Pielonefritis Agudas

Pielonefritis agudas. 2ª parte de infecciones urinarias impartidas por la doctora Mª José González Soriano

La pielonefritis aguda es una infección que afecta a la pelvis y al parénquima renal. (Sigue el camino: vía urinaria--pelvis--parénquima). Suponen el 3% de urgencias urológicas teniendo una importante morbilidad. Causa más frecuente de bacteriemia y shock séptico en el anciano.

Clínica: 

Fiebre alto grado

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Escalofríos

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Dolor lumbar

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Dolores óseos

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Diarrea

Patogenia: 

Ascenso del microorganismo desde vejiga hasta la pelvis a traves de los uréteres.

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Depende de la capacidad de adhesión al urotelio del microorganismo. (Depende de la presencia de factores de patogenicidad de los microorganismos como son las fimbrias o pilis que permiten la adhesión urotelial, e impiden su arrastre por la orina).

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Reflujo uretero-vesical ( primario o secundario). (La orina asciende llevando consigo microorganismos).

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Vía hematógena. Es rara, salvo por Staphylococcus aureus y Candida albicans.

Etiología: Pielonefritis aguda sin factores de riesgo: Escherichia Coli en más del 80% de los casos. Klebsiella Proteus spp.(con las ureasas alcalinizan orina produciendo litiasis) Staphylococcus saprophyticus ( frecuente en mujeres en verano). Es un colonizador habitual de la flora vaginal.

Pielonefritis agudas con factores de riesgo: (Tratamiento antibiótico previo,manipulación urológica, sonda vesical, nosocomiales, también inmunodeprimidos, ancianos, embarazadas y trasplantados.) 

E.coli y Klebsiella productora de betelactamasas.

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Pseudomona

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Enterococo (frecuente en ancianos con hiperplasia benigna de próstata)

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Staphylococcus aureus

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Estreptococo del grupo B(embarazo,anciano, recien nacido, DM)

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Cándida

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Otras

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Polimicrobianas

Pielonefritis por cándidas Factores de riesgo: Diabetes Mellitus, antibióticos previos, portadores de sonda urinaria. Vía hematógena : más probabilidades si hay neutropenia moderada, nutrición parenteral, tratamiento con corticoides o antibióticos de amplio espectro. Producen micetomas o bolas de hongos en pelvis renal. Clínica: Fiebre + Escalofríos + Dolor lumbar + Síndrome miccional (Disuria, poliaquiuria, tenesmo) Bacteriemia en el 20 – 30% de los casos. En ancianos se manifiesta como: confusión mental, mal estado general, dolor abdominal, febrícula y sin dolor lumbar.

Pielonefritis aguda persistente Se clasifica así a la pielonefritis en la que persiste la fiebre 72 horas después de iniciado el tratamiento. Causas: 

Germen resistente al tratamiento.

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Nefritis focal aguda.

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Colección supurada.

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Pielonefritis enfisematosa.

Diagnóstico: Historia clínica y exploración. (La inflamación de la cápsula renal produce dolor, con un dolor tipo cólico, la prueba de puñopercusión será dolorosa). Analítica en sangre. Leucositosis con desviación a la izquierda. Analítica urinaria: Se debe buscar piuria Prueba de esterasa leucocitaria. Más de 10 leucocitos por mililitro. En sedimento, más de 5 leucocitos por campo. PH mayor de 7, la alcalinización orienta a infección. Detección de nitritos - Especificidad cerca del 90% y sensibilidad cerca del 50%.

Abscesos renales Colección supurada, puede ser complicación de una pielonefritis enfisematosa por gérmenes anaerobios. Son complicaciones de la pielonefritis y a veces necesitan la evacuación o drenaje. Cortical. Por vía hematógena. La causa es el Staph. Aureus en más del 90% de las veces. Corticomedular. Gérmenes uropatógenos. Perinéfrico. Rotura al espacio perirrenal de absceso intrarenal.

Continuamos con el diagnóstico de las pielonefritis.

Diagnóstico microbiológico: 

Tinción de Gram de una muestra sin centrifugar.

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Urocultivo- Diagnóstico de certeza en el 80%

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Puede ser negativo por: Antibióticos previos, micción reciente, obstrucción ureteral, Ph muy bajo, gérmenes de crecimiento lento.

Pruebas de imagen: RX SIMPLE ABDOMEN litiasis/ DM. A veces se puede ver un íleo paralítico secuandario a la pielonefritis.

ECO ABDOMINAL Y/O TAC si hay factores de riesgo asociados, sepsis, masas renales o hematuria franca..

UROGRAFÍA INTRAVENOSA CON FASE POSTMICCIONAL Se pueden ver anomalías urológicas responsables de infecciones que cursan con reflujo y/o retención.

Indicaciones de las pruebas de imagen: Varones a cualquier edad. Mujeres si son menores de 5 años, con patología recurrente o si hay patología urológica asociada.

Tratamiento Tratamiento empírico -Activo contra el 95% de e.coli -Hay que alcanzar concentraciones elevadas en vía urinaria, respetando la flora vaginal y rectal.

En pielonefritis agudas sin criterio de ingreso ni riesgo de infección por germenes resistentes: Monodosis de CEFALOSPORINA amplio espectro y/o AMINOGLUCÓSIDOS y/o FLUOROQUINOLONA iv/im. Observación durante 6-24h. Al alta: cefalosporina de amplio espectro oral y/o fluoroquinolona 7-14 días.

En pielonefritis con criterios de ingreso: AMINOGLUCÓSIDOS CON O SIN AMPICILINA, o CEFALOSPORINAS de amplio espectro i.v con o sin antibiograma. Tras antibiograma tratamiento oral (fluoroquinolonas y/o cotrimoxazol )

Pielonefritis aguda por microorganismos resistentes Factores de riesgo: antibióticos previos, sonda urinaria, hospitalizado, manipulación urológica. Enterobacterias multiresistentes y pseudomona. Monodosis CARBAPENEMS/PIPERACILINA –TAZOBACTAN Asociaciones AMPICILINA + CEFALOSPORINAS ANTIPSEUDOMÓNICAS (cefepima/cefztacidima) o AZTREONAN Tratamiento: 

Duración : 15 días en las no complicadas; 14-21 días en las complicadas.

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Control mediante urocultivo a las 72h de tratamiento antibiótico. Otro a los 15 días del fin del tratamiento.

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Profilaxis con cotrimoxazol, ciprofloxacino, nitrofurantoína, cefalexina durante 6 meses.

Pielonefritis cronica Causa de insuficiencia renal crónica y diálisis en el 10% . Infecciones del tracto urinario de repetición desde la infancia. Puede ser causada por anomalías urológicas (obstrucción, reflujo vesicoureteral, vejiga neurógena) Puede haber otras causas.

Diagnóstico: En edad adulta encontramos en los afectados : HTA(38%), IRC(10%), Proteinuria(31%), Alteraciones del sedimento. En las pruebas de imagen vemos cicatrices corticales con adelgazamiento cortical. Clínica: Poliuria, nicturia, acidosis tubular renal con hipercloremia e hiperpotasemia. Tratamiento: 

Correción de anomalías urológicas.

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Control de bacteriurias asintomáticas e infecciones del tracto urinario.

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Tratamiento sustitutivo.

AJSG Esta clase me ha salido sensiblemente más corta que la de médula espinal, por lo que me queda espacio para dedicar esta clase a aquél que ha asentado la cabeza recientemente, aunque para ello hayan tenido que retornar desde tierras lejanas para asentársela a base de pasarle el brazo por detrás del cuello.