooting
:Bayi menoleh sewaktu pipinya disentuh dengan jari
• •
Reflek Sucking
: Hisapan bayi kuat
•
Reflek mata boneka : Bayi membuka matanya ketika kepala diangkat dan menutup matanya ketika kepala diturunkan
•
Reflek plantar
: ada
Interpretasi Data Dasar •
Diagnosa
•
Bayi baru lahir cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 0 jam
•
Diagnosa Potensial
•
Tidak ada
• •
Kebutuhan Segera
•
Tidak ada
Intervensi •
Diagnosa : Bayi baru lahir cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 0 jam
•
Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan kondisi bayi tetap stabil dan tidak ada masalah atau komplikasi pada bayi baru lahir dan masalah teratasi
• •
Kriteria hasil :
•
Tangis/motorik
•
TTV dalam batas normal
•
suhu
•
Pernafasan : 40 – 60 kali/menit
•
Denyut jantung
: kuat/aktif
: 36,5oC - 37,5oC : 120 – 160 kali/menit
Intervensi 1. •
2. •
Lakukan pencegahan infeksi yang berkaitan dengan asuhan BBL R/ Bayi baru lahir rentan terhadap infeksi yang disebabkan oleh paparan atau kontaminasi mikroorganisme selama proses persalinan berlangsung maupun beberapa saat setelah lahir. Lakukan pencegahan kehilangan panas R/ mekanisme pengaturan temperatur tubuh pada bayi baru lahir, belum berfungsi sempurna. Oleh karena itu jika tidak segera dilakukan upaya pencegahan kehilangan panas tubuh maka bayi baru lahir dapat mengalami hipotermi. Bayi dengan hipotermi sangat berisiko tinggi untuk mengalami kesakitan berat atau bahkan kematian. Hipotermi mudah terjadi pada bayi yang tubuhnya dalam keadaan basah atau tidak segera dikeringkan dan diselimuti walaupun berada di dalam ruangan yang relatif hangat.
3. •
4. •
5. • 6.
•
Lakukan perawatan tali pusat dan KIE ibu tentang perawatan tali pusat
R/Perawatan tali pusat dilakukan agar bayi terhindar dari infeksi. Cara merawat tali pusat yaitu pertahankan tali pusat tetap kering, bersihkan tali pusat dengan air bersih, dan bungkus dengan kasa bersih dan kering/ steril setiap kali mandi Lakukan pemberian ASI pertama kali (Inisiasi Menyusui Dini) R/ prinsip pemberian ASI adalah sedini mungkin dan eksklusif. Bayi baru lahir harus mendapat ASI dalam waktu satu jam setelah lahir. Berikan salep mata bayi tetrasiklin 0.1% di kedua mata bayi
R/ Mencegah dari infeksi mata selama melewati jalan lahir Berikan injeksi Vitamin K yang diberikan secara intramuscular sebanyak 1 mg di 1/3 paha kiri atas bagian luar. R/ Vitamin K mencegah defisiensi vit K yang dapat menyebabkan perdarahan pada otak
7.
Berikan KIE pada ibu tentang cara menjaga personal hygiene pada bayi
•
R/ Cara merawat bayi BAK/BAB yaitu membersihkan dengan tissu/ kain basah dari dalam ke luar untuk mencegah infeksi saluran kemih, mengeringkan kemudian mengganti dengan popok/pampers yang bersih.
8.
•
Berikan KIE pada ibu tentang teknik menyusui yang benar dan ASI eksklusif
R/ Teknik menyusui yang benar yaitu Ibu harus dalam keadaan emosi yang baik yakni senang dan ikhlas, ambil posisi yang nyaman. Perlekatan mulut harus mengenai bagian areola/bagian hitam yang melingkari puting ibu karna saluran air susu terletak pada bagian areola.Jika hendak melepas puting, masukan jari kelingking ke dalam mulut bayi untuk menghindari puting lecet. ASI Eksklusif diberikan selama 6 bulan tanpa makanan pengganti ASI, termasuk air putih sekalipun.
Berikan KIE pada ibu tentang tanda bahaya BBL
9. •
R/ Tanda Bahaya pada BBL antara lain sulit benafas, badan bayi hangat, kulit bayi berwarna kuning, hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah, Tali pusat – merah, bengkak, keluar cairan, bau busuk, berdarah, tidakBAK (pipis) dalam 24 jam, tinja lembek, sering, hijau tua, ada lendir atau darah pada tinja, bayi menggigil, atau tangis tidak biasa, kejang, dan tidak bisa tenang
10.
•
R/ Vaksin Hepatitis B dapat mencegah penularan Hepatitis B melalui jalur ibu ke bayi yang dapat menimbulkan kerusakan hati.
11. •
Berikan injeksi vaksin Hepatitis B yang diberikan secara intramuscular 1-2 jam setelah pemberian injeksi vitamin K, dberikan di paha kanan atas bagian luar.
Anjurkan ibu untuk kontrol pada hari ke 4 atau sewaktu-waktu jika ada keluhan
R/ Diharapkan ibu akan datang untuk kontrol/ kunjungan ulang tepat waktu.
Implementasi 1.
Melakukan pencegahan infeksi yang berkaitan dengan asuhan BBL
2.
Melakukan pencegahan kehilangan panas (keringkan bayi dengan seksama; selimuti bayi dengan selimut atau kain hangat) melakukan KIE ibu untuk tetap menjaga bayi dalam keadaan hangat
3.
Melakukan perawatan tali pusat (ditutup dengan kassa steril kering) serta melakukan KIE pada tentang perawatan tali pusat
4.
Melakukan pemberian ASI pertama kali (Inisiasi Menyusui Dini)
5.
Memberikan salep mata bayi tetrasiklin 0.1% di kedua mata bayi
6.
Memberikan injeksi Vitamin K yang diberikan secara intramuscular sebanyak 1 mg di 1/3 paha kiri atas bagian luar.
7.
Memberikan KIE pada ibu mengenai cara menjaga personal hygiene pada bayi
8.
Memberikan KIE pada ibu mengenai teknik menyusui yang benar dan asi eksklusif
9.
Memberikan KIE pada ibu mengenai tanda bahaya bayi baru lahir.
10.
Memberikan injeksi vaksin Hepatitis B yang diberikan secara intramuscular 1-2 jam setelah pemberian injeksi vitamin K, dberikan di paha kanan atas bagian luar.
11.
Menganjurkan ibu untuk kontrol pada hari ke 4 atau sewaktu-waktu jika ada keluhan
Evaluasi 1.
Bidan cuci tangan sebelum dan sesudah bersentuhan dengan bayi; memakai sarung tangan bersih; klem dan gunting tali pusat steril; pakaian, handuk, selimut, alat timbangan, stetoskop, termometer, pita pengukur bersih
2.
Bayi dipakaikan pakaian bayi dan bedong serta diletakkan di bawah lampu. Suhu bayi 36,70 C
3.
Tali pusat bayi ditutup kassa steril kering pada jam 07.00
4.
Tangan bayi mampu meraih puting susu ibu saat IMD dan bisa memasukkan puting ke dalam mulutnya
5.
Salep mata bayi tetrasiklin 0.1% sudah diberikan pada pukul 07.05
6.
Vitamin K 1 mg sudah diinjeksikan pada pukul 07.00
7.
Vaksin hepatitis B sudah diinjeksikan pada pukul 08.30
8.
Ibu bersedia untuk kontrol pada hari ke 4
Catatan Perkembangan 1 Tanggal :4 Januari 2019 Jam: 06.30 WIB S •
O S
: Ibu mengatakan bayinya
sudah bisa menyusu dengan lancar, tali pusat sudah agak kering serta BAB dan BAK bayi lancar setiap harinya.
•
keadaan umum
: baik
•
Suhu
: 36,5oC
•
Pernafasan
: 45 kali/menit
•
Denyut jantung
•
Berat Badan
: 3300 gram
•
Mata
: tidak kuning
•
Kulit
: merah, tidak ikterus
•
Tali pusat
•
Genetalia
: 110 kali/menit
: kering : BAK +
•
A
: Bayi baru lahir cukup bulan; sesuai masa kehamilan;usia 4 hari
•
P
:
1. • 2.
•
Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa bayi dalam keadaan sehat, tali pusat mengering dan tidak ada tanda infeksi E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikan Memberikan KIE pada ibu bahwa tali pusat bayi harus dalam keadaan kering dan tidak boleh dibubuhi apapaun karena akan menimbulkan infeksi hanya mengganti kasa kering. E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikan dan bersedia tidak membubuhi apapun ke pusat bayi
3.
•
4.
•
Memberikan KIE pada ibu mengenai cara menjaga kebersihan pada bayi tiap BAB/BAK yaitu membersihkan dengan tissu/ kain basah dari dalam ke luar untuk mencegah infeksi saluran kemih, mengeringkan kemudian mengganti dengan popok/pampers yang bersih serta memandikan bayi secara cepat dengan air bersih dan hangat, segera keringkan bayi dengan menggunakan handuk bersih dan kering, pakaikan pakaian bayi dan usahakan untuk memberi topi pada bayi E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk menjaga kebersihan bayi
Memberikan KIE pada ibu mengenai cara menjaga kehangatan bayi yaitu bayi jangan diletakkan di meja/tempat yang terbuat dari besi, di dekat jendela terbuka, dan mendapat aliran kipas angin langsung/suhu AC dan jika bayi kedinginan, harus didekap erat ke tubuh ibu E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikandan bersedia untuk tetap menjaga kehangatan bayi
5.
•
6.
•
7. • 8.
•
Memberikan KIE pada ibu mengenai teknik menyusui yang benar dan asi eksklusif E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikandan bersedia untuk melakukan ASI eksklusif Memberikan KIE pada ibu untuk menjemur bayinya pada pagi hari yaitu sekitar pukul 08.00-09.00 sekitar 10-15 menit dengan bayi memakai popok saja dan penutup mata agar badan bayi tidak kuning E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikandan bersedia menjemur bayinya besok pagi Memberikan KIE pada ibu mengenai tanda bahaya bayi baru lahir E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikan Menjadwalkan kunjungan ulang 25 Januari atau sewaktu-waktu jika ada keluhan
E/ Ibu menyatakan bersedia untuk kunjungan ulang
Catatan Perkembangan 2 Tanggal : 27 Januari 2019 Jam: 16.00 WIB S •
O Ibu mengatakan bayinya menyusu dengan lancar, tali pusat sudah lepas pada hari ke 6 serta BAB dan BAK bayi lancar setiap harinya.
•
keadaan umum
: baik
•
Suhu
: 36,5oC
•
Pernafasan
: 45 kali/menit
•
Denyut jantung
•
Berat Badan
: 3900 gram
•
Mata
: tidak kuning
•
Kulit
: merah, tidak ikterus
•
pusat
: kering
•
Genetalia
: 110 kali/menit
: BAK +
•
A
: Bayi baru lahir cukup bulan; sesuai masa kehamilan;usia 27 hari
•
P
:
1.
• 2.
•
Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa bayi dalam keadaan sehat, pusat kering dan tidak ada tanda infeksi
E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikan Memberikan KIE pada ibu bahwa pusat bayi harus dalam keadaan kering dan tidak boleh dibubuhi apapaun karena akan menimbulkan infeksi
E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikan dan bersedia tidak membubuhi apapun ke pusat bayi
3.
•
4.
•
5.
• 6.
•
Memberikan KIE pada ibu bahwa saat menyusui bayinya harus sampai kosong baru ganti pada pada payudara yg lain. Karena ASI yang terakhir banyak mengandung lemak yang dapat meningkatkan berat badan bayi E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikandan bersedia untuk memberikan ASI sampai kosong Memberikan KIE pada ibu untuk tetap menjemur bayinya pada pagi hari
E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikan dan bersedia menjemur bayinya Menganjurkan ibu untuk melakukan imunisasi sesuai dengan usia bayi ke posyandu terdekat atau ke PMB
E/ Ibu bersedia untuk mengimunisasi anaknya Menganjurkan kepada ibu untuk memeriksakan bayinya ke tenaga kesehatan jika ada keluhan E/ Ibu menyatakan bersedia untuk kunjungan ulang
PEMBAHASAN
Pengkajian •
Pada kasus By Ny. "S" pengkajian sudah dilakukan sesuai dengan teori, pengkajian anamnesa dilakukan secara menyeluruh dan terfokus terutama terhadap riwayat prenatal yang berpengaruh pada proses persalinan dan kondisi bayi yang dilahirkannya
Interpretasi Data Dasar •
Berdasarkan hasil pengkajian data, dilakukan interpretasi data. Dalam hal ini tidak didapatkan adanya kesenjangan antara teori dan kenyataan. Diagnosa bayi baru lahir cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 0 jam.
•
Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial
•
Berdasarkan tinjauan teori manajemen kebidanan adalah mengidentifikasi adanya masalah yang akan terjadi sehingga bisa segera diatasi. Diagnosa pada kasus ini adalah bayi baru lahir cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 0 jam. Berdasarkan data yang ada pada studi kasus By Ny.”S” di lahan tidak didapatkan masalah yang membutuhkan penanganan segera.
•
Identifikasi Kebutuhan Segera, Kolaborasi, dan Rujukan
•
Berdasarkan studi kasus By Ny. "S" di lahan dapat diketahui bahwa By Ny. "S" dilahirkan dalam kondisi yang normal, tidak ada kelainan yang menyertai sehingga tidak diperlukan adanya tindakan segera.
Intervensi •
Dari rencana asuhan kebidanan tersebut yang telah diberikan pada kasus ini sudah ada kesesuaian antara teori menurut Permenkes RI Tahun 2017 dan kasus yang ada, yang mana pada tinjauan pustaka disebutkan bahwa asuhan yang dapat diberikan oleh bidan antara lain pencegahan infeksi, penilaian awal, pencegahan kehilangan panas, asuhan tali pusat, inisiasi menyusu dini, pemberian salep mata sebagai profilaksis, dan penyuntikan vitamin K untuk pencegahan perdarahan,
dan pemeriksaan fisik.
Implementasi •
Pada studi kasus By Ny. "S" cukup bulan normal, rencana penatalaksanaan tindakan dapat diimplementasikan secara keseluruhan oleh bidan di PMB Khotik Alim Baidah karena ibu dan keluarga kooperatif ketika bidan memberikan penjelasan, memahami dan bersedia menerapkan penjelasan yang sudah diberikan oleh bidan. Semua dapat dilaksanakan dengan baik karena adanya kerja sama yang baik antara Ibu dengan bidan sehingga bidan dapat memberikan
asuhan pada bayinya.
EVALUASI •
Berdasarkan studi kasus By Ny.“S” dapat dikatakan bahwa tujuan telah tercapai sesuai dengan tindakan yang telah diimplementasikan.
Related Documents
G P R S
November 2019 30
4041
June 2020 4
Presentasi Kasus
June 2020 30
Laten
July 2020 6
Laporan Kasus Ab Imminen.docx
May 2020 0More Documents from ""
Leaflet-perawatan-nifas.pdf
May 2020 12
16434_mother And Adaptation Leflet.docx
June 2020 13
Alergi Makanan Pada Bayi Dan Balita.docx
May 2020 13
16361_bresfeeding Support Leflet.docx
June 2020 9