EL DESARROLLO DE LOS SEGUROS DE SALUD Y GMM
NOVIEMBRE, 2009 1
PROBLEMÁTICA Escasa participación en el Sistema de
Salud. Reducción en la tasa de crecimiento. Resultados de operación inestables. Relación Tormentosa con los prestadores de los servicios. Asegurados insatisfechos.
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PRINCIPALES LINEAS DE ACCION. Crear las condiciones que permitan un
crecimiento rentable, condición necesaria para lograr un crecimiento sostenido. Ampliar el mercado consolidando los segmentos actuales y atendiendo a nuevos segmentos. Participar en el desarrollo y optimización del Sistema de Salud. 3
CRECIMIENTO RENTABLE ACCIONES DEL SECTOR Simplificar y homogeneizar las
condiciones generales de los seguros. Cuestionar el concepto de suma asegurada ilimitada y establecer nuevos criterios para la participación de los asegurados en los siniestros. Fortalecer los procesos de suscripción. 4
CRECIMIENTO RENTABLE ACCIONES DEL SECTOR d) Generar información estadística relevante (vgr. Guías de Costos Médicos) e) Desarrollar mayores capacidades para la prevención y detección de fraudes. f) Estudiar las implicaciones del desarrollo de la medicina genómica en los seguros de salud y GMM. Derivar estrategias y líneas de acción. 5
CRECIMIENTO RENTABLE ACCIONES PARA LOGRAR LA COLABORACIÓN POSIBLE DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS MÉDICOS -
Convenio de colaboración con la ANHP Simplificación
y homogenización de
procesos Certificación hospitalaria Generación de indicadores de calidad
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CRECIMIENTO RENTABLE -Programa de comunicación y RP’S
con las agrupaciones médicas - Creación de Incentivos para la implementación de: Tabuladores de honorarios médicos Protocolos de atención médica Paquetes hospitalarios (ADR’S) Uso de medicamentos genéricos Segunda opinión médica - Obtener el apoyo del CSG.
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AMPLIACIÓN DEL MERCADO CONSOLIDACIÓN DE LOS SEGMENTOS QUE HOY ATENDEMOS
Reducir la complejidad de productos y
servicios Garantizar continuidad de cobertura Nuevos mecanismos para el aseguramiento de las personas mayores Profundizar en la profesionalización de la fuerza productora Eficientar esfuerzos de marketing 8
AMPLIACIÓN DEL MERCADO ATENDER A NUEVOS SEGMENTOS DEL MERCADO
Remover obstáculos al desarrollo de los ISES Promoción eficaz de los seguros
estandarizados Consolidación de los microseguros Apertura de nuevos mercados (vgr. mexicanos en el extranjero).
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EL SISTEMA DE SALUD FORTALEZAS - Reducción de enfermedades contagiosas e -
infecciosas. Aumento en la esperanza de vida. Disminución de la mortalidad infantil Sistema de vacunación desarrollada Instituciones profesionales (IMSS, ISSSTE, SSA). La cobertura se está ampliando sustancialmente a través del seguro popular. 10 Gasto en salud “razonable” (6.5% del PIB).
EL SISTEMA DE SALUD DEBILIDADES - Poco énfasis en la prevención. - Aumento en las enfermedades crónico -
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degenerativas (obesidad, hipertensión, diabetes). Cobertura fragmentada sin portabilidad y con poca accesibilidad. Baja participación del sector privado en la prestación de los servicios y mucho menor en la protección. Calidad y costo de los servicios. Abusos. 11 Segmentos amplios de la población expuestos a gastos catastróficos.24
EL SISTEMA DE SALUD LINEA DE ACCIÓN PARA EL SECTOR ASEGURADOR Análisis y entendimiento del sistema. Identificación de los actores clave Estrategia de participación Implementación de la estrategia Formular propuestas especificas (vgr. Seguro
Popular y regulación ISES) Formular propuesta integral Temas especiales: Medicina Genómica y Turismo Médico 12
REQUERIMIENTOS PARA PASAR DEL DIAGNOSTICO A LA SOLUCION Entender que la colaboración es
condición indispensable para el logro de los resultados deseados. Tener una visión colectiva de mayor alcance. Invertir en la infraestructura necesaria para dar seguimiento y continuidad al plan de acción. 13