Ppk Perdarahan Post Partum

PERDARAHAN PASCA SALIN REFERAT PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

Disusun Oleh: Mitta Nurfitri Saridewi

Pembimbing dr. Sugeng Suwoto, SpOG

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UPN ‘VETERAN’ JAKARTA MAGELANG 2019

Lembar Pengesahan Referat Perdarahan Pasca Salin

Disetujui oleh Pembimbing Referat :

dr. Sugeng Suwoto, SpOG

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FK UPN ‘VETERAN’ JAKARTA MAGELANG 2019

NAMA DOKTER MUDA: Mitta Nurfitri Saridewi SEMESTER / STASE : III/ Obstetri dan Ginekologi

Judul Referat

Tanggal Presentasi

Nama dan Tanda Tangan Pembimbing

No. Dokumen Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono

Panduan Praktik Klinis

Tanggal Terbit

PERDARAHAN PASCA SALIN (ICD-10: N072.0) No. Revisi Halaman 1 1/6 Disusun oleh: SMF Obstetri dan Ginekologi

Diperiksa Oleh : Ketua Komite Medik

Ditetapkan Oleh : Kepala Rumah Sakit,

1.

Wewanti

2. Pengertian

1. 2. 3. 4.

dr.A. Rusli Budi Ansyah, Sp.B.,M.A.R.S Kolonel Ckm NRP. 1920047940367 PPK ini dibuat untuk penyakit Perdarahan Pasca salin Respon pasien terhadap prosedur diagnosis dan terapi bervariasi PPK ini berlaku sejak tanggal diterbitkan hingga revisi berikutnya PPK ini berisi panduan praktis, tidak berisi uraian lengkap tentang penyakit -

-

-

3. Faktor Resiko

Perdarahan pasca-salin (PPS) secara umum didefmisikan sebagai kehilangan darah dari saluran genitalia >500 ml setelah melahirkan pervaginam atau >1000 ml setelah melahirkan secara seksio sesarea.1 Perdarahan pasca-salin dapat bersifat minor (500-1000 ml) atau pun mayor (>1000 ml). Perdarahan mayor dapat dibagi menjadi sedang (1000-2000 ml) atau berat (>2000 ml).2 Perdarahan pasca-salin diklasifikan menjadi3,4: 1. PPS primer (primary post partum haemorrhage). Perdarahan pasca-salin primer adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama pasca-salin. 2. PPS sekunder (secondary post partum haemorrhage). PPS sekunder merupakan perdarahan yang terjadi setelah periode 24 jam tersebut.

Sebelum kelahiran2 : Memiliki plasenta previa, kehamilan gemeli atau triplets, Preeklamsia, Riwayat PPS dikehamilan sebelumnya, BMI lebih dari 35, Anemia, Masalah pembekuan darah, Mengkonsumsi obat pengencer darah. Saat persalinan2: Persalinan dengan SC, persalinan dengan induksi, plasenta lahir lama, kelahiran dengan alat, persalinan lama, berat bayi besar (lebih dari 4kg), anak pertama ketika usia ibu lebih dari 40 tahun, demam saat persalinan, membutuhkan anestesi umum selama persalinan,

4. Tanda dan gejala

5. Pemeriksaan Fisik

- Kesadaran - Airway - Breathing - Circullation

: Penurunan kesadaran, gelisah, ansietas : Bebas : Peningkatan frekuensi napas (> 20 kali per menit) : Penurunan tekanan darah (MAP < 60) Peningkatan frekuensi nadi (>100 kali per menit) - Palpasi kontraksi uterus (adakah atonia) - Inspeksi genitalia adanya perdarahan per vaginam Pemeriksaan Fisik 1. Nilai tanda-tanda syok: pucat, akral dingin, nadi cepat, tekanan darah rendah. 2. Nilai tanda-tanda vital: nadi> 100x/menit, pernafasan hiperpnea, tekanan darah sistolik <90 mmHg.

Pemeriksaan obstetrik: 1. Perhatikan kontraksi, letak, dan konsistensi uterus 2. Lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai adanya: perdarahan, keutuhan plasenta, tali pusat, dan robekan di daerah vagina. 6. Pemeriksaan 1. Pemeriksaan darah rutin: terutama untuk menilai kadar Hb, Ht, Eritrosit, Penunjang Trombosit, dan peningkatan leukosit. 2. Pemeriksaan golongan darah dan Rh. 3. Pemeriksaan waktu perdarahan dan waktu pembekuan darah (PT dan APTT) untuk menyingkirkan penyebab gangguan pembekuan darah. 4. USG : untuk mengetahui apakah ada jaringan plasenta yang tertinggal. 7. Kriteria 1. Atonia uteri : Perdarahan aktif segera setelah anak lahir, banyak dan Diagnosis bergumpal. Pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. 2. Robekan jalan lahir : perdarahan segera, darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir 3. Retensio plasenta : plasenta belum dilahirkan dalam 30 menit setelah kelahiran bayi. Uterus berkontraksi dan keras. 4. Sisa plasenta : Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap, perdarahan dapat muncul 6-10 hari post partum disertai subinvolusi uterus 5. Rupture uteri : perdarahan segera (perdarahan intraabdominal dan dari atau pervaginam), nyeri perut hebat, kontraksi yang hilang 6. Inversi suteri : fundus uteri tidak teraba pada palpasi abdomen, lumen vagina terisi massa, nyeri ringan atau berat 7. Gangguan pembekuan darah : perdarahan tidak berhenti/ encer dan tidak terlihat gumpalan sederhana, kegagalan terbentuknya gumpalan pada uji pembentukan darah sederhana, terdapat faktor predisposisi seperti solusio plasenta, kematian janin dalam uterus, eklampsia, emboli air ketuban. 1. Diagnosis Perdarahan Pasca Salin 2. Diagnosis Endometritis Banding Retroperitoneal hematoma 3. Tatalaksana Prinsip “HAEMOSTASIS”, yaitu5: 1. Ask for HELP - Segera meminta pertolongan atau dirujuk ke rumah sakit bila persalinan di bidan/PKM. Kehadiran ahli obstetri, bidan, ahli

-

anestesi, dan hematologis menjadi sangat penting. Mengoptimalkan monitoring dan pemberian cairan. Monitoring elektrolit dan parameter koagulasi.

2. Assess (vital parameter, blood loss) and Resuscitate - Segera menilai jumlah darah yang keluar seakurat mungkin dan menentukan derajat perubahan hemodinamik. - Nilai tingkat kesadaran, nadi, tekanan darah, dan bila fasilitas memungkinkan, saturasi oksigen harus dimonitor. - Memasang infus 2 jalur. Saat memasang jalur infus dengan abocath 16 atau 18, segera diambil spesimen darah untuk memeriksa hemoglobin, profil pembekuan darah, elektrolit, penentuan golongan darah, serta crossmatch - (RIMOT = Resusitasi, Infus 2 jalur, Monitoring keadaan umum, nadi dan tekanan darah, Oksigen, dan Team approach). - Pasang oksigen 5-10 liter/menit - Diberikan cairan kristaloid dan koloid secara cepat sambil menunggu hasil crossmatch. Guyur 1000-1500ml (10-20ml/kgBB) dalam 15 menit. - Pasang kateter tinggal. 3. Establish Aetiology, Ensure Availability of Blood, Ecbolics (Oxytocin, Ergometrin or Syntometrine bolus IV/ IM) - Tentukan etiologi PPS - Nilai kontraksi uterus, cari adanya cairan bebas di abdomen, bila ada risiko trauma (bekas seksio sesarea, partus buatan yang sulit) atau bila kondisi pasien lebih buruk daripada jumlah darah yang keluar. - Harus dicek ulang kelengkapan plasenta dan selaput plasenta yang telah berhasil dikeluarkan. - Bila retensio plasenta/sisa plasenta terjadi setelah persalinan pervaginam, dapat digunakan tamponade uterus sementara menunggu kesiapan operasi/laparotomi. 4. Massage the uterus - Perdarahan banyak yang terjadi setelah plasenta lahir harus segera ditangani dengan masase uterus dan pemberian obat-obatan uterotonika. - Bila uterus tetap lembek harus dilakukan kompresi bimanual interna dengan menggunakan kepalan tangan di dalam untuk menekan forniks anterior sehingga terdorong ke atas dan telapak tangan di luar melakukan penekanan pada fundus belakang sehingga uterus terkompresi. 5. Oxytocin infusion, ergometrin bolus IV/IM, prostaglandins per rectal. - Oksitosin Dosis awal IV : 10 U/500ml infus elektrolit (60 tpm), 2 plabot Dosis pemeliharaan  IV: 10 U dalam 500ml infus (40tts/m) Dosis maksimal  Tidak lebih dari 6 plabot infus

Kontraindikasi  Tidak boleh bolus IV -

-

Metergin Dosis awal  IM/IV 0,2 mg (pelan-pelan) Dosis pemeliharaan  ulangi 0,2mg (1 amp) setelah 15 menit Dosis maksimal  5 dosis (5 ampul, 1mg) Kontraindikasi  Preeklamsia, Hipertensi, Penyakit Jantung (peringkat bukti IA, rekomendasi A). Misoprostol Bila PPS masih tidak berhasil diatasi, dapat diberikan misoprostol oral 600 ug atau per rektal 400ug. Dosis pemeliharaan 400 ug 2-4 jam setelah dosis awal Dosis maksimal  1200 ug (6 tablet) Kontraindikasi  Asma, Nyeri

6. Shift to theatre – exclude retained products and trauma/ bimanual compression (konservatif; non-pembedahan) - Bila perdarahan masif masih tetap terjadi, segera evakuasi pasien ke ruang operasi. - Pastikan pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya sisa plasenta atau selaput ketuban. - Bila diduga ada sisa jaringan, segera lakukan tindakan kuretase. - Kompresi bimanual dapat dilakukan selama ibu dibawa ke ruang operasi. 7. Tamponade balloon/ uterine packing (konservatif; nonpembedahan) (peringkat bukti II, rekomendasi B) - Bila perdarahan masih berlangsung, pikirkan kemungkinan adanya koagulopati yang menyertai atonia yang refrakter. - Tamponade uterus dapat membantu mengurangi perdarahan. Tindakan ini juga dapat memberi kesempatan koreksi faktor pembekuan. Dapat dilakukan tamponade test dengan menggunakan Tube Sengstaken yang mempunyai nilai prediksi positif 87% untuk menilai keberhasilan penanganan PPS. Bila pemasangan tube tersebut mampu menghentikan perdarahan berarti pasien tidak memerlukan tindakan bedah lebih lanjut. Akan tetapi, bila setelah pemasangan tube, perdarahan masih tetap masif, maka pasien harus menjalani tindakan bedah. - Pemasangan tamponade uterus dengan menggunakan baloon relatif mudah dilaksanakan dan hanya memerlukan waktu beberapa menit. Tindakan ini dapat menghentikan perdarahan dan mencegah koagulopati karena perdarahan masif serta kebutuhan tindakan bedah. Hal ini perlu dilakukan pada pasien yang tidak membaik dengan terapi medis. - Pemasangan tamponade uterus dapat menggunakan Bakri SOS baloon dan tampon balon kondom kateter. Biasanya dimasukkan 300-400 cc cairan untuk mencapai tekanan yang cukup adekuat sehingga perdarahan berhenti. Balon tamponade Bakri dilengkapi alat untuk membaca tekanan intrauterin sehingga dapat diupayakan mencapai tekanan mendekati tekanan sistolik untuk menghentikan

-

perdarahan. Segera libatkan tambahan tenaga dokter spesialis kebidanan dan hematologis sambil menyiapkan ruang ICU.

8. Apply compression sutures – B-Lynch/ modified (pembedahan konservatif) - Sebelum mencoba setiap prosedur bedah konservatif, harus dinilai ulang keadaan pasien berdasarkan perkiraan jumlah darah yang keluar, perdarahan yang masih berlangsung, keadaan hemodinamik, dan paritasnya. - Apabila tindakan B-Lynch tidak berhasil, dipertimbangkan untuk dilakukan histerektomi. - Ikatan kompresi yang dinamakan Ikatan B-Lynch (B-Lynch suture) pertama kali diperkenalkan oleh Christopher B-Lynch. Benang yang dapat dipakai adalah kromik catgut no.2, Vicryl 0 (Ethicon), chromic catgut 1 dan PDS 0 tanpa adanya komplikasi. Akan tetapi, perlu diingat bahwa tindakan B-Lynch ini harus didahului tes tamponade yaitu upaya menilai efektifitas tindakan B- Lynch dengan cara kompresi bimanual uterus secara langsung di meja operasi. 9. Systematic pelvic devascularization – uterine/ ovarian/ quadruple/ internal iliac (pembedahan konservatif) (peringkat bukti II, rekomendasi B) - Ligasi a. uterina dan ligasi a. Hipogastrika. Teknik ligasi 10. Interventional radiologis, if appropriate, embolization (pembedahan konservatif) (peringkat rekomendasi B)

12. Edukasi

13. Prognosis

14. Syarat Pulang untuk Pasien Rawat Inap 15. Penelaah Kritis 16. Daftar Pustaka

uterine artery bukti II,

11. Subtotal/ total abdominal hysterectomy (non-konservatif) (peringkat bukti II, rekomendasi B) Pasien diberikan edukasi tentang jika didapatkan faktor resiko, gejala, tata laksana yang dilakukan dan prognosisnya. 1. Ad vitam: dubia 2. Ad functionam: dubia 3. Ad sanationam: dubia - Pasien diperbolehkan pulang apabila kondisi umum baik, meliputi vital sign normal, tidak ada perdarahan aktif dari vagina, dengan parameter laboratorium dengan nilai Hb > 10 gr/dl. dr. Sugeng Suwoto, SpOG dr. Anton Tri Prasetyo, SpOG 1. WHO guidelines for the management of postpartumhaemorrhage and retained placenta 2009. 2. Gynecologists RCoOa. RCOG Green-top Guideline. Heavy bleeding after birth (postpartum haemorrhage); 2016. 3. Gynecologists RCoOa. RCOG Green-top Guideline. Prevention and

Management of Postpartum Haemorrhage; 2016. 4. Chandraharan E, Arulkumaran S. Management Algorith for Atonic Postpartum Haemmorrhage JPOG May/Jun 2005; 31(3): 106-12. 5. Cunningham, F. Gary, et all, Williams Obstetrics 25th ed, 2018 6. Yladom, MY, etall, Postpartum Hemorrhage in Emergency Medicine Differential Diagnoses. Emedicine Medscape. 2018 Ketua Komite Medik Kasubdep Obgyn & IKA

dr. Heri Pujiono, Sp.An Kolonel Ckm NRP 32553

dr. Anton Tri Prasetyo, SpOG Mayor Ckm NRP 11060006240177

Derajat Bukti Ilmiah Derajat Bukti Ilmiah I

II III IV

Acuan Meta analisis atau review sistematik dari uji klinik acak terkendali (RCT) ATAU Satu atau beberapa RCT Meta analisis atau review sistematik dari penelitian kohort atau kasus kontrol ATAU Beberapa penelitian kohort atau kasus kontrol Studi non analitik (laporan kasus, kasus seri) Pendapat atau konsensus para ahli

Derajat Rekomendasi Derajat Rekomendasi A B C D

Acuan Meta analisis atau review sistematik dari uji klinik acak terkendali (RCT) ATAU Satu atau beberapa RCT Meta analisis atau review sistematik dari penelitian kohort atau kasus kontrol Satu atau beberapa penelitian kohort atau kasus kontrol Studi non analitik (laporan kasus, kasus seri), pendapat,atau konsensus para ahli