5. Bab Pembahasan.docx

BAB III PEMBAHASAN Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari timbul mendadak, tinggi, dan terus-menerus Setelah minum obat pasien berkeringat suhu tubuh menurun tetapi tidak mencapai normal, suhu tubuh meningkat kembali. Pasien juga mengeluhkan nyeri seluruh tubuh dan nyeri telan. Pasien juga mengeluhkan pusing, lemas dan mual, mual bertambah ketika pasien makan sehingga nafsu makan berkurang. Tidak didapatkan bintik-bintik merah pada kulit, mimisan, gusi berdarah, muntah darah, BAB hitam, 2 hari SMRS pasien muntah sebanyak 2 kali. Pasien dibawa ke IGD RSUD Ambarawa, dilakukan pemeriksaan darah, didapatkan penurunan jumlah trombosit dan leukosit. Data Anamnesis pasien sesuai dengan teori mengenai Demam Dengue. Demam tinggi yang mendadak, terus – menerus berlangsung selama 2 – 7 hari, naik turun (demam bifasik)1.

Demam dengue adalah suatu penyakit infeksi yang sering terjadi pada daerah tropis yang disebabkan oleh virus dengue. Virus tersebut memerlukan suatu vektor dalam transmisinya yaitu nyamuk Aedes aegypti. Dalam perjalanannya, penyakit ini dapat mengancam jiwa apabila diikuti dengan kebocoran plasma, perdarahan hebat, dan tanda-tanda syok pada pasien4.

14

Patogenesis dengue masih belum dimengerti sepenuhnya. Namun penelitian epidemiologis menunjukkan bahwa demam dengue diasosiasikan dengan infeksi sekunder oleh dengue serotipe 1-44. Walaupun pada beberapa pasien Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) dapat terjadi pada infeksi primer. Peningkatan aktivasi imun, khususnya selama infeksi sekunder, menyebabkan respon sitokin yang menghasilkan perubahan permeabilitas vaskuler. Sebagai tambahan, produk virus seperti NS1 mungkin memainkan peran dalam meregulasi aktivasi komplemen dan permeabilitas vaskuler6. Setelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang biak dalam sel retikuloendotelial yang selanjutnya diikuiti dengan viremia yang berlangsung 5-7 hari. Akibat infeksi virus ini muncul respon imun baik humoral maupun selular, antara lain anti netralisasi, antihemaglutinin, anti komplemen. Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM, pada infeksi dengue primer antibodi mulai terbentuk, dan pada infeksi sekunder kadar antibodi yang telah ada meningkat (booster effect). 3

Gambar 2. Tingkat Antibodi terhadap Infeksi Virus Dengue

15

Teori mengenai patogenesis demam berdarah dengue adalah the secondary heterologous infection hypothesis atau the sequential infection hypthesis yang menyatakan bahwa demam berdarah dengue dapat terjadi apabila seseorang setelah terinfeksi virus dengue pertama kali mendapatkan infeksi kedua dengan virus dengue serotipe lain dalam jarak waktu 6 bulan sampai 5 tahun. Hipotesis ini menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita demam berdarah dengue berat.3 Antibodi yang terbentuk pada infeksi dengue terdiri dari IgG yang berfungsi menghambat peningkatan replikasi virus dalam monosit, yaitu enhancing-antibody dan neutralizing antibody7. Pada infeksi kedua yang dipicu oleh virus dengue dengan serotipe yang berbeda terjadilah proses berikut : Virus dengue tersebut berperan sebagai super antigen setelah difagosit oleh monosit atau makrofag. Makrofag ini menampilkan Antigen Presenting Cell (APC). Antigen ini membawa muatan polipeptida spesifik yang berasal dari Mayor Histocompatibility Complex (MHC II). Antigen yang bermuatan peptida MHC II akan berikatan dengan CD4+ (TH-1 dan TH-2) dengan perantaraan TCR ( T Cell Receptor ) sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap infeksi tersebut, maka limfosit T akan mengeluarkan substansi dari TH-1 yang berfungsi sebagai imuno modulator yaitu INF gama, Il-2 dan CSF (Colony Stimulating Factor). Dimana IFN gama akan merangsang makrofag untuk mengeluarkan IL-1 dan TNF alpha. IL-1 sebagai mayor imunomodulator yang juga mempunyai efek pada endothelial sel termasuk di dalamnya pembentukan prostaglandin dan merangsang ekspresi intercellular adhesion molecule 1 (ICAM 1). 3

16

Gambar 3. Respon Imun Sedangkan CSF (Colony Stimulating Factor) akan merangsang neutrophil, oleh pengaruh ICAM 1 Neutrophil yang telah terangsang oleh CSF akan mudah mengadakan adhesi. Neutrophil yang beradhesi dengan endothel akan mengeluarkan lisosim yang akan menyebabkan dinding endothel lisis dan akibatnya endothel terbuka. Neutrophil juga membawa superoksid yang termasuk dalam radikal bebas yang akan mempengaruhi oksigenasi pada mitochondria dan siklus GMPs. Akibatnya endothel menjadi nekrosis, sehingga terjadi kerusakan endothel pembuluh darah yang mengakibatkan terjadi gangguan vaskuler sehingga terjadi syok. Antigen yang bermuatan MHC I akan diekspresikan dipermukaan virus sehingga dikenali oleh limfosit T CD8+, limfosit T akan teraktivasi yang bersifat sitolitik, sehingga semua sel mengandung virus dihancurkan dan juga mensekresi IFN gama dan TNF alpha. 3,9

17

Diagnosis Demam Dengue ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada pasien a.n Tn E penegakkan diagnosis dibahas sebagai berikut Tabel 3.1 Pembahasan Anamnesis Kasus Anamnesis

Teori Anamnesis10,11

 Demam sejak 3 hari timbul mendadak,

 Dengue, masa inkubasi dalam tubuh

tinggi, dan terus-menerus.  Setelah minum obat

manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3pasien

berkeringat suhu tubuh menurun tetapi tidak mencapai normal, suhu tubuh meningkat kembali.  Pasien juga mengeluhkan

nyeri

seluruh tubuh.  Pasien juga mengeluhkan pusing, lemas dan mual, mual bertambah ketika pasien makan sehingga nafsu makan berkurang. Disertai dengan muntah.  Tidak didapatkan bintik-bintik merah pada kulit, mimisan, gusi berdarah, muntah darah, BAB hitam, pilek, sesak nafas dan sakit perut, BAK tidak merah.  Dilakukan uji lab terdapat trombsitopeni dan leukopeni.  Pasien mengatakan bahwa tetangganya ada yang mengeluhkan dengan keluhan yang sama.

14 hari),  Demam dengue berlangsung akut dan terkadang bersifat bifasik  Demam dengue merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari  Disertai nyeri kepala, myalgia, athralgia, rash, leukopenia, dan trombositopenia.  Gejala demam dengue yang paling berat biasanya hanya sebatas “breakbone fever” yaitu nyeri otot, tulang, dan sendi khususnya pada dewasa.  Penyebaran infeksi virus dengue melalu darah pada vector nyamuk Aedes

aegypti

sifatnya

multiple

bitter yaitu kebiasaan menghisap berpindah berkali-kali dari individu ke individu lain terutama pada pagi hari jam 8 sampai jam 10 dan sore hari jam 4 sampai jam 6. Nyamuk tersebut dapat hidup dilingkungan yang bersih, didukung oleh tempat tinggal pasien yang bersih sehingga

18

memungkinkan dapat terkena infeksi virus dengue.  Dengue Haemorrhagic fever DBD ditandai dengan gejala demam dengue di awal fase. Manifestasi perdarahan yang muncul adalah rumpleed test atau tes tourniquet yang positif, petekie, memar, dan perdarahan saluran cerna.

Demam dengue dan demam berdarah dengue merupakan masalah kesehatan yang sedang berkembang di daerah subtropis. Di Asia Tenggara, dengan total populasi 1,5 miliar, 1,3 miliar dari jumlah tersebut berisiko terinfeksi virus dengue. Banyak faktor yang mempengaruhi epidemiologi demam dengue, dari segi lingkungan, biologis, dan faktor demogafi. Insiden dengue terkait dengan iklim yang hangat dan lembab. Suhu yang meningkat serta curah hujan yang tinggi telah terbukti meningkatkan efisiensi vektor dan pola gigitan nyamuk terutama pada awal-awal tahun. Epidemiologi infeksi dengue memuncak pada bulan Oktober-April di masamasa musim hujan12. Virus Dengue merupakan suatu virus berukuran kecil (50nm) terbungkus kapsul lipoprotein yang mengandung single-strand RNA. Virus ini termasuk ke dalam genus Flavivirus dan keluarga (family) Flaviviridae. Dengue terdiri dari tiga protein struktural yaitu nucleoaprid atau core protein (C), protein membrane (M), envelope protein (E), dan tujuh protein non-struktural (NS). Dari keseluruhan protein non-sruktural, hanya glikoprotein selaput (NS1)

yang memiliki kepentingan

diagnosis dan patologis karena berkaitan dengan hemaglutinasi dan aktovitas netralisasi6. Virus yang ada di kelenjar ludah nyamuk ditularkan ke manusia melalui gigitan. Kemudian virus bereplikasi di dalam tubuh manusia pada organ targetnya seperti makrofag, monosit, dan sel Kuppfer kemudian menginfeksi sel-sel darah putih 19

dan jaringan limfatik. Virus dilepaskan dan bersirkulasi dalam darah. Di tubuh manusia virus memerlukan waktu masa tunas intrinsik 4-6 hari sebelum menimbulkan penyakit. Nyamuk kedua akan menghisap virus yang ada di darah manusia. Kemudian virus bereplikasi di usus dan organ lain yang selanjutnya akan menginfeksi kelenjar ludah nyamuk.6 Virus bereplikasi dalam kelenjar ludah nyamuk untuk selanjutnya siap-siap ditularkan kembali kepada manusia lainnya. Periode ini disebut masa tunas ekstrinsik yaitu 8-10 hari. Sekali virus dapat masuk dan berkembang biak dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selamahidupnya 6,10 Penyebaran infeksi virus dengue melalu darah pada vector nyamuk Aedes aegypti sifatnya multiple bitter yaitu kebiasaan menghisap berpindah berkali-kali dari individu ke individu lain terutama pada pagi hari jam 8 sampai jam 10 dan sore hari jam 4 sampai jam 6. Nyamuk tersebut dapat hidup dilingkungan yang bersih, didukung oleh tempat tinggal pasien yang bersih sehingga memungkinkan dapat terkena infeksi virus dengue14. Terdapat 4 serotip virus dengue, yaitu DENV-1, DENV-2, DENV-3,DENV-4. Pada anak-anak, virus yang biasa menyerang adalah DEN 1 dan DEN3 yang menyebabkan infeksi ringan serta DEN 2 dan 4 yang tidak memberikan gejala. Sedangkan pada dewasa, DEN 1 dan 3 merupakan infeksi berat sedangkan DEN 2 dan 4 memberika gejala ringan sampai sedang. Imfeksi sekunder dengan serotip berbeda atau adanya infeksi ganda dapat menyebabkan klinis dengue yang berat seperti DBD atau syok dengue15. Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik maupun simtomatik. Infeksi simtomatik berupa demam yang tidak dapat dibedakan (sindroma viral), demam dengue (DF), atau demam berdarah dengue (DHF) termasuk dengue shock syndrome (DSS). Manifestasi klinis tersebut tergantung dari strain virus dan faktor inang seperti usia dan status imun6. 1. Undifferentiated Fever

20

Merupakan gejala demam yang dapat dialami bayi, anak, maupun dewasa yang terinfeksi oleh virus dengue untuk pertama kalinya. Demam yang terjadi biasanya ringan dan tidak dapat dibedakan dengan infeksi virus lainnya. 2. Dengue fever Demam dengue lebih sering dialami anak-anak, remaja, dan dewasa. Demam berlangsung akut dan terkadang bersifat bifasik disertai nyeri kepala, myalgia, athralgia, rash, leukopenia, dan trombositopenia. Gejala demam dengue yang paling berat biasanya hanya sebatas “break-bone fever” yaitu nyeri otot, tulang, dan sendi khususnya pada dewasa. Clinical features 3. Dengue Haemorrhagic fever Demam berdarah dengue (DBD) lebih sering menyerang anak-anak usia kurang dari 15 tahun di area hiperendemik akibat infeksi berulang. DBD ditandai dengan demam mendadak tinggi disertai gejala-gejala lain seperti demam dengue di awal fase. Manifestasi perdarahan yang muncul adalah rumpleed test atau tes tourniquet yang positif, petekie, memar, dan perdarahan saluran cerna. Di akhir fase demam, penderita rentan mengalami syok hipovolemik (Dengue shock syndome) akibat adanya kebocoran plasma. Tanda bahaya yang perlu diwaspadai ialah muntah terus-menerus, nyeri abdomen, gelisah, iritatif, dan oliguria. Patofisiologi DBD adalah gangguan hemostasis dan kebocoran plasma. Temuan laboratorium seperti trombositopenia dan peningkatan hematokrit biasa ditemukan sebelum onset syok muncul. DBD umumnya terjadi pada anak-anak dengan infeksi dengue sekunder dengan infeksi primer oleh DENV-1 dan DENV-3 seperti pada bayi.

4. Expanded dengue syndrome

21

Manifestasi yang jarang yang berkaitan dengan gangguan liver, ginjal, otak, maupun jantung. Komplikasi ini terjadi akibat dari syok dan komobid koinfeksi.

Tabel 3.2 Pemeriksaan Fisik Kasus Pemeriksaan Fisik

Teori Pemeriksaan Fisik15,16

 Pasien komposmentis  Tanda vital pada pasien saat di IGD Tekanan darah 115/70 mmHg, nadi 97x/menit,

frekuensi

nafas

20x/menit,dan suhu 37,9°C  Pada pemeriksaan kulit tidak pucat, tidak ada ruam dan tidak ptekie.  Pada pemeriksaan kepala didapatkan nyeri kepala, bibir tak tampak pucat. Hidung

dan

perdarahan.

telinga Gusi

tidak tidak

ada ada

perdarahan.  Pada pemeriksaan thorax, inspeksi

 Suhu tubuh sangat tinggi sampai 400C dan dapat terjadi kejan demam.  Pada demam dengue pemeriksaan kulit terutama ekstremitas kadang ditemukan ptekie.  Disertai nyeri kepala  Tanda-tanda perdarahan tampak

seperti

epistaksis,

tidak gusis

berdarah, BAB berdarah.  Pada pemeriksaan musculoskeletal ditemukan nyeri pada otot ataupun sendi.

dinding dada tak tampak retraksi (-),

22

wheezing -/-, ronki -/ Ekstremitas, akral hangat dan CRT < 2 s tidak ada ptekie  Mukuloskeletal terdapat nyeri pada selurah badan.

Diagnosis demam dengue didasari oleh demam yang bersifat bifasik,, gejala bisa disertai adanya ptekie dan nyeri pada otot maupun sensi. Anamnesis yang baik cukup untuk menegakkan diagnosis, ditambah dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium akan lebih meningkatkan nilai diagnostik. Pada anamnesis ditemukan riwayat penyakit/gejala sebagai berikut17 : 1. Demam Demam tinggi yang mendadak, terus – menerus berlangsung selama 2 – 7 hari, naik turun (demam bifosik). Kadang – kadang suhu tubuh sangat tinggi sampai 400C dan dapat terjadi kejan demam. Akhir fase demam merupakan fase kritis pada demam berdarah dengue. Pada saat fase demam sudah mulai menurun dan pasien seakan sembuh hati – hati karena fase tersebut sebagai awal kejadian syok, biasanya pada hari ketiga dari demam.10 2. Tanda – tanda perdarahan Jenis perdarahan terbanyak adalah perdarahan bawah kulit seperti petekie, purpura, ekimosis dan perdarahan conjuctiva. petekie merupakan tanda perdarahan yang sering ditemukan. Muncul pada hari pertama demam tetapi dapat pula dijumpai pada hari ke 3,4,5 demam. Perdarahan lain yaitu, epitaxis, perdarahan gusi, melena dan hematemesis.10 3. Hepatomegali Pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit bervariasi dari haya sekedar diraba sampai 2 – 4 cm di bawah arcus costa kanan. Derajat hepatomegali tidak sejajar dengan beratnya penyakit, namun nyeri tekan pada daerah tepi hepar berhubungan dengan adanya perdarahan.10 23

4. Syok Pada kasus ringan dan sedang, semua tanda dan gejala klinis menghilang setelah demam turun disertai keluarnya keringat, perubahan pada denyut nadi dan tekanan darah, akral teraba dingin disertai dengan kongesti kulit. Perubahan ini memperlihatkan gejala gangguan sirkulasi, sebagai akibat dari perembasan plasma yang dapat bersifat ringan atau sementara. Pada kasus berat, keadaan umum pasien mendadak menjadi buruk setelah beberapa hari demam pada saat atau beberapa saat setelah suhu turun, antara 3 – 7, terdapat tanda kegagalan sirkulasi, kulit terabab dingin dan lembab terutama pada ujung jari dan kaki, sianosis di sekitar mulut, pasien menjadi gelisah, nadi cepat, lemah kecil sampai tidak teraba. Pada saat akan terjadi syok pasien mengeluh nyeri perut.10 Tabel 3.3 Pembahasan Pemeriksaan Penunjang dan Diagnosis Kasus Pemeriksaan Penunjang  Leucopenia (wbc ≤ 5000 sel/mm3 )  Trombositopenia (hitung platetelet ≤ 150.000 sel/mm3)  Peningkatan hematokrit (5%-10%)  Tidak ada kehilangan plasma

Teori Pemeriksaan Penunjang19,20  Leukosit, awalnya menurun/normal, pada fase akhir ditemui limfositosis relatif disertai adanya limfosit plasma biru (LPB > 15%) yang pada fase syok akan meningkat.  Trombositopenia harus ditemukan pada DD dan DBD  Kebocoran plasma hanya ditemukan pada DBD  Kelainan pembekuan darah dapat ditemukan sesuai dengan sesuai dengan derajat penyakit  Hipoproteinemia dapat terjadi pada kebocoran plasma  Serum alanin-aminotransferase dapat meningkat (SGPT/SGOT)

24

 Isolasi virus terbaik saat viremia (3-5 hari)  IgM terdeteksi hari ke 5, meningkat sampai minggu III, menghilang setelah 60-90 hari  IgG pada infeksi primer mulai terdeteksi pada hari ke 14

Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah trombosit. Trombositopenia umumnya dijumpai pada hari ke 3-8 sejak timbulnya demam. Hemokonsentrasi dapat mulai dijumpai mulai hari ke 3 demam.5 Pada DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan terjadinya gangguan koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis (PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP). Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah albumin, SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin. Hasil laboratoris berikut yang merupakan faktor resiko terjadinya DSS: Peningkatan hematokrit >20%, platelet <40000/mm3, aPTT >44 detik, PT >14 detik, TT > 16 detik. Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah albumin, SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin.5 Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostik melalui pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi atau biologi molekular. Di antara tiga jenis uji etiologi, yang dianggap sebagai baku emas adalah metode isolasi virus. Namun, metode ini membutuhkan tenaga laboratorium yang ahli, waktu yang lama (lebih dari 1–2 minggu), serta biaya yang relatif mahal. Oleh karena keterbatasan ini, seringkali yang dipilih adalah metode diagnosis molekuler dengan deteksi materi genetik virus melalui pemeriksaan reverse transcriptionpolymerase chain reaction (RT-PCR). Pemeriksaan RT-PCR memberikan hasil yang lebih sensitif dan lebih cepat bila dibandingkan dengan isolasi virus, tapi pemeriksaan ini juga relatif mahal serta mudah mengalami kontaminasi yang dapat menyebabkan timbulnya hasil positif semu. Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan adalah pemeriksaan serologi, yaitu dengan mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue. Imunoserologi berupa IgM

25

terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke 3 dan menghilang setelah 60-90 hari. Pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14, sedangkan pada infeksi sekunder dapat terdeteksi mulai hari ke 2.5 Salah satu metode pemeriksaan terbaru yang sedang berkembang adalah pemeriksaan antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1). Antigen NS1 diekspresikan di permukaan sel yang terinfeksi virus Dengue. Masih terdapat perbedaan dalam berbagai literatur mengenai berapa lama antigen NS1 dapat terdeteksi dalam darah. Sebuah kepustakaan mencatat dengan metode ELISA, antigen NS1 dapat terdeteksi dalam kadar tinggi sejak hari pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer Dengue atau sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder Dengue. Pemeriksaan antigen NS1 dengan metode ELISA juga dikatakan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (88,7% dan 100%). Oleh karena berbagai keunggulan tersebut, WHO menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai uji dini terbaik untuk pelayanan primer.5 Parameter laboratori:4,11  Leukosit, awalnya menurun/normal, pada fase akhir ditemui limfositosis relatif disertai adanya limfosit plasma biru (LPB > 15%) yang pada fase syok akan meningkat.  Trombositopenia harus ditemukan pada DD dan DBD  Kebocoran plasma hanya ditemukan pada DBD  Kelainan pembekuan darah dapat ditemukan sesuai dengan sesuai dengan derajat penyakit  Hipoproteinemia dapat terjadi pada kebocoran plasma  Serum alanin-aminotransferase dapat meningkat (SGPT/SGOT)  Isolasi virus terbaik saat viremia (3-5 hari)  IgM terdeteksi hari ke 5, meningkat sampai minggu III, menghilang setelah 60-90 hari  IgG pada infeksi primer mulai terdeteksi pada hari ke 14

26

Tabel 3.4. Pemeriksaan Laboratori Diagnosis Demam Dengue/ Demam Berdarah Dengue11 Hari Jenis Pemeriksaan Demam 1-2 Hematologi Hb, Hct, Hitung lekosit, Trombosit 3 Hematologi  Hemoglobin (Hb)  Hematokrit (Hct)  Hitung lekosit 

4-7

Catatan/Interprestasi Biasanya normal Hitung - Hemokonsentrasi (peningkatan Ht≥20%) - Leukopenia - Limfositosis relatif (>45% dari total leuko atau >4% dari total limfosit) - Trombositopeni (<100.000/L) atau penurunan serial - Trombosit ,2/100 eri/LPB (min dilihat 10 lapang pandang)

Hitung trombosit

Hematologi  Hb  Ht  Hitung lekosit  Hitung trombosit  Hapus darah tepi

Waspadai DIC (PT >, APTT >, D-Dimer +, atau fibrin monomer +, Fibrinogen <) Indikasi pemberian darah: -FFP : perdarahan masif, APTT> 1,5 x N -Trombosit : bila perdarahan masif

Imunoserologi  Anti dengue IgM,IgG



Peningkatan IgM dan atau IgG IgM +, IgG - : inf. Primer IgM +, IgG + : inf. sekunder IgM -, IgG + : Riwayat terpapar/ dugaan inf. sekunder IgM -, IgG - : Bukan infeksi Flavirus, ulang 35 hari bila curiga

Uji HI

Kimia

8-10 11-12

Hematologi Hb, Hct, Hitung Trombosit Imunoserologi  Uji HI

≥ 1:2560 Inf. sekunder Flavivirus SGOT/SGPT , albumin  Normal pada fase penyembuhan lekosit,

Hitung Peningkatan titer > 4X ≤ 1: 1280 Inf. Flavirus akut primer ≤ 1: 2560 Inf. Flavirus akut sekunder

27

Rujukan: WHO regional Guidelines on Dengue/ DHF prevention and control (Regional publication 29/1999) Diagnosis laboratory DBD terkini (symposium penanganan DBD terkini; RS Persahabatan, Jkt, 3-3-04) Pemeriksaan radiologis (foto toraks PA tegak dan lateral dekubitus kanan) dapat dilakukan untuk melihat ada tidaknya efusi pleura, terutama pada hemitoraks dan pada keadaan perembesan plasma hebat, efusi dapat ditemukan pada kedua hemitoraks. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan USG. Pemeriksaan laboratorium yang sering ditemukan pada pasien DHF adalah trombositopenia (< 100.000/ul) dan hemokonsentrasi (kadar Ht lebih 20% dari normal). Trombositopenia umumnya dijumpai pada hari ke 3-8 sejak timbulnya demam. Hemokonsentrasi dapat mulai dijumpai mulai hari ke 3 demam.5 Tabel 3.5 Klasifikasi Demam Berdarah Dengue DF/DH

Grade

F DF

Tanda dan Gejala Demam dengan dua dari

Laboratori 

kriteria berikut: Sakit kepala



Nyeri retro-orbital

(hitung



Myalgia

150.000 sel/mm3)



Nyeri tulang/arthalgia



Manifestasi

 I

≤

5000 sel/mm3 )



perdarahan

DHF

Leucopenia (wbc





Trombositopenia platetelet

≤

Peningkatan hematokrit (5%-10%)



Tidak ada kehilangan plasma

Tidak ada kebocoran

plasma Demam dan manifestasi

Trombositopenia ≤ 100.000

perdarahan (uji tourniquet

sel/mm3; HCT meningkat ≥

positif) dan bukti dari

20%

kebocoran plasma 28

DHF

II

DHF*

III

Seperti grade I ditambah

Trombositopenia ≤ 100.000

dengan perdarahan spontan

sel/mm3; HCT meningkat ≥

Seperti grade I dan II

20% Trombositopenia ≤ 100.000

ditambah dengan kegagalan

sel/mm3; HCT meningkat ≥

sirkulasi (pulsasi lemah,

20%

tekanan pulsasi sempit (≤ 20 DHF*

IV

mmHg), hipotensi, gelisah Seperti grade III ditambah

Trombositopenia ≤ 100.000

syok dengan tidak terabanya

sel/mm3; HCT meningkat ≥

tekanan darah dan pulsasi *: DHF III dan IV adalah DSS

20%

Diagnosis DHF ditegakkan bila semua dari kriteria ini terpenuhi: -

-

Demam akut 2-7 hari, biasanya bifasik. Terdapat minimal 1 dari Manifestasi perdarahan berikut: o Rumpleed test atau tourniquet test (+) o Petekie o Ekimosis atau purpura o Perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi) o hematemesis melena Trombositopenia (platelet count <100.000 cell/mm3) Adanya minimal 1 tanda kebocoran plasma akibat peningkatan permeabilitas vaskular o Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin o Penurunan hematokrit >20% setelah pemberian terapi cairan dibandingkan dengan hematokrit sebelumnya o tanda kebocoran plasma: efusi pleura, ascites, hipoalbumin (PAPDI, 2010; WHO, 2011). Warning signs (tanda Bahaya): -

Tidak ada perbaikan klinis atau justru terjadi perburukan kondisi selama

-

perjalanan penyakit Muntah terus menerus tanpa intake yang baik Nyeri hebat abdomen

29

-

Gelisah dan iritatif Perdarahan: epistaksis, melena, hematemesis, hematuria, dll. Hepatomegali Pucat, akral basah dan dingin Oliguria atau anuria dalam 4-6 jam (SEARO-WHO, 2011)

Kriteria MRS   

Semua pasien dengan trombosit ≤100.000/mm3 Semua pasien dengan adanya tanda bahaya atau “warning signs” Pasien yang termasuk dalam kategori: o Bayi (usia < 1thn) o Pasien obesitas o Pasien dengan penyakit lain sebagai komorbid (diabetes, sindroma nefrotik, gagal ginjal kronis, penyakit hemolitik, asma yang tidak terkontrol) o Pasien dengan kondisi sosial buruk (hidup dirumah sendirian, tempat tinggal jauh dari layahan kesehatan, transportasi sulit)

Tabel 3.6. Pembahasan Diagnosa Banding Diagnosa Banding Demam Dengue

Gejala dan Tanda Dasar yang mendukung: Demam akut tipe demam yaitu demam siklik disertai sakit kepala, nyeri sendi, mual. Pada pemeriksaan fisik tidak terdapat tanda perdarahan. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Ht >5-10% leukopenia dan trombositopenia. Dasar yang tidak mendukung: Pada pemeriksaan fisik tidak terdapat tanda perdarahan seperti gusi berdarah, uji Rumple Leed (+), dan tidak terdapat ptechiae. Pada pemeriksaan penunjang kenaikan Ht tidak sampai >20% didapatkan trombositopenia.

DBD

Dasar yang mendukung: Demam akut tipe demam yaitu demam siklik disertai sakit

30

kepala, nyeri sendi, mual. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukopenia dan trombositopenia. Dasar yang tidak mendukung: Pada pemeriksaan fisik tidak terdapat tanda perdarahan seperti gusi berdarah, uji Rumple Leed (+), dan terdapat ptechiae. Pada pemeriksaan penunjang kenaikan Ht tidak sampai >20% Demam Tifoid

Dasar yang mendukung: Demam naik turun, sakit kepala, nafsu makan menurun, nyeri sendi. Dasar yang tidak mendukung: Demam tidak disertai dengan mengigau dan tidak memiliki pola demam dimana demam malam hari lebih spesifik (demam tipe remiten), Lidah kotor tidak ada, bradikardi relatif tidak ada. Tidak disertai nyeri uu hati. Os mengaku tidak suka jajan makan sembarangan. Hepatomegali dan splenomegali tidak ada. Pemeriksaan serologi untuk tifoid negatif.

Malaria

Dasar yang mendukung: demam, nyeri kepala. Dasar yang tidak mendukung: demam tidak bersifat periodik disebut sebagai demam intermiten, demam tanpa disertai menggigil, dimana trias malaria tidak lengkap, tidak ada riwayat pergi ke luar kota, tidak ada splenomegali, tidak ada ikterus dan tidak ada anemia.

Chikungunya

Dasar yang mendukung: Demam disertai sakit kepala, mual, nyeri sendi, nafsu makan menurun, tidak terdapat tanda perdarahan. Dasar yang tidak mendukung: Nyeri sendi tidak terus menerus, tidak ada riwayat pergi ke 31

tempat endemis. Pemeriksaan serologi untuk chikungunya belum dilakukan.

Tabel 3.7. Pembahasan Terapi Kasus Pasien didiagnosis dengan demam

Teori21,22 A. Manajemen Pasien DF/DHF Rawat Jalan

dengue, tatalaksana yang diberikan

1. Pastikan asupan cairan peroral adekuat

pasien ini adalah

Cairan yang harus diberikan sesuai dengan

 Terapi awal:

kebutuhan cairan sesuai umur.

    

Tirah baring Inf RL 20 tpm DL II + III Inj omeprazole 2x1 amp Paracetamol 3x500 mg

2. Istirahat cukup (Adequate Bed rest) 3. Terpai supportif 4. Monitoring Hb, Hematokrit, dan trombosit per 24 jam. 5. Komunikasikan pada pasien untuk segera kontrol

apabila

terdapat

tanda-tanda

“warning sign”. (WHO, 2011;DOH, 2012) B. Manajemen Pasien Rawat Inap tanpa syok (DHF grade I-II) atau Pasien Dengue tanpa Warning Sign 32

1. Monitoring darah lengkap setiap 24 jam 2. Pemberian cairan isotonik seperti Ringer laktat atau NaCl 0,9%. Jumlah cairan disesuaikan dengan jumlah cairan rumatan menggunakan rumus Holliday Segar.

3. Jika pasien tidak mengalami syok namun terdapat tanda dehidrasi ringan, maka ditambahkan 5% defisit cairan yaitu

4. Cairan diberikn dalam waktu 24 jam, cairan rumatan tidak boleh dari 3000ml per hari. Prinsip pengobatan meliputi: atasi segera hipovolemi, lanjutkan penggantian cairan yang masih terus keluar dari pembuluh darah selama 12-24 jam , atau paling lama 48 jam, koreksi keseimbangan asam-basa, beri darah segar bila ada perdarahan hebat. A. Manajemen Pasien DF/DHF Rawat Jalan 1. Pastikan asupan cairan peroral adekuat Cairan yang harus diberikan sesuai dengan kebutuhan cairan sesuai umur.

33

2. Istirahat cukup (Adequate Bed rest) 3. Terpai supportif 4. Monitoring Hb, Hematokrit, dan trombosit per 24 jam. 5. Komunikasikan pada pasien untuk segera kontrol apabila terdapat tandatanda “warning sign”. (WHO, 2011;DOH, 2012) B. Manajemen Pasien Rawat Inap tanpa syok (DHF grade I-II) atau Pasien Dengue tanpa Warning Sign 1. Monitoring darah lengkap setiap 24 jam 2. Pemberian cairan isotonik seperti Ringer laktat atau NaCl 0,9%. Jumlah cairan disesuaikan dengan jumlah cairan rumatan menggunakan rumus Holliday Segar.

3. Jika pasien tidak mengalami syok namun terdapat tanda dehidrasi ringan, maka ditambahkan 5% defisit cairan yaitu

4. Cairan diberikn dalam waktu 24 jam, cairan rumatan tidak boleh dari 3000ml per hari. C. Manajemen Pasien Rawat Inap dengan Warning Sign Tanpa Syok 1. Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sebelum terapi cairan dan sesudah terapi cairan adekuat selesai diberikan. Sedangkan monitoring selanjtunya dilakukan setiap 24 jam. 2. Berikan hanya larutan isotonis seperti Ringer Laktat atau NaCl 0,9% dengan laju infus:

34

3. Jika setelah terapi cairan diatas hematokrit meningkat tajam, tingkatkan laju sebesar 5-10ml/kg/BB/jam selama 2 jam. Jika nilai hematokrit tetap atau sedikit meningkat, lanjutkan dengan laju yang sama 2-3ml/kgBB/ jam selama 2-4 jam. 4. lanjutkan dengan terapi cairan rumatan bila hematokrit menurun, output urin baik, intak oral baik. Terapi BAGAN cairan pada pasien dengue hanya dibuthkan I TATALAKSANA KASUS TERSANGKA DBD dalam waktu 24-48 jam. 5. Monitoring pemeriksaan laboratorium lanjutan (DOH, 2012:WHO, 2011, PERSANGKAAN DBD

PAPDI, 2009).

Demam tinggi mendadak, terus menerus 2-7 hari, ISPA atas (-)

(+)

(+)

tanda syok muntah terus menerus kejang kesadaran menurun muntah darah berak hitam

(-) UJI TORNIQUET

(+)

(-)

Periksa trombosit

Trombosit < 100.000

Rawat inap

* Perhatian: Pesan pada orang tua: Bila timbul tanda-tanda syok, yaitu: gelisah, lemah, kaki tangan dingin, sakit perut, berak hitam, bak kurang (tanda bahaya)

Trombosit ≥ 100.000

Rawat jalan* Minum banyak 1,5-2 l/hari, parasetamol, kontrol tiap hari sampai demam turun

Rawat jalan* Parasetamol Kontrol tiap hari sampai demam hilang

Bila ≥ hari ke-3 masih panas nilai: Ht, trombosit dan gejala klinis

Segera bawa ke rumah sakit Klinis sesuai DBD Ht naik Trombosit turun

35

BAGAN II TATALAKSANA TDBD DERAJAT I DAN DERAJAT II TANPA PENINGKATAN HEMATOKRIT / Ht < 42 vol%

DBD derajat I atau derajat II tanpa peningkatan Ht / Ht < 42 vol% Gejala klinis: Demam 2-7 hari Uji Torniquet (+) atau perdarahan spontan Lab: Ht tak meningkat / Ht < 42 vol% Trombositopenia (ringan)

Pasien masih dapat minum Beri minum banyak 1-2 l/hari atau satu sendok makan tiap 5 menit Jenis minuman: air putih, teh manis, sirup, jus buah, susu, oralit Bila suhu >38oC beri parasetamol, kompres hangat Bila kejang beri diazepam sesuai BB

Ht tidak naik Monitor gejala klinis dan laboratorium Perhatikan tanda syok Evaluasi tiap hari Ukur diuresis tiap hari Awasi perdarahan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

Pasien tidak dapat minum Pasien muntah terus-menerus

Pasang infuse NaCl 0,9%:Dekstrosa 5% (1:3), tetesan rumatan Periksa Hb,Ht, trombosit tiap 6-12 jam

Ht naik atau trombosit turun

Infus ganti RL (tetesan disesuaikan (lihat bagan III)

Perbaikan klinis dan laboratorium PULANG (KRITERIA PULANG): Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Secara klinis tampak perbaikan Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Jumlah trombosit >50.000/uL Tidak dijumpai distress pernapasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis

36

37

BAGAN III TATALAKSANA TDBD DERAJAT II DENGAN PENINGKATAN Ht ≥ 20% / Ht ≥ 42 vol%

Infus : RL/RD/RA 6-7 ml/kgBB/jam PULANG (lihat kriteria pulang)

Perbaikan

Tidak ada perbaikan

Tidak gelisah Nadi kuat Tekanan darah stabil Diuresis cukup (1-2 ml/kgBB/jam) Ht turun (2 kali pemeriksaan)

Tetesan dikurangi

Tanda vital memburuk Ht meningkat

Gelisah Distress pernapasan Frekuensi nadi naik Ht tetap tinggi / naik Diuresis kurang / tidak ada

Masuk protokol syok

5 ml/kgBB/jam Perbaikan Sesuaikan tetesan 3 ml/kgBB/jam IVFD stop pada 24-48 jam Bila tanda vital dan Ht stabil, diuresis cukup

PULANG (Lihat kriteria pulang)

38

BAGAN IV. TATALAKSANA SYOK PADA DBD Oksigenasi (O2 2-4 l/menit) Cairan: a. ICU: RL/RA/NaCl 0,9% dan atau koloid Non ICU: RL/RA/NaCl 0,9% 20 ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit) EVALUASI 30 menit Pantau tanda vital, catat balans cairan selama pemberian cairan SYOK TERATASI****

SYOK TIDAK TERATASI

Kesadaran menurun Nadi terasa lembut Tekanan nadi < 20 mmHg Distres pernafasan/sianosis Kulit dingin dan lembab Ekstremitas dingin, Diuresis < 1 ml/k

Kesadaran membaik Nadi teraba kuat Tekanan nadi > 20 mmHg Tidak sesak nafas/sianosis Ekstremitas hangat Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam

Lanjutkan RL/RA/NaCl 0,9% 15-20 ml/kgBB dan atau koloid 10-20 ml/kgBB (sesuai deng ATAU Plasma 10-20 ml/kgBB O2ml/kgBB/jam 2-4 l/menit RL/RA/NaCl 0,9% 10 Hb, Ht, trombosit, lekosit O2 2-4 l/menit AGD-elektrolit Hb, Ht, trombosit, lekosit Atas indikasi AGD-elektrolit Ureum, kreatinin Gol.darah, cross match Ureum, kreatinin Atas indikasi Pantau tanda vital dan balans cairan Gol.darah, cross match Pantau tanda vital dan balans cairan EVALUASI Klinis baik, Ht stabil dalam 2 kali pemeriksaan: Kristaloid 5 ml/kgBB/jam pemeriksaan (setiap 6 jam)

Kristaloid 3 ml/kgBB/jam

TERATASI****

Ht turun

Ht tetap tinggi / naik

Transfusi darah segar 10 ml/kgBB

24-48 jam setelah syok teratasi, tanda vital/Ht stabil, diuresis cukup TERATASI**** INFUS STOP

TIDAK TERATASI

Koloid 20 ml/kgBB

EVALUASI TIDAK TERATASI

Pertimbangkan pemakaian inotropik dan koloid HES BM

39

Indikasi Rawat6 1.

Penderita TDBD derajat I dengan panas 3 hari atau lebih dianjurkan untuk dirawat

2.

TDBD derajat I disertai: hiperpireksia atau tidak mau makan atau muntahmuntah atau kejang-kejang atau Ht cenderung meningkat, trombosit cenderung turun, atau trombosit < 100.000/mm3

3.

Seluruh derajat II, III, IV

Indikasi pulang8 1. Keadaan umum baik dan masa kritis berlalu (> 7 hari sejak panas). 2. Tidak demam selama 48 jam tanpa antipiretik. 3. Nafsu makan membaik. 4. Secara klinis tampak perbaikan. 5. Hematokrit stabil. 6. Tiga hari setelah syok teratasi. 7. Output urin >1cc/kgbb/jam. 8. Jumlah trombosit >50.000/uL dengan kecenderungan meningkat. 9. Tidak dijumpai distress pernapasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis). Komplikasi7 1. Perdarahan gastrointestinal masif, 2. Ensepalopati, 3. Edema paru dan efusi pleura. Prognosis Tergantung dari beberapa faktor seperti, lama dan beratnya renjatan, waktu, metode, adekuat tidaknya penanganan; ada tidaknya rekuren syok yang terjadi terutama dalam 6 jam pertama pemberian infus dimulai, panas selama renjatan, tanda-tanda serebral.

BAB IV KESIMPULAN Telah dilaporkan kasus pasien laki-laki, 27 tahun, dengan keluahan utama demam dan gejala lain sesuai kriteria dari penegakan diagnosis kerja Demam Dengue yang ditandai dengan nyeri kepala disertai nyeri pada sendi dan tidak didapatkan tanda-tanda perdarahan seperti epistaksis, BAB berdarah, atau gusi

40

berdarah. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan Ht sebesar 520% leukopenia, dan trombositopenia Pasien mendapatkan terapi cairan sesuai dengan pedoman tatalaksana terbaru dari WHO. Pasien telah menerima penanganan yang tepat dan adekuat. Pasien mengalami kemajuan yang baik.

41