Presentacion Manguito Rotador Dr Martinez

MANGUITO DE ROTADORES DR. DAVID MARTÍNEZ FLORES SEPTIEMBRE 2009

El cirujano precavido, al constatar que quizá lo único que podrá suturar serán tejidos frágiles, deberá operar solo por necesidad y guardar absoluta reserva en cuanto al pronostico Mc Laughlin 1962

HISTORIA • Hipócrates: Sus ideas sobre la anatomía del hombro se perpetuaron • Herofilo (300 a.c.) padre de la anatomía • Celso (30 a.c. y 41 d.c.) • Galeno padre de la

HISTORIA • Es difícil señalar la fecha en que se establecieron algunos conceptos • 1834 SMITH (the London Medical Gazette) • 1924 MEYER • 1934 CODMAN (25 años de observación) 1909 primera reparación MR. • 1944 MC LAUGHLIN • 1933 OBERHOLTZER (1º artrografía)

HISTORIA • Jarjavay (patología subacromial) • Colley y Kuster (Periartritis humeroescapular) • Codman Armstrong, Hammond, McLaughlin, Moseley,Smith-Petersen y Watson-Jones (acrominectomia – acromio plastia) • 1972 Neer (indicaciones de la acromio plastia) • Neer 1992 (Síndrome de compresión

ANATOMIA DEL MANGUITO ROTADOR • Músculo subescapular • Músculo supraescapular • Músculo infraescapular • Músculo redondo menor

ANATOMIA DEL HOMBRO

ANATOMIA DEL MAGUITO ROTADOR

SC Subscapularis SP Supraspinatus IS Infraspinatus TM Teres Minor

Intervalo de los rotadores

Posterio r

Anterior

HUELLA DE INSERCION DEL MAGUITO ROTADOR • Meta: recrear la huella de inserción del MR

SUPRAESPINOSO • Huella de inserción • Rectangular desde 11:301:00 • Largo 23 mm (18-33) • Ancho 16.5 mm (12-22)

MANGUITO ROTADOR • Rotan el húmero respecto a la escápula • Comprimen la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea • Brinda equilibrio

ESPACIO SUBACROMIAL

FACTORES ADVERSOS • • • • • • •

Tracción Compresión Contusión Abrasión subacromial Inflamación Inyecciones Degeneración por envejecimiento

FRECUENCIA DE CAUSAS DE DOLOR EN HOMBRO • Bursitis subacromial/tendinitis supraespinoso (60%) • Capsulitis adhesiva congelado) (12%)

del

(hombro

• Ruptura del manguito rotador, lesión del manguito (síndrome de

FRECUENCIA DE CAUSAS DE DOLOR EN HOMBRO • Artritis de la articulación acromioclavicular /esternoclavicular (7%) • Tendinitis bicipital (4%) • Otras causas (7%)

LESIÓN PARCIAL DEL MANGUITO ROTADOR • Etiología • Consecuencias del envejecimiento natural • Pelliscamiento natural • Trauma

LESIÓN PARCIAL DEL MANGUITO ROTADOR • Asintomático • Origen

de

la

hombro • Historia natural

disfunción

de

DESGARROS PARCIALES

• slide

DESGARRO MASIVO

HISTORIA NATURAL • Codman – Curación espontanea • Fukuda – Especímenes histológicos  Sin

evidencia

activa • Ellos progresan?

de

reparación

HISTORIA NATURAL • Evolución de la sintomatología • Artrografía seriada • 40 hombros • 11 (28%) llegaron a una ruptura total del manguito • Las lesiones pueden empeorar con el

HISTORIA NATURAL • El papel del tratamiento quirúrgico se define pobremente • El debridamiento

- estimulación una

respuesta curativa • Descompresión subacromial – retarda la progresión

ANATOMÍA ❏ Bandas de colágeno cerca de la superficie articular ❏ Thinner, menos uniforme ❏ Thick

bandas

paralelas

superficie de la bursa

cercanas

a

la

ANATOMÍA ❏ La arteria supraescapular es la 1ª que provee vascularidad al supraespinoso ❏ Superficie articular-Hipovascular ❏ Ocurre la tendencia de lesión parcial por encima de la superficie articular

ANATOMIA • Superficie –

la

articular

última

en

dañarse • La

mitad

encima superficie bursa

por

de de

la la

PATOGENESIS • Intrínseca • Vascularidad • Extrínseca • Pelliscamiento • Traumático • Carga tensil excesiva • Episodios aislados • Microtraumas repetitivos

PATOGÉNESIS • Lado bursal • Lado articular (2-3x es mas común) • Intratendinoso • Tendón común

supraespinoso

–

más

PATOGÉNESIS • Trauma • Lado Articular – Mas común • Microtraumas repetitivos • Inestabilidad glenohumeral • Atletas jóvenes

PATOGÉNESIS • Pinzamiento • Contactos repetidos del supraespinoso y la parte postero superior de la glenoides • Lesión

parcial

del

tendón

del

supraespinoso • Dolor de hombro posterior Walch et al, J Shoulder Elbow Surgery 1992;1-238-245. Jobe CM. Ortho Clinic North Am 1997;28:137-143

IMAGENOLOGIA • Rayos X • Artrografía • Ultrasonografía • Resonancia Magnética Nuclear • MR artrograma

SINDROME DE PINZAMIENTO

EN LA SUPERFICIE INFERIOR DEL MANGUITO SE RESEÑA UNA ROTURA PARCIAL EN UN CORTE TRANSVERSAL ECOGRAFI A

ROTURA PARCIAL EN LA SUPERFICIE DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES, A NIVEL DE LA VERTIENTE ANTERIOR DEL TENDÓN DEL SUPRA ESPINOSO A 3 mm DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES ECOGRAFIA

RESONANCIA MAGNÉTICA • Útil para lesiones totales del manguito rotador • En lesiones parciales su utilidad es menor • T1 • T2

RESONANCIA MAGNÉTICA • Técnicas estándar • Detección

de

lesión

parcial

–

inestable • Gartsman et al – 83% de falsos negativos en estudios realizados

RESONANCIA MAGNETICA • MR

imágenes

de

95

pacientes

asintomático • 19 (20%) tuvieron lesión parcial del maguito

rotador

sin

presentar

sintomatología • La frecuencia incremento con la edad

RESONANCIA MAGNÉTICA • Tejido

graso

que

suprime

imágenes • 12

lesiones

parciales

demostradas vía artroscópica • Sensibilidad del 82% • Especificidad del 99%

LESIÓN PARCIAL DEL MANGUITO

LESIÓN PARCIAL DEL MANGUITO ROTADOR • MRI • Artroscopia de hombro • Características más precisas • Acercamiento clínico óptimo

CLASIFICACION • Localización • Articular • Bursa • Intratendinosa • Profundidad de la lesión • Normal cuff es 9-12 mm thick • Grado I-III Ellman H. Clin Orthop 1990; 254:64-74

CLASIFICACIÓN • Localización • Articular (A) • Bursa (B) • Lesión completa (C)

Snyder SJ, Shoulder Arthroscopy, second edition 2003

CLASIFICACIÓN SNYDER • 0

Manguito normal

• I

Mínimo, presencia de filamentos < 1cm.

• II

Filamentos y lesión de fibras < 2cm.

• III

Severa

presencia

de

filamentos

fragmentación < 3cm. • IV Severa lesión parcial (Flap Tears) > 3cm. • Componente articular (A) • Componente de bursa (B)

y

TIPOS DE LESION • • • • •

Lesión intrasubstancia Lesión Tipo U Lesión Tipo L Lesión Tipo L reversa Lesión masiva, contracturada, lesión inmóvil

ROTURAS TIPO CRECENTES ss

HH

TRATAMIENTO QUIRURGICO • Cirugía • Controversial • Mínimo 3 – 6 meses • Edad • Nivel de actividad • Ocupación

TRATAMIENTO QUIRURGICO • Lesión parcial • Encontrada en 15 – 35 % de los pacientes • De

rutina

el

diagnóstico

artroscópico • Impingement subacromial

es

TRATAMIENTO QUIRURGICO • Debridamiento • Snyder (1991) – 84% (23 meses/mas del 50% presentaron SAD • Andrews (1985)-85% (13 meses/avg. 22 años) • Ogilvie-Harris (1986) - 50% de fracaso (un año F/U) • Limitado por la descripción de la lesión

TRATAMIENTO QUIRURGICO ❏ Ellman Tipo III (mayor 50%) ❏ Todas las lesiones articulares ❏ Reparación artroscópica vs Mini-open

ARTROSCOPIA • LA EVALUACION ARTROSCOPICA NO SOLO PERMITE UNA COMPLETA OBSERVACION DE AMBOS CAMPOS ARTICULARES: SUP . ARTICULAR Y SUP. BURSAL • “Ventana de visualización” • Cualquier tipo de lesión del manguito rotador • Movimiento natural • Miniminiza la tensión a reparar y la tensión del colgajo • Optimiza los resultados del tratamiento

POSICION DEL PACIENTE

REPARACION EN UNA FILA

REPARACION EN DOBLE FILA

SUTUREBRIDGE™ REPARACION EN DOBLE FILA DEL MANGUITO ROTADOR • Atar la fila medial construida con dos CorkScrews FT • Fijación lateral sin nudos usando 2 PushLocks (3.5mm o 4.5mm) • Reparación equivalente a una reparación transosea

SUTUREBRIDGE INCREMENTA LA PRESION D CONTACTO Estudio de contacto con Fuji Film

SutureBridge

Reparacion de una fila (2 anclas – 4 puntos simples)

LA CONVERSION CON MINI OPEN POR ARTROSCOPIA • Kim et al. arthroscopy 2003,19(7): 746754 en un seguimiento de 2 a 6 años. • Concluye: Que la reparación en las lesiones de Manguito Rotador combinado, tiene igual resultado que el realizado por artroscopia. • El resultado quirúrgico de dicho estudio dependerá del sitio de la lesión , movimiento del hombro y satisfacción del paciente. • 89 a 100 % con solo una sutura trans-ósea

MINI OPEN

MINI OPEN Picture 2

MINI OPEN

La extensión del portal anterior permite el enfoque Deltopectoral

El portal anterolateral para lesiones del subescapular, bíceps y supraespinoso

Portal Posterolateral para lesiones posteriores del Manguito Rotador

ORTHOPEDICS TODAY Sept. 08 – Noticia de primera plana…

• Francesco Franceschi, MD - Rome, Italy • 30 simples y 30 reparaciones en doble fila

“VASCULARIDAD DEL MANGUITO ROTADOR POS REPARACION ARTROSCOPICA: CARACTERIZACION USANDO ULTRASONIDO CON CONTRASTE”

•Presentado por Seth Gamradt (HSS), en la AAOS y Spring AANA. •10 reparaciones del MR en una fila (in vivo), 3 meses post-op utilizando ultrasonido con contraste • El MR per se es muy avascular • Una robusta respuesta vascular ocurre en la posicion del anclaje Conclusion: Vascularizacion que promueve el sanamiento

RESULTADOS CLINICOS DEL SUTUREBRIDGE

• Primer estudio mostrando resultados – AJSM Agosto 2008 • 25 pacientes tratados con SutureBridge • Mínimo de 12 meses de seguimiento • 88% mostraron un MR completo en RM

INCIDENCIA CSBP LESION DEL MANGUITO ROTADORDISTRIBUCION DE ACUERDO AL SEXO

MASCULINO FEMENINO

INCIDENCIA CSBP SITUACION LABORAL PASIVO 25%

ACTIVO 75%

INCIDENCIA CSBP DISTRIBUCION DE ACUERDO A LA EDAD 60

EDAD EN AÑOS

40 20 0

1

2

3

4

5

6

Serie2

1

2

1

1

2

1

Serie1

36

50

52

56

57

59

GRACIAS