Presentación Andres Garibay

PRIMER FORO GASTOS MEDICOS MAYORES AMASFAC SECCION MONTERREY

5 DE NOVIEMBRE DE 2009

PRIMER FORO GASTOS MEDICOS MAYORES

AGENDA 1. ANTECEDENTES AL FORO. 2. PANORAMA GENERAL DEL RAMO. 3. “COMPARATIVO” DEL MERCADO. 4. CONCLUSIONES A LA PRESENTACIÓN. 5. EL SIGUIENTE PASO.

5

Ajijic, Jalisco

20 y 21 de agosto de 2009

PARTCIPANTES EN EL SEMINARIO

ACT. HECTOR RODE HAZA

ACT. FERNANDO ROBERT LAGUNES

ACT. RICARDO CASARES C.

GASTOS MEDICOS MAYORES ALGO NO ESTÁ BIEN ….. Nadie está satisfecho: Asegurados: Altos incrementos. Poca claridad. Agentes: Complejo de explicar. Revender todos los años. Médicos: Tabuladores. Practica médica. Hospitales: Servicio, cobertura, respuesta. Aseguradoras: Rentabilidad.

PRIMAS vs. el P.I.B. 1.8%

1.61%

1.6%

1.50%

1.58%

1.70%

1.68%

4% de Incremento.

1.4% 1.2% 1.0% 0.8% 24% de Incremento.

0.6% 0.4%

0.21%

0.22%

0.23%

2005

2006

0.26%

0.26%

2007

2008

0.2% 0.0% 2004

Sector (Vida, Daños, Autos, Acc. Y Enf., etc.) Accidentes y Enfermedades

INCREMENTO EN ASEGURADOS

44% en Grupo y Colectivo.

7,000

73% en Individual.

6,000 5,000 4,000 3,000

2,980

3,415

3,889

3,911

4,305

2,000 1,000 1,049 1,049

1,274 1,274

1,465 1,465

1,869 1,869

1,820 1,820

2004

2005

2006

2007

2008

0

Individual

Grupo y Colectivo

POCAS PERSONAS CUBIERTAS

Gasto anual en salud pesos / familia

$60,000 $50,000 $40,000

67% del segmento A tiene cobertura 45% del segmento B tiene cobertura

$30,000

17% del segmento C+ tiene cobertura

$20,000

11% del segmento Cm tiene cobertura 5% del segmento C- tiene cobertura

$10,000 100,000 403,000 724,000

A B

C+

1ʼ420,000

Cm

1ʼ933,000

C-

15ʼ470,00 0

D

Número de familias por segmento 1,869 1,820 1,465 1,274 1,049 Ingresos mensuales por familia según segmento: A más de $272,500; B entre $272,500 y $86,000; C+ entre $87,000 y $37,000; Cm entre $37,000 y $16,100; C- entre $16,000 y $10,600

DIST. MERCADO GMMI JUNIO 2009

Medianas 20%

Resto 2% GNP 32%

GNP AXA MNYL

Metlife 4% Inbursa 6%

Inbursa Metlife Medianas Resto

MNYL 14%

AXA 22%

“COMPARATIVO”

OSCAR AGUILAR AGUILA M.

JOSE CARLOS GUTIERREZ

CARLOS TREVIÑO

FARIDE A. YAMALLEL G.

AMPLIA GAMA DE PRODUCTOS

Seguros tradicionales (GMM)

Seguros de salud ISES

Reembolso Puro

Reembolso Tabulado

Reembolso Tabulado con red médica

Salud Administrada

• Se cubre hasta un límite de suma asegurada total

• Sin red y con cualquier proveedor, con límites por padecimiento, procedimiento y proveedor

• Operan límites por padecimiento y proveedor, diferenciando los alcances del seguro dentro o fuera de una red recomendada

• Se cubren todos los gastos siempre y cuando se originen dentro de una red cerrada de proveedores

• No hay control sobre la práctica médica pero existen elementos para direccionar los servicios

• Existe un estricto seguimiento y control de la práctica médica y hospitalaria

•Libertad del asegurado para escoger proveedor • No hay control sobre el gasto, la práctica médica y hospitalaria • Mayor costo en primas

•Libertad para el asegurado • No hay control sobre la práctica médica y hospitalaria • Menor costo al reembolso puro

• Parcial libertad para escoger proveedor • Costo similar al reembolso tabulado pero con mayores beneficios si el asegurado escoge un proveedor de red

• Nula libertad del asegurado en la elección del proveedor • Menor costo en primas

PLANES A LA MEDIDA

INTERNACIONAL

LINEA AZUL VIP

INTERNACIONAL

ALFA MEDICAL INTL.

MULTIPROTECCION

LINEA AZUL INTL.

EJECUTIVO

PLENO

PLUS

PREMIER 100

MAS

PLENO MONTERREY

PLUS MIL

PREMIER 200

BASICO

ORIGINA

MTY 90

PREMIER 300 PREMIER

PRACTICO

INTEGRO PLENO

PLUS 180

200 PREMIER 400 OMNIA CONEXION LA ESENCIAL VERSATIL CERTEZA

MAS

PRACTICO MONTERREY

SUMA ASEGURADA Límite máximo de responsabilidad de La Compañía por cada Asegurado a consecuencia de una Enfermedad o Accidente cubierto, de acuerdo a las estipulaciones consignadas en el Contrato, mientras éste se mantenga en forma continua. Es el límite máximo de responsabilidad de la Compañía, convenido para cada cobertura y aplicable por enfermedad o accidente y ocurrido dentro de la vigencia de la póliza. Obligación máxima de MetLife por cada padecimiento amparado por la póliza con base en las coberturas contratadas y siempre y cuando dicho padecimiento ocurra durante la vigencia de la misma. La suma asegurada para cada padecimiento quedará fija a partir de la fecha en que se efectúe el primer gasto cubierto. Para cada gasto procedente por una misma enfermedad o accidente cubierto, la Suma Asegurada irá disminuyendo en la misma proporción, de tal manera que los gastos totales pagados por esa misma enfermedad o accidente nunca rebasarán la Suma Asegurada contratada. La responsabilidad máxima cubierta por esta póliza para cada enfermedad o accidente amparados; es la cantidad que se especifica en la carátula de la póliza como suma asegurada de la cobertura básica.

SUMA ASEGURADA

SIN LIMITE

100,000

500,000

200,000

200,000

1,000,000

300,000

300,000

1,500,000

400,000

400,000

2,000,000

500,000

500,000

2,500,000 … 1,000,000

600,000

3,000,000

1,500,000

700,000

3,500,000

2,000,000

800,000

4,000,000

2,500,000

900,000

4,500,000

3,000,000

1,000,000

5,000,000

4,000,000

1,500,000 SIN LIMITE

5,000,000

SIN LIMITE

SIN LIMITE

DEDUCIBLE Cantidad fija que aplica a los primeros gastos a cuenta del Asegurado hasta el límite establecido en la carátula de la póliza por cada accidente o enfermedad cubierta. Cantidad fija que aplica una sola vez para cada enfermedad o accidente cubierto, de acuerdo a las condiciones vigentes en el Contrato al momento de realizar el primer gasto. Una vez rebasada esta cantidad comienza la obligación de la Compañía. Cantidad inicial fija establecida en la carátula de la póliza con la cual participa el Asegurado en los gastos ocasionados por cada evento procedente. Es la cantidad inicial que quedará a cargo del asegurado en toda enfermedad o accidente amparados.

DEDUCIBLES

5,500

6,100

4,500

6,000

6,600

12,200

5,500

7,000

7,700

19,500

6,500

8,500

8,800

28,000

8,000

11,000

9,900

40,000

10,000

16,500

11,000

61,000

15,000

22,000

12,100

95,000

25,000

27,500

13,200

60SM

50,000

38,500

…

…100SM

100,000

55,000

19,800

125SM

300,000

80,000

20,900

150SM

500,000

100,000

22,000

166SM

750,000

…

27,500

…250SM

1,000,000

900,000

33,000

4,400SM

1,500,000

1,000,000

Pólizas de Excesos

CERO DEDUCIBLE POR ACCIDENTE Exenta al Asegurado del pago del Deducible en caso de un accidente, siempre y cuando el monto total de los gastos cubiertos sea superior a $1,000 pesos. Edad de aceptación 12-64 o 69 en renovaciones. Cuenta además con cobertura de Muerte Accidental. En caso de accidente cubierto, la Compañía exentará al Asegurado del pago del Deducible contratado, siempre que la primera atención y gasto médico se realicen durante los siguientes 10 días posteriores al accidente. Cuando el monto de la reclamación no rebase el Deducible, la Compañía responderá hasta por el monto de los gastos efectuados. En toda reclamación por Accidente se elimina el deducible, siempre y cuando la reclamación sobrepase el importe del mismo, el primer tratamiento sea recibido dentro de los 90 días posteriores al Accidente, y no se utilice un Hospital de nivel superior al contratado. Sin costo. Deducible máximo $50,000 pesos. Reducción de Deducible por Accidente. Con Costo. La Compañía responderá por los gastos procedentes en exceso de $500 y hasta $10,000 pesos. Cobertura aplica únicamente para deducibles básicos (máx. 50,000). Se reduce el deducible, a quedar en $2,500 pesos, siempre y cuando los gastos médicos realizados excedan $1,000 pesos. Cobertura vitalicia.

COASEGURO Cantidad a cargo del Asegurado como porcentaje de los gastos cubiertos después de aplicar el Deducible.

Cantidad que pagará el Asegurado del total de los gastos cubiertos, una vez descontado el deducible contratado. Porcentaje estipulado en la carátula y endosos, que se aplica al monto total de gastos cubiertos en cada reclamación, una vez descontado el deducible, de acuerdo a las condiciones establecidas. Es un porcentaje previamente pactado, que determina la cantidad con la cual el asegurado habrá de participar del total de los gastos cubiertos una vez descontado el deducible.

COASEGURO

nd 5% 10% 15% 20% 25%

0% 5% 10% 15% 20% nd

0% 5% 10% 15% 20% 25%

0% nd 10% 15% 20% 25%

TOPE DE COASEGURO

Coas.

0%

nd

37,000

Plan o Inf.

Plan Sup.

0

8,500

35,000

5% 10 25,000 37,000 % 25,000 37,000 15

8,500

17,000

nd

17,500

35,000

35,000

25,000 37,000

26,000

52,000

35,000

25,000 37,000

35,000

70,000

35,000

25,000

43,000

86,000

35,000

% 20 % 25 %

nd

REDUCCION DE COASEGURO (Y DEDUCIBLE). Si la atención médica del Asegurado se realiza con prestadores dentro del Convenio y se utiliza Pago Directo, existe una tabla en que dependiendo del nivel Hospitalario contratado y el utilizado, se eliminan 10 puntos de Coaseguro, y $4,000 de Deducible. En caso de nivel superior, el aumento oscila entre 5 y 50 puntos, o entre 15 y 60 con prestadores fuera de convenio o sin utilizar Pago Directo. Opera reducción de 10 puntos de coaseguro, en acceso a hospitales de menor nivel al contratado. En casos de mayor nivel hospitalario, la penalización es de 20 puntos por cada nivel de hospital que ascienda. Opera reducción de 10 puntos de coaseguro, en acceso a hospitales de menor nivel al contratado. En casos de mayor nivel hospitalario, se incrementa el coaseguro en 10 puntos porcentuales, por cada nivel que ascienda. En cuanto a Honorarios Médicos, se elimina el coaseguro si el Asegurado acude con médicos de Grupo Médico Asociado. En caso de Accidentes, se elimina el coaseguro (req. 90 días).

Se otorga una reducción de 10 puntos porcentuales en caso de atención en hospitales de menor nivel al contratado. En trámites través de Vitamédica, usando red de médicos y hospitales mediante cirugía programada o ingreso directo al hospital, se reduce el deducible en $2,500.

SEÑALIZACIÓN.

Coberturas con Costo. Coberturas sin Costo. Aplican restricciones. Coberturas o Beneficios sin Costo.

BENEFICIOS ADICIONALES Deducible 0 x Accidente + Muerte Accidental. Programa Cliente Especial: Enfermedades Catastróficas en el Extranjero. Segunda Opinión Médica Internacional. Cuarto Suite. Paquete de Admisión. Asistencia Médica AXA Assistance. Atención Médica en el Extranjero. Paquete de Beneficios Adicionales: Accidentes Personales. Accidentes Personales en Viajes Aéreos. Gastos Funerarios. Servicios Asistenciales en el Extranjero. Cobertura de Dinero en Efectivo. (RDxH). Extensión de Cobertura. Renovación 5 años x Muerte o Invalidez del Titular. Incremento en Tabla de Procedimientos Terapéuticos. Cobertura de Vida en Vida. Indemnización por Enfermedades Graves.

BENEFICIOS ADICIONALES Eliminación de Coaseguro para medicamentos de farmacias en convenio. Sin Coaseguro en Laboratorios y Gabinetes de convenio. Protector del Asegurado para resolver cualquier inconformidad. Eliminación de Quinquenios Segunda opinión médica quirúrgica y en enfermedades graves.

BENEFICIOS ADICIONALES Preexistencia. Emergencia de Gastos no Cubiertos. Cobertura de atención en el extranjero. Membresía Médica Móvil. Emergencia Médica en el Extranjero. Acceso a Médica Integral. Salud Familiar. Cero Deducible por Accidente. Respaldo por Fallecimiento. Respaldo Hospitalario. Enfermedades Catastróficas en el Extranjero. Enfermedades Catastróficas Nacional. Asistencia en Viajes.

BENEFICIOS ADICIONALES Emergencia en el Extranjero. Enfermedades Catastróficas en el Extranjero. Cobertura en el Extranjero. Últimos Gastos. Muerte Accidental. Renta Diaria por Hospitalización. Cobertura de Visión. Cobertura Metdental Plus. Cobertura Franja Fronteriza. Reducción de Deducible por Accidente. Incremento al Tabulador de H.Q.

BENEFICIOS ADICIONALES Protección por Fallecimiento. Asistencia y/o Urgencia en el Extranjero. Enfermedades Catastróficas en el Extranjero. Eliminación de Deducible por Accidente. Extensión de Cobertura en el Extranjero. Cobertura de VIH. Protección Patrimonial. Membresía Christus Muguerza.

COBERTURA EN EL EXTRANJERO Cobertura adicional con costo (CAME). Suma Asegurada, Deducible y Coaseguro, independientes a la Cobertura Básica. S.A. 250,000 USD. Deducible 500 USD y Coaseguro 20%. Cobertura incluida sin costo, con un máximo a cubrir dependiendo del Plan contratado y de la Región. Para un Plan promedio localmente, reembolsa el 35% de los primeros $100,000 pesos, y el 17.5% del excedente. A la cantidad así determinada se le descontará el deducible y coaseguro contratados Aplica únicamente en Plan Internacional. Extensión de Cobertura en el Extranjero. Cobertura adicional con costo. Dependiendo si la atención se coordina o no con la red de prestadores de servicio, aplica coaseguro contratado o el doble, con mínimo de 10 o 20%, y tope de $10,000 o $20,000 USD. Tabulador más un 50%, y maternidad topada en $5,000 USD.

ENFERMEDADES CATASTROFICAS EN EL EXTRANJERO Atención médica en el extranjero a consecuencia de Enfermedades Catastróficas descritas en las condiciones de la póliza. Se requiere dar aviso a la Compañía con, por lo menos 10 días hábiles de anticipación, y en caso de urgencia médica, durante la 24 hrs. siguientes. S. A. $1’000,000 USD. Aplican Deducible y Coaseguro de la carátula de la póliza. Atención médica del Asegurado en el extranjero, cuyos gastos se originen como consecuencia de ciertos padecimientos, específicamente mencionados en las condiciones generales. Es requisito indispensable, dar aviso a la Compañía por lo menos 10 días hábiles antes de la atención. Coaseguro mínimo 10% sin límite. El Asegurado podrá atenderse en el extranjero, cuando los gastos se originen como consecuencia única y exclusivamente de los padecimientos mencionados en las condiciones de la póliza. Sujeto a valoración y autorización previa de la Compañía (10 días). Coaseguro mínimo 10% aplicando el tope que corresponda. La Compañía se obliga a indemnizar al Asegurado los gastos en que incurra a consecuencia de las enfermedades y padecimientos enumerados en las condiciones generales. Se requiere diagnóstico previo (10 días al menos o 24 horas en caso de urgencia médica). Coaseguro contratado o al doble, mínimo de 10 o 20%, y topado en $10,000 o $20,000 USD, dependiendo se utilice o no la red de prestadores de servicio en el extranjero.

EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO Suma Asegurada de 50,000 USD con Deducible de 50 USD. Cobertura incluida dentro de la Básica.

Suma Asegurada de 50,000 USD con Deducible de 50 USD. Cobertura incluida dentro de la Básica.

Suma Asegurada de 100,000 USD con Deducible de 100 USD. Cobertura opcional con costo. Suma Asegurada de 50,000 USD con Deducible de 50 USD. Cobertura opcional con costo, que incluye además servicios de asistencia en el extranjero.

PERIODO DE BENEFICIO En caso de cancelación del Contrato, cubrirá los gastos que se hayan erogado mientras el Contrato estaba en vigor, hasta el agotamiento de la Suma Asegurada, o 5 días naturales posteriores a la cancelación del mismo. No aplica período máximo de beneficio, si la póliza se renueva anualmente y sin interrupción, en un plan con mayores beneficios en lo que a deducible, coaseguro, suma asegurada, tabuladores y hospitales se refiere. Sin límite siempre y cuando el Asegurado se mantenga vigente en la póliza, y ésta se renueve anualmente y sin interrupción alguna. Si cambia a un plan menor se le pagará con las condiciones de suma asegurada y tabulador menor, y deducible y coaseguro mayor de ambos planes. En pólizas no renovadas, el período es de 180 días a partir del 1er. gasto. En el caso de pólizas con siniestro abierto, para continuar pagando el siniestro es necesario que el asegurado mantenga una póliza vigente al menos con la misma cobertura con la cual inició el siniestro.

PRIMER FORO GASTOS MEDICOS MAYORES

CONCLUSIONES A LA PRESENTACION EL SIGUIENTE PASO GRACIAS!!!!!