Pomr Obgyn (pua).docx

POMR (Problem Oriented Medical Records)

Summary of data base

Ny H, 22 th Status : Belum menikah Alamat : Temas-Batu Anamnesis KU : Badan lemas Rps : - Pasien datang ke IGD 03/07/1018 jam 10:15 rujukan puskesmas - Badan lemas sejak 2 hari lalu - Mual (+), muntah (-) - Keluar bercak darah dari kemaluan Rpd : DM (-), HT (-) RPK : Ibu DM RPsos : Sering kerja lembur 12 jam R. Menstuarsi : - Haid tidak teratur sejak 14 th - Sebulan 2-3x haid dengan lama 4-5 hari - Darah haid banyak, per hari ganti 4 kali - Sering keluar bercak darah Pmx fisik :

Clue and cue

-

-

Problem list

Initial diagnosis

Ny H, 22 th Letargis Nausea Bibir sianotik Konjungtiva anemis CRT 4 detik Akral dingin Metrorhagia HB 3,4 gr%

1. Anemia

Ny H, 22 th Obesitas Metrorhagia Polimenorea Sering kerja lembur, 12 jam/hari

2. Perdarahan 2.1 Perdarahan Uterus Uterus Abnormal Abnormal et causa Ovulatory Dysfunction 2.2 Perdarahan Uterus Abnormal et causa Leiomyoma

Planning Diagnosis

1. Anemia et causa Menometrorha gia

Terapi

- Infus NS 20 tpm - Transfusi PRC target HB 8 gr%

- USG

- Asam traneksamat 3x1 gram - Estrogen Equine Conjugate 2,5 mg

Monitoring

Edukasi

- TTV - DL serial - Keluhan bercak darah

- Edukasi keluarga tentang kesehatan pasien atau kondisi yang dialami pasien. - Edukasi pada keluarga dan pasien tindakan yang akan di berikan. - Edukasi pasien dan keluarga untuk di konsultasikan kepada spesialis kandungan mengenai kondisi pasien. - Edukasi menganai diet dan pengaturan pola makan

BB : 81 kg TB : 153 cm KU : Tampak lemah TTV : GCS = 456 - T = 128/73 mmHg - N = 96x/menit - S = 36,6 C - RR = 28x/mnt - SpO2 = 98% K/L : anemis +/+, bibir sianotik Thorax : - Jantung = S1-S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) - Paru = Ronchi Wheezing Abdomen : datar, hepar /lien tidak teraba, tidak teraba massa Ekstremitas : akral sedikit dingin, CRT = 4s Pmx Khusus : - Hb dari puskesmas : 3,4 gr/dL - RBC : 2,62 juta/uL - HCT : 13,6 %