Pneumonia - Copy.docx

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KEPERAWATAN ANAK Nama Mahasiswa

: Egis Mulia Purnama

Ruangan

NIM

: 018.02.0811

No. Register : 324461

Tanggal Pengkajian : 11-03-2019

Jam

: NICU

: 10. 00 Wita

IDENTITAS KLIEN Nama

Muhamad Fatan Al Fatih

Jenis Kelamin

Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir

Bayangkara, 27-02-2019

Umur

12 hari

Anak Ke

I

Nama Ayah

Rianto

Nama Ibu

Megawati

Pendidikan Ayah

SD

Pendidikan Ibu

SD

Agama

Islam

Suku/Bangsa

Sasak

Alamat

Dusun karang telage, Senteluk-Batulayar

Tgl MRS

10-03-2019

Diagnosa Medis

Pneumonia berat

Sumber Informasi

Orang tua klien dan status klien

RIWAYAT KEPERAWATAN No PENGKAJIAN

DATA PASIEN

1

Keluhan Utama

Sesak

2

Riwayat Sekarang

3

Riwayat Prenatal

Ibu mengatakan saat masa kehamilan tidak ada keluhan. Ibu rajin memeriksa kehamilan saat posyandu, tetapi jarang melakukan USG

4

Riwayat Natal

Pada saat pengkajian ibu mengatakan bayi lahir secara normal dengan umur kehamilan 37-42 minggu, APGAR skor : 9

5

Riwayat Postnatal

Setelah bayi dilahirkan, kemudian dilakukan perawatan tali pusat, bayi langsung menangis. Bayi mendapat IMD dan ASI

6

Riwayat Penyakit dahulu Ibu mengatakan tidak mempunyai kesehatan keluarga penyakit menular ataupun menahun

7

Riwayat imunisasi

-

8

Hasil pemeriksaan Fisik

K/U bayi lemah, - TTV : Nadi : 147x/mnt RR : 72x/mnt S : 36,5oC SPO2 : 94 - Status gizi BBL : 2500 gram LK : 29 cm LL : 9 cm LD : 28 cm PB : 47 cm

Kesehatan Ibu mengatakan bayi panas sejak tgl 8/3/2019 pkl 21.00 dan tidak mau menyusui sejak malam tgl 9/3/2019 pkl 18.00. Ibu mengatakan bayi sesak sejak minggu pagi. Ibu mengatakan bayi sempat dibawa ke pkm meninting dan mendapat rujukan ke RSUD Kota Mataram. Ibu mengatakan datang ke IGD kurang lebih selama 30 menit, lalu kemudian ditransfer ke ruang NICU

riwayat

-

-

-

-

-

-

-

8

Hasil penunjang

Refleks Bayi memiliki reflek mono yang baik, reflek menggenggam ada, dan ada reflek menghisap lemah meringis ataupun menangis ketika distimulasi. Kulit Warna kulit tubuh pucat, ekstremitas kebiruan (ujung tangan kaki) Kepala Fontanem lunak, dan tidak menonjol, satura tepat wajah simetris Mata Warna conjungtiva tidak anemis, tidak ada bleeding conjungtiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi terhadap cahaya. Hidung Terdapat pernafasan cuping hidung Mulut Bibir berwarna merah, tidak ada lendir Telinga Tidak ada kelainan dan terlihat bersih Thorax Bentuk simetris dextra dan sinistra, terdapat tarikan dinding dada Umbilikus Tali pusat layu, tidak adanya tanda-tanda infeksi Genetalia Jenis kelamin laki-laki Anus Terdapat lubang anus Ekstremitas Warna kebiruan, gerakan lemah, akral dingin

pemeriksaan Hematologi mindary BC-5380 Neu% H 67.9% Normal : (18.0-60.0) Lym% L 27.9% Normal : (37.0-75.0) Eos% H 0.7% Normal : (0.0-04) Neu# H 9.4 x10^3/uL Normal : (1.50-7.00) Lym# H 3.84 x10^3/uL Normal : (1.00-3.70) RDW-SD H 58.fL Normal : (37.0-54.0) *ALY% H 6.6% Normal : (0.0-0.2)

*ALY# H 0.90 x10^3/uL Normal : (0.0-0.20) Kimia darah : Glukosa sewaktu 81mg/dL Normal : (80-100) 10

STATUS NUTRISI

Minum ASI/PASI 8x2,5-5cc/sonde

11

STATUS CAIRAN

Input : ASI/PASI 8x2,5-5cc/sonde Output : BAB/BAK : 4-5 kali ganti popok/hari

12

TERAPI

Inf : Dl 10% 120 cc/24 jam Inj : Ampicillin 150 mg/24 jam (IV) Inj : Gentamicin 12mg/24 jam (IV) Inj : PCT k/p 30mg/8jam (IV)

13

DATA TAMBAHAN

O2: 1 lpm -

NURSING PATHWAY

Kuman (bakteri, virus)

masuk mll plasenta

Inhalasi mikroba, jamur mell : udara, aspirasi

Kuman dari flora vagina

masuk ke Chorionic Plate

mll sal nafas menyebar ke paru

Aspirasi secara hematogen masuk ke paru-paru Reaksi Inflamasi hebat masuk Paru

Membran paru meradang dan berlobang

RBC,WBC, cairan keluar masuk alveoli

Edema, bronkospasme

Konsolidasi paru

Penurunan rasio ventilasi & difusi

Hipoksemia

Panas

Hipertermi

Dyspnoe, tahipnea Sianosis

Sekret

Kerusakan pertukaran gas Gangguan perfusi jaringan

Pola nafas tdk efektif Bersihan jalan nafas tdk efektif

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi bronchial, pembentukan dema, dan penumpukan sekret.

TUJUAN & KRITERIA HASIL Setelah dilakukan tindakan selama1x24jam diharapkan : jalan napas bersih dan efektif dengan kriteria hasil : 1) Bunyi napas bersih, tidak ada bunyi napas tambahan. 2) Tanda vital dalam batas normal terutama frekuensi napas < 60x/menit. 3) Batuk efektif. 4) Sianosis tidak ada. 5) Tidak ada retraksi sternum dan intercostal space. 6) Nafas cuping hidung tidak ada.

RENCANA

TINDAKAN

EVALUASI

1) Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan dan pergerakan dada. 2) Auskultasi area paru, catat penurunan atau tak ada aliran udara dan bunyi napas. 3) Penghisapan sesuai indikasi. 4) Kolaborasi dalam pemberian obat mukolitik, bronkodilator

1. Untuk mengetahui takipnea, pernafasan dangkal sering terjadi karena ketidaknyamanan. 2. Untuk mengetahui penurunan aliran darah terjadi pada area konsolidasi dengan cairan, krakels terdengar sebagai respon terhadap pengumpulan cairan/secret. 3. merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik pada pasien yang tidak mampu melakukan batuk efektif karena adanya penurunan tingkat kesadaran. 4. obat mukolitik membantu untuk mengencerkan sekret, bronkodilator mengurangi edema dan sebagai vaso dilatasi bronkus.

S : Ibu mengatakan bayi tampak sesak O : K/U sedang - Klien tampak sesak - Klien tampak pucat dan cianosis - Pernafasan dangkal A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan transportasi oksigen.

Setelah dilakukan tindakan selama1x24jam diharapkan : pertukaran gas efektif dengan kriteria hasil : 1) Hasil AGD dalam batas normal. . 2) Sianosis tidak ada. 3) Pasien tidak pucat.

1) Kaji frekuensi dan kedalaman pernapasan. Catat adanya upaya pernapasan seperti dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan. 2) Pertahankan pemberian oksigen Head box sesuai indikasi. 3) Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium ( AGD ).

1) Untuk mengetahui kecepatan dan upaya mungkin meningkat penurunan volume sirkulasi. Pengenalan dini dan pengobatan ventilasi abnormal dapat mencegah komplikasi. 2) Untuk meningkatkan pengiriman oksigen ke otak untuk kebutuhan sirkulasi. 3) Untuk memantau kefektifan terapi pernapasan dan mencatat terjadinya komplikasi.

3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan rasio ventilasi dan difusi parenkim paru ditandai dengan sianosis jaringan perifer.

Setelah dilakukan tindakan selama1x24jam diharapkan : mempertahankan perfusi jaringan dengan kriteria hasil : 1) Suara nafas bersih, wheezing tidak ada, ronkhi tidak ada. 2) Tanda vital dalam batas normal, denyut nadi teraba jelas. 3) Tidak sianosis, kulit tidak pucat, CRT<3 detik. 4) Akral hangat. 5) Tidak terjadi penurunan kesadaran.

1) Kaji frekuensi, kedalaman bernapas dan suara nafas. 2) Tempatkan pasien dalam incubator. 3) Pantau tanda vital. 4) Pantau tingkat kesadaran . 5) Pantau tanda-tanda sianosis, warna kulit, akral perifer. 6) Kolaborasi: pertahankan pemberian O2 sesuai indikasi 7) Kolaborasi pemeriksaan darah lengkap.

1) Untuk mengetahui takipnea, pernapasan yang dangkal sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan atau cairan paru. 2) Untuk mempertahankan suhu tubuh pasien, mencegah hipotermia, memperbaiki metabolisme jaringan. 3) Untuk mengetahui abnormalitas tanda vital terus menerus memerlukan evaluasi lebih lanjut dan mengetahuai perubahan sesegera mungkin. 4) Untuk mengetahui kekurangan aliran oksigen ke otak dapat menyebabkan hipoksia sel-sel otak, kematian jaringan otak dan terjadinya penurunan tingkat kesadaran.

5) Untuk mengetahui sianosis, kulit pucat, akral dingin adalah salah satu tanda hipoksia jaringan yang berat akibat perfusi yang tidak adekuat. 6) Hb yang rendah (<10 gr/dl) mempengaruhi suplay oksigen ke jaringan.