Intoxicaciones Agudas

INTOXICACIONES AGUDAS Dr. Alberto J. Perdomo Lewis Especialista en Medicina de Emergencias Caja de Seguro Social, Complejo Hospitalario Metropolitano “Dr. Arnulfo Arias Madrid”, Urgencias de Adultos. E mail: [email protected] web: www.emergenciaspanama.blogspot.com Síndrome Tóxico Anticolinérgico

Características clínicas Manifestaciones periféricas: Fiebre, ↓ de la peristalsis (íleo), rubicundez, taquicardia, retención urinaria, piel y mucosas seca, visión borrosa y midriasis Manifestaciones centrales: alteración del estado mental, desorientación, lenguaje incoherente, delirio, alucinaciones tipo liliputienses, agitación, agresividad, somnolencia, coma y convulsiones

Ejemplo de drogas Atropina Antihistamínicos (dimenhidrinato, difenhidramina, clorfeniramina) Antiparkinsonianos (Benztropina, biperideno, orfenadrina) Fenotiazinas Antidepresivos tricíclicos Antiespasmódicos Antieméticos Plantas y hongos Carbamatos Organofosforados Pilocarpina Fisostigmina

Tratamiento general Fisostigmina (inhibidor de acetilcolinesterasa) en caso de agitación severa y arritmias de complejo angosto que causen inestabilidad hemodinámica.

Colinérgico

Manifestaciones muscarínicas: Salivación, lagrimeo profuso (epífora), incontinencia urinaria, diarrea, cólicos gastrointestinales, broncorrea, bradicardia, hipotensión Manifestaciones nicotínicas: temblor, fasciculaciones, hipertensión, taquicardia, midriasis, debilidad y parálisis muscular Manifestaciones centrales: agitación, confusión, letargia, convulsiones, coma Sedación con deterioro progresivo del sistema nervioso central. Confusión, estupor, coma, apnea, delirio o alucinaciones pueden estar presentes

Anticonvulsivantes Antipsicóticos Barbitúricos Benzodiacepinas Etanol Opioides Zolpidem Opioide Alteración del estado mental, coma, bradipnea, Morfina miosis, bradicardia, hipotermia, disminución de la Fentanyl peristalsis Meperidina Heroína Codeína Dextrometorfano Simpaticomimético o Intranquilidad, hiperactividad, taquicardia, Anfetaminas estimulante hipertensión, tremor, insomnio, euforia, midriasis, Cafeína anorexia, sudoración, peristalsis presente y Teofilina puede progresar a convulsiones Salbutamol Cocaína Efedrina/Pseudoefedrina Nicotina Anfetaminas Extrapiramidal Torticolis, retrocolis, crisis oculogíricas, distonía Haloperidol laringea,movimientos coreoatetósicos, Fenotiazinas hiperreflexia, trismus, opistótonos, rigidez, tremor Metoclopramida Serotoninérgico Confusión, mioclonías, hiperreflexia, diaforesis, Fluoxetina tremor, rubicundez facial, diarrea, fiebre, trismus Inhibidores de la MAO Fluoxetina con Carbamazepina o sertraline Paroxetina con dextrometorfano

Naloxona (en caso de opioides) Flumazenil (en caso de benzodiacepinas) Alcalinización urinaria (barbitúricos)

Hipnótico/sedante

Atropina Reactivadores de colinesterasas (sólo organofosforados): Pralidoxima u Obidoxima

Naloxona

Benzodiacepinas

Difenhidramina Benztropina Suspensión de la droga Benzodiacepinas Ciproheptadina

MEDIDAS GENERALES DE PRIMEROS AUXILIOS Mientras se practican los primeros auxilios, conseguir ayuda médica inmediatamente. Contacto ocular: Inmediatamente lavar los ojos con suero fisiológico o agua limpia en forma continuada durante por lo menos 15 minutos. Contacto dermal: Quitar la ropa contaminada y lavar la piel, los cabellos y las mucosas con agua y jabón o con agua bicarbonatada (diluir un sobre de bicarbonato de sodio en un litro de agua). Inhalación: - Trasladar a la persona afectada al aire libre y fuera del área contaminada. - Aflojar las ropas ajustadas (cinturón, cuello) para que pueda respirar sin dificultad. Deberá mantenérselo quieto y acostado cuidando que la boca y nariz estén libres de obstáculos. El cuello debe mantenerse en forma extendida para dejar libre el tracto respiratorio. - Si la respiración ha cesado o es dificultosa, debe brindársele una respiración artificial boca a boca, teniendo la precaución que el socorrista no sufra contaminación del accidentado (emplear tubo de Mayo). - El paciente será arropado para prevenir enfriamientos, pero evitando el sobrecalentamiento. Ingestión: No se debe inducir al vómito si el paciente está: a) en coma, inconsciente o entrando a la inconsciencia. b) con convulsiones. c) si ha ingerido un producto formulado en base a solventes derivados de hidrocarburos. d) afectado por sustancias corrosivas. e) cuando está expresamente contraindicado en la etiqueta. No impedir el vómito en caso que éste ocurra espontáneamente. Si el paciente está inconsciente o si tiene convulsiones no dar nada por boca. Si el paciente está despierto y consciente administrar: Jarabe de Ipeca: para provocar el vómito. Dosis 30 ml para adultos; 15 ml para niños. Inmediatamente de administrado el jarabe, suministrar agua (aumenta la acción emética): 200 a 300 ml adultos; 100 ml niños. Si no ocurre el vómito, repetir la dosis a los 30 minutos. Carbón activado: Luego de una hora de ocurrido el vómito administrar carbón activado (diluir dos cucharadas soperas de carbón activado en medio vaso de agua). Si la víctima está inconsciente u obnubilada, o si el vómito no se produce con el jarabe de ipeca, realizar intubación gástrica, aspiración y lavado del estómago usando solución salina isotónica o bicarbonato de sodio al 5%. Mantener la cabeza de la víctima a un nivel inferior al del estómago durante la intubación y el lavado (posición de Trendelenburg, o en decúbito lateral izquierdo, con la cabeza inclinada hacia abajo); aspirar la faringe para retirar el eventual contenido estomacal regurgitado. Debido a que muchos plaguicidas se disuelven en destilados de petróleo, la emésis y la intubación del estómago implican el serio riesgo que el solvente se aspire, produciendo neumonitis química. Por esta razón, antes de la intubación gástrica, puede ser conveniente insertar un tubo endotraqueal (preferentemente con balón inflable). Esta práctica debe realizarse bajo supervisión médica y siguiendo la técnica adecuada. Guardar una muestra del vómito o del lavado gástrico inicial para análisis químico. Si el paciente no defeca en 4 horas y si está plenamente consciente, dar 0,25 g/kg de sulfato de sodio en 50-200 ml de agua como purgante. El sulfato y el citrato de magnesio son igualmente convenientes en dosis similares, siempre que la función renal sea normal. El magnesio puede deprimir la función del sistema nervioso central, especialmente en las intoxicaciones por organofosforados. Nota: Ante la necesidad de trasladar al paciente, recostarlo sobre el lado izquierdo del cuerpo con la cabeza ligeramente extendida hacia atrás para facilitar la respiración y evitar la broncoaspiración. El médico, enfermera o socorrista que lava, retira la ropa o asiste al enfermo puede contaminarse. Por esta razón hay que usar guantes y ventilar la habitación o consultorio. MÉTODOS DE DISMINUCIÓN LA ABSORCIÓN DE SUSTANCIAS TÓXICAS En cualquiera intoxicación se debe dirigir a la disminución de la absorción del tóxico por la vía de ingreso del mismo; vía cutánea, vía oral y vía inhalatoria. Nos enfocaremos a los métodos de descontaminación gástrica ya que la principal ruta de intoxicación es la vía oral. DESCONTAMINACIÓN CUTÁNEA: Retirar la ropa contaminada del paciente. Bañar abundantemente con agua tibia durante el tiempo necesario. Verificar la limpieza de uñas y cuero cabelludo. El personal que realice este procedimiento debe protegerse con bata, guantes, lentes, mascarilla. Evitar el contacto directo, especialmente con cáusticos y corrosivos. DESCONTAMINACIÓN OCULAR: Debe ser inmediata, iniciar antes de llegar a un centro hospitalario. Irrigar los ojos durante 15 minutos o más, con solución salina o agua estéril. Evaluación por oftalmología DESCONTAMINACIÓN RESPIRATORIA: Retirar al paciente del área de exposición Establecer una vía aérea permeable.

MÉTODOS DE DECONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL: Inducción de la emesis Lavado gástrico Carbón activado dosis única Catártico Irrigación intestinal total INDUCCIÓN DE LA EMESIS: Es un método no invasivo, simple, reproduce un mecanismo fisiológico y puede aplicarse en cualquier medio. Se puede realizar de forma mecánica estimulando la hipofaringe con un depresor de lengua o el dedo y farmacológicamente con el jarabe de Ipecacuana. Jarabe de Ipecacuana: Se obtiene de raíces secas. Actúa de forma local como irritante gástrico y de estimulación central como emético. Indicaciones: Considerar sólo en pacientes concientes que han ingerido una cantidad del tóxico potencialmente tóxica. En los primeros 60 minutos de la ingestión. Dosis: • Niños menores de 6 meses se debe administrar solamente bajo supervisión de un médico. • Niños de 6-12 meses: 5-10 ml seguido de 120-240 ml de agua. • Niños 1-12 años: 15 ml seguido de 120-240 ml de agua. • Adolescente y adultos: 15-30 ml seguido inmediatamente de 240 ml de agua. Hasta una segunda dosis se debe repetir en todos los grupos de edad si la emesis no ocurre en 20-30 minutos. Contraindicaciones: • Compromiso de la vía aérea (coma y convulsiones) • Ingestión de sustancia que puede comprometer los reflejos protectores de la vía aérea o anticiparse a la necesidad de soporte cardiaco avanzado dentro de los primeros 60 minutos. • Ingestión de hidrocarburos con alto riesgo de aspiración. • Ingestión de corrosivos como álcalis o ácidos fuertes. • Pacientes debilitados, ancianos o con condiciones médicas que pudieran comprometerse con la inducción del vómito. Complicaciones: Diarrea, somnolencia y vómitos prolongados (mayor de 1 hora). LAVADO GÁSTRICO: Indicaciones: Considerar realizar lavado gástrico en pacientes con ingesta potencialmente tóxica en los primeros 60 minutos de ingesta. Contraindicaciones: • Pacientes con deterioro del estado de conciencia, a menos que esté intubado. • Ingestión de corrosivos como álcalis y ácidos fuertes. • Ingestión de hidrocarburos con alto riesgo de aspiración. • Pacientes con riesgo de perforación o sangrado digestivo, cirugía reciente u otra condición médica que pudiera comprometerse por la realización del lavado gástrico. Complicaciones: • Neumonía por aspiración • Laringoespasmo • Hipoxia e hipercapnia • Lesión en faringe, esófago y estómago • Trastorno de líquidos y electrolitos • Paciente combativo tiene mayor riesgo de complicaciones Técnica: • Debe realizarse en un centro hospitalario con personal experimentado. • Si el paciente está conciente se le debe explicar sobre el procedimiento. • Intubación endotraqueal previo al lavado en paciente con deterioro neurológico o sin reflejo nauseoso. • Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y la cabeza con una angulación de 20 grados (para mejor retorno). • Medir en la sonda la distancia de la oreja a la nariz y de ésta al epigastrio. • Utilizar sondas oroogástricas gruesas calibre de 36-40 French en adultos y 24-28 French para niños. O utilizar una sonda nasogástrica de grueso calibre, idealmente No. 16 en caso de no contar con sondas orogástricas gruesas. • Pasar la sonda por la fosa nasal de mayor amplitud, previa lubricación con gel de hidroxietilcelulosa (KY), sin forzar el paso. • Una pasada la sonda, verificar la posición por insuflación de aire mientras ausculta sobre el estómago.

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Proceder a un aspirado del contenido gástrico que en caso necesario pudiera utilizarse para análisis toxicológico en un laboratorio especializado, éste contenido gástrico se envasa en un frasco de vidrio, sellado y rotulado con nombre y fecha. Luego del aspirado realizar el lavado gástrico, administrando por la sonda 200-300 ml de agua estéril o solución salina temperatura ambiente cada vez (poca cantidad para disminuír el paso duodenal) y retirando en lo posible igual cantidad, hasta que el líquido salga claro o no se obtengan partículas; cambiar de posición al paciente, para lavar todas las paredes gástricas. En niños debe realizarse el lavado a razón de 10 ml/kg. Administra carbón activado al finalizar el lavado gástrico.

CARBÓN ACTIVADO Es un adsorbente muy eficaz obtenido por pirólisis controlada de coco, madera, turba, etc que se « activa » por calentamiento a vapor a 600 - 900°C, se lava y se seca, obteniéndose un polvo negro, muy fino, inodoro, insípido, libre de gránulos. Indicaciones: Basado en estudios voluntarios el carbón activado es de mayor beneficio si se administra dentro de la primera hora de ingestión del tóxico. Se debe considerar en pacientes con ingesta potencialmente tóxica en la primera hora de ingesta del tóxico. Puede utilizarse luego de la hora de ingestión del tóxico, pero no hay suficientes datos que soporten o excluyan su uso. El carbón activado no adsorbe el litio, hierro, alcoholes, metales pesados, iones pequeños, hidrocarburos. Dosis: Niños hasta 1 año de edad: 1 g/kg Niños de 1 – 12 años: 25-50 g Adolescentes y adultos: 25 – 100 g Se mezcla con agua en proporción 1:4 y se pasa por la sonda nasogástrica o vía oral posterior al lavado gástrico Constipación no se ha observado luego de la administración de una dosis única de carbón activado. Contraindicaciones: • Vía aérea no protegida • Tracto gastrointestinal anatómicamente no intacto • Cuando el tratamiento con carbón activado incrementa el riesgo y severidad de la aspiración (ej. hidrocarburos con alto potencial de aspiración) Complicaciones: Son pocos los efectos adversos o complicaciones al uso de una dosis única de carbón activado. Puede ocurrir aspiración pulmonar en pacientes con manejo inadecuado de la vida aérea. Por el contacto directo puede ocurrir abrasión corneal. CATÁRTICOS Dos tipo de catárticos son usados en los pacientes intoxicados: osmóticos (sorbitol, maitol y lactulosa) y salinos (citrato de magnesio, sulfato de magnesio, sulfato de sodio). Indicados tradicionalmente para reducir el tiempos de tránsito gastrointestinal, aumentar la evacuación intestinal y disminuír la absorción gastrointestinal. Pero actualmente su uso es dudoso ya que la hiperperistalsis puede disolver los fármacos, aumentar la absorción y acarrear complicaciones. Indicaciones: No hay indicaciones definidas para el uso de catárticos en el manejo del paciente intoxicado. Dosis:
Osmóticos Lactulosa Manitol Sorbitol: 70% 1-2cc/kg
Salinos Sulfato de sodio o magnesio: 20-30g o 250mg/kg Citrato de magnesio: 4ml/kg (máx. 300ml) Contraindicaciones: • Ausencia de ruidos intestinales, trauma abdominal reciente, cirugía intestinal reciente, obstrucción intestinal o perforación intestinal. • Ingestión de corrosivos • Depleción de volumen, Hipotensión o trastorno electrolítico importante • Catártico a base de magnesio no debe darse en pacientes con insuficiencia renal o bloqueo cardiaco • Catártico debe administrarse con suma precaución en niños menos de 1 año o ancianos Complicaciones: Dosis única: • Náuseas, cólicos abdominales, vómitos • Hipotensión transitoria Dosis múltiple o excesiva: • Deshidratación

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Hipernatremia en pacientes que reciben catárticos que contienen sodio Hipermagnesemia en pacientes que reciben catárticos que contienen magnesio

IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL La irrigación intestinal total es un procedimiento relativamente reciente que “lava” el tracto gastrointestinal por medio de la administración de una solución osmóticamente balanceada de polietilenglicol que es absorbido. Indicaciones: Este método es muy útil en la ingestión masiva de drogas altamente tóxicas, en la ingestión de grandes cantidades de medicamentos en pacientes que consultan tardíamente (más de 4 horas después de la ingestión), en la ingestión de altas cantidades de medicamentos de liberación sostenida, en la ingestión de paquetes de drogas como la cocaína por transportadores "mulas" y en la ingestión de sustancias no adsorbibles por el carbón activado. Dosis: Niños de 9 meses a 6 años: 500 ml/hr Niños de 6-12 años: 1000 ml/hr Adolescentes y adultos: 1500-2000 ml/hr Este procedimiento debe continuarse hasta obtener un efluyente rectal claro de características similares al infundido. Habitualmente la irrigación intestinal total tarda de 2 a 6 horas en alcanzar este punto. Contraindicaciones: • Perforación intestinal • Obstrucción intestinal • Sangrado digestivo clínicamente significativo • Íleo • Compromiso de la vía aérea • Inestabilidad hemodinámica • Vómito no controlable Complicaciones: Náuseas, vómitos, cólicos abdominales y llenura abdominal. Aspiración pulmonar en caso de vía aérea comprometida. MÉTODOS PARA AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DE LA SUSTANCIA ABSORBIDA Indicaciones para el uso de métodos de eliminación de agentes tóxicos: 1. Presencia se signos y síntomas de toxicidad. 2. Estado del paciente deteriorado después de una buena terapia se soporte. 3. La cantidad del agente tóxico ingerido es sugestiva de producir toxicidad significativa o muerte. 4. Concentración en sangre del agente tóxico absorbido es sugestiva de producir toxicidad significativa o muerte. 5. Las rutas normales de destoxificación y eliminación del agente tóxico están deterioradas. 6. El agente tóxico es biotransformado a metabolitos más tóxicos. MANIPULACIÓN DEL pH URINARIO Para impedir la reabsorción del tóxico por el túbulo renal se modifica su solubilidad cambiando el pH de la luz tubular. Los compuestos no ionizados se mueven fácilmente a través de las membranas celulares, mientras que los compuestos ionizados (polar) se difunden mucho menos. El objetivo de la manipulación del pH urinario es aumentar la excreción renal de un compuesto por medio del incremento de la cantidad de la forma ionizada en el riñon. Como los agentes tóxicos pasan por los riñones, ellos son filtrados, secretados y reabsorbidos a través de la membrana tubular. Las formas ionizadas son atrapadas en el túbulo renal y excretadas; las formas no ionizadas son reabsorbidas a la sangre. Al manipular el pH estamos presentando a los riñones la forma ionizada y así la eliminación del compuesto es incrementada. Idealmente, el aumento de la eliminación de ácidos débiles ocurre cuando el pH urinario es más alcalino, lo cual se consigue con la utilización de bicarbonato de sodio, lo contrario ocurre con las bases débiles. Indicaciones: Intoxicaciones por salicilatos, fenobarbital, 2,4-D (herbicida) Dosis: Administrar 1-2 mEq/kg de bicarbonato de sodio en bolo IV seguido de una infusión de 100-150 mEq en 1 litro de D/A 5% a 200 ml/hr (2-3 ml/kg/hr) Se titula manteniendo un pH urinario de 7 a 8. Complicaciones: • Hipokalemia • Alcalosis • Hipernatremia

Acidificación urinaria: Para el manejo de intoxicaciones por bases débiles como cocaína, anfetaminas, fenciclidina es peligroso y no se recomienda. DIURESIS FORZADA Producir volúmenes urinarios por encima de 1 L/hr no es efectiva por los riesgos de sobrecarga de volumen (edema pulmonar y cerebral)y trastornos electrolíticos. MÚLTIPLES DOSIS DE CARBÓN ACTIVADO Dosis repetidas de carbón activado en el lumen intestinal extrae droga o toxinas de la pared intestinal, término conocido como “diálisis gastrointestinal”. Además aumenta la eliminación del tóxico interrumpiendo la circulación enterohepática de ciertas drogas. Indicaciones: Fenobarbital, carbamazepina, teofilina, digoxina, carbamazepina, antidepresivos tricíclicos. Dosis: Adulto: Luego de una dosis inicial de 50-100 g de carbón activado, dosis subsecuentes deben administrarse cada 1, 2 ó 4 horas a una dosis equivalente de 12.5 g/hr. Pediátrico: Dosis óptima no se ha establecido. Luego de una dosis inicial de 25-50 g en niños de 1-12 años, dosis subsecuentes deben administrarse cada 1, 2 ó 4 hrs. En una dosis equivalente de 6.25 g/hr en niños de 1-12 años. El carbón activado debe continuarse hasta mejoría de los parámetros clínicos y de laboratorio incluyendo concentración del tóxico si está disponible. El uso rutinario de catárticos asociado no está recomendado. Contraindicaciones: Absolutas: Vía aérea no protegida, obstrucción intestinal, tracto gastrointestinal no intacto. Relativas: Disminución de la peristalsis, distensión abdominal e íleo. Complicaciones: Constipación, sangrado intestinal, obstrucción intestinal y aspiración. Colestiramina: De utilidad para aumentar la eliminación de digitoxina, fenobarbital, warfarina, lorazepam, metrotrexato, lindano o clordecona. (Leikin) Dosis: 4 g cada 8 horas vía oral. MÉTODOS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL DIÁLISIS PERITONEAL En la actualidad no es de utilidad por contarse con técnicas más efectivas como la hemodiálisis y Hemoperfusión. HEMODIÁLISIS Debe considerarse en aquellos pacientes que no responden a las medidas terapéuticas estándares. Drogas hemodializables son aquellas que tienen un volumen de distribución bajo (< 1.0 L/kg), poca unión a proteínas (< 50%), soluble en agua y peso molecular < 500 daltons Indicaciones: Alcoholes (metanol, etilenglicol), salicilatos, teofilina, fenobarbital, litio. Además puede corregir la sobrecarga de volumen, acidosis metabólica e hiperkalemia. HEMOPERFUSIÓN Consiste en prefundir la sangre a través de una sustancia con alta capacidad de adsorción y amplia superficie de contacto (cartuchos de carbón activado recubierto o microencapsulado, resinas de intercambio iónico tipo Amberlita XAD-2 y XAD-4), los cuales se acoplan a un riñón artificial. Pueden ser depuradas sustancias con un peso molecular de hasta 5000 daltons con carbón microencapsulado y hasta 1000 daltons con columnas de amberlite. Con éste método se superan algunas limitaciones de las técnicas dialíticas: el peso molecular, la liposolubiliodad, y la unión a las proteínas plasmáticas.

Drogas utilizadas en el paciente intoxicado con alteración del estado mental (NOTA) Droga Efecto Naloxona Antagonismo específico de los opioides Dosis inicial de 2mg preferiblemente IV. Otras rutas de administración son subcutáneo, intramuscular, intralingual y endotraqueal. Dosis pediátrica: 0.1 mg/kg desde 0 a 5 años. En pacientes potencialmente dependiente a opioide con alterción del estado mental debe iniciarse con dosis menores (0.1-0.2) para evitar abstinencia

Oxígeno 100%

Utilidad en monóxido de carbono, asfixiantes.

Tiamina 50-100 mg IV

Previene la encefalopatía de Wernicke

Dextrosa 25-50 g (D/A 50%, 50ml) IV revierte el efceto de hipoglicemia inducida por drogas 1ml/kg D/A 50% diluído 1:1 (niños)

Esto puede ser especialmente efectivo en pacientescon fuentes de glicógeno limitadas (ej. neonatos y pacientes con cirrosis)

Comentario Algunos opioides semisintéticos como meperidina o propoxifeno requieren dosis inicial mayor hasta de 6-10 mg . Si el paciente responde al bolo inicial, peronuevamente cae en coma debe colocarse una infusión de naloxona. Se administra 2/3 de la dosis que recibió en el bolo por hora o inyectar 4 mg en 1 litro de solución cristaloide y administrar a razón de 100 ml/hr (0.4 mg/hr); infusión pediátrica: 0.16 mg/kg/hr El oxígeno es el antídoto para la intxicación por monóxido de carbono. La única contraindicación relativa es para la intoxicación por paraquat (promueve la fibrosis pulmonar) Vitamina hidrosoluble con baja toxicidad; reacciones anafilácticas se han reportado raramente La extravasación dentro de la extremidad de ésta solución hiperosmolar puede causar contractura de Volkmann

ANTÍDOTOS Recordar que contamos con pocos antídotos y éstos a su vez pueden ser tóxicos. Antídoto Intoxicación o droga Dosis inicial Dosis de que contrarresta mantenimiento N-acetilcisteína Acetaminofén 140 mg/kg VO 70 mg/kg VO c/4 hrs (Mucomyst) por 17 dosis Dosis tóxica > 150 mg/kg

Atropina Ampolla 1mg/ml

Plaguicidas organofosforados y carbamatos

1-5 mg IV c/ 5-10 minutos hasta aliviar los síntomas muscarínicos. Doblar la dosis en casos severos.

2-6 mg IV c/5-60 min, o por infusión contínua 0.01-0.09 mg/kg/hr

Pralidoxima (Protopam, Contrathion, 2-PAM) 1g en 20ml

Organofosforados

1-2 g IV en adultos 20-40 mg/kg en niños en 30-60 min

500 mg/hr en infusión contínua IV o dosis adicional de 1-3 g cada 3-8 hrs si se sospecha que continúa la absorción del tóxico o la debilidad muscular no se a aliviado

Comentarios El mecanismo de acción es de proveer de sustrato para la formación de glutation, que está depletado en dosis tóxica de acetaminofén y así prevenir la formación de metabolitos intermediarios tóxicos. Iniciar en las primeras 10 h rs de ingestión. Usar el nomograma de Rumack-Mathew para predecir la hepatoxicidad por acetaminofén. Carbón activado se debe dar lo más pronto posible luego de la ingesta de acetaminofén Antes de iniciar atropina asegurar máxima oxigenación en pacientes hipóxicos o cianóticos para prevenir arritmias ventriculares con hipoxemia. La atropina antagoniza sólo los efectos muscarínicos. Titular la dosis de atropina según las secreciones bronquiales. Es un reactivador de la colinesterasa. Más efectivo cuando se utiliza en las primeras 24-36 horas de exposición. Infusión IV rápida puede producir taquicardia, laringoespasmo e hipertensión.

Obidoxima (Toxogonín) Ampolla de 250 mg

Organofosforados

IM ó IV muy lenta Adultos: 250 mg Niños: 4-8 mg/kg/ dosis única

Repetirse igual dosis a las 2 y 4 hrs. Dosis máxima 5 mg/kg

Biperideno (Akinetón) Ampolla 5mg/ml

Drogas que induzcan parkinsonismo (haloperidol, fenotiazinas, metoclopramida, droperidol, alfa-metil dopa) Bloqueadores de los canales de calcio (hipotensión). Cardiotoxicidad por hiperkalemia

2 mg IV lento

2 mg IV c 30 min a un máximo de 8mg en un periodo de 24 hrs

Adultos: 10-20 ml Niños: 0.2 –0.3 ml/kg

Repetir en caso necesario

Flumazenil (Lanexate) Ampolla de 5ml con 0.5 mg

Benzodiacepinas

0.2 mg IV cada minuto hasta un máximo de 3mg en un periodo de 3mg

Naloxona (Narcan) Ampolla 0.4 mg/ml

Opioide Puede ser útil en sobredosis de ácido valproico

0.4-2 mg IV cada 2-3 min hasta una dosis máxima de 10 mg niños: dosis inicial 0.01 mg/kg luego 0.1 mg/kg cada 2-3 min hasta 2mg

Si resedación ocurre usar 0.5 mg cada minuto hasta un máximo de 3 mg en un periodo de 1 hora Infusión contínua de 0.4 mg/hr IV o 0.0025 mg/kg/hr

Bicarbonato de sodio Ampolla 50ml 7.5% 1 ml: 0.89 mEq/ml

Toxicidad cardiaca (prolongación del QRS) por antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina). Aumento de eliminación urinaria (alcalinización urinaria) Hiperkalemia severa Anticoagulantes orales Rodenticidas

Dosis de carga: 1-2 mEq/kg seguido de una infusión de 100 mEq de HCO3 en 1 litro de D/A 5% para trastornos de conducción cardiaca o arritmias ventriculares 10-50 mg IV a razón que no exceda 1mg/min. Debe diluirse en D/A 5% o SSN.

Hierro, niveles superiores a 450-500 µg/dl, o cuando existen signos y síntomas de intoxicación

15 mg/kg/hr en infusión contínua IV. Dosis total en 24 hrs no debe exceder de 6-8 g.

Gluconato de calcio Sol 10%, 10ml 1g= 90 mg (4.65 mEq) calcio elemental

Vitamina K1 (Fitonadiona) Ampolla 10 mg/ml

Desferroxamina Desferal-500 mg

Titular la infusión para mantener un pH arterial entre 7.45 y 7.55 En caso de alcalinización urinaria mantener un pH urinario de 7.5-8 Igual dosis en intervalos de 4 hrs en caso necesario, dependiendo de la severidad del sangrado 90 mg/kg IM hasta 1 g cada 4-8 hrs pudiera estar indicado en intoxicación leve (niveles séricos de hierro de 350-500 µg/dl)

Es un reactivador de la colinesterasa. Efectos adversos: taquicardia moderada, hipertensión, parestesia transitoria, rubor facial, hepatotoxicidad Reacciones adversas al biperideno están relacionadas a su efecto anticolinérgico. La vía intravenosa puede producir hipotensión postural y euforia temporal

El flumazenil no debe usarse como sustituto de la intubación.

Utilizar con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente y/o dependientes a opioides. Puede inducir edema pulmonar. Vías alternativas de administración son la sublingual y endotraqueal en caso de situaciones de urgencia. Vigilar por hipokalemia. El bicarbonato de sodio aumenta la eliminación del fenobarbital, salicilatos y metanol

Anafilaxis puede presentarse en pacientes que reciben la droga en la primera vez. Transfundir plasma fresco congelado en casos de sangrado severo. El mecanismo de acción es la de formación de un complejo inerte, de fácil excreción renal, entre el hierro y el quelante. Se suspende el tratamiento cuando desaparezca el color rojo vino de la orina, los niveles de hierro sean menores de 350 µg/dl y desaparezcan los signos de intoxicación. Efectos adversos: Hipotensión, reacción anafiláctica si se usa IV rápida. Dolor local y absceso estéril en el sitio de inyección intramuscular.

Anticuerpo anti digoxina (Digibind)

Digitálicos

Fisostigmina (Antilirium) Ampolla 1 mg/ml

Síndrome anticolinérgico causado por drogas como atropina, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos H1, antipsicóticos, antiparkinsonianos

Glucagón 1 y 10 unidades. Ampolla (1 unidad= 1 mg)

Beta bloqueadores (bradicardia, hipotensión y depresión cardiaca) Depresión miocárdica secundario a calcio antagonistas Coadyuvante en hipoglicemia por exceso de insulina Metahemoglobinemias mayores del 30%

Azul de metileno 1% (10mg/ml)

Si la cantidad ingerida se conoce: dosis (viales)=[digoxina ingerida en mg x 0.8] / 0.6 Aplicar 10-20 viales IV si la cantidad ingerida es desconocida y el paciente tiene arritmias que compromete la vida del paciente 1-2 mg IV en 2 minutos. Niños: 0.02 mg/kg hasta 0.5 mg IV en 5 min. Repetir cada 5-10 minutos hasta que revierta los síntomas o desarrolle un síndrome colinérgico o haber recibido una dosis total de 2 mg.

En ingesta crónica: si la concentración de digoxina sérica es conocida, Dosis(viales)= [Concentración sérica (ng/ml) x peso (kg)] 100, infundir en SSN en 15-30 min; repetir si la toxicidad persiste

5-10 mg IV (50-150 µg/kg) en 1 minuto

Si responde a la dosis inicial, dar en infusión contínua IV 70 µg/kg/hr. Titular según dosis respuesta (normalización de los signos vitales)

Adultos y niños: 1-2 mg/kg IV diluído lentamente, en 5 minutos. Las dosis total no debe exceder 7 mg/kg.

Igual dosis luego de 1 hr si es necesario.

1-2 mg IV cada 20 min hasta mejoría de los síntomas o desarrollo de un síndrome colinérgico. En casos que compromete la vida del paciente (arritmias, convulsiones, coma): 1-4 mg cada 30-60 min en caso necesario

Es un inhibidor de la colinesterasa Indicaciones: Convulsiones mioclónicas, arritmias de QRS angosto que causen inestabilidad hemodinámica El paciente debe estar en monitoreo cardiaco contínuo. Utilizar sólo para delirio severo y otros efectos centrales, y taquiarritmias, hipotensión o coma debido al efecto anticolinérgico. Precaución en coingestas con antidepresivos tricíclicos ya que puede precipitar arritmias y convulsiones. Marcapaso cardiaco de urgencia puede ser necesario. Monitoreo por hipokalemia, hiperglicemia, náuseas y vómitos profusos. Utilizar dobutamina y los nuevos inhibidores de fosfodiesterasas si no mejora la bradicardia El mecanismo de acción es reducir la metahemoglobina a hemoglobina. Efecto máximo se ve usualmente en 30 minutos. Efectos adversos: cefalea, convulsiones, hipertensión, sudoración, náuseas, vómitos, hemólisis en caso de deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa

Bibliografía: 1. Peláez Rodríguez, Rafael. Diagnóstico de las Intoxicaciones Agudas. Principales Síndromes en Toxicologías Clínica. Diagnóstico Diferencial. (Conferencia). Primer Curso de Fortalecimiento del Liderazgo en Centros de Toxicología en Centroamérica. 2. González Machín, Diego. Tratamiento de las Intoxicaciones Agudas. 3. Approach to the Poisoned Patient. Disease-a-Month. Sept. 1996. 4. Protocolos para el Manejo del Paciente Intoxicado. Organización Panamericana de la Salud, 2001. 5. Haddad, L., Roberts J. A General Approach to the Emergency Management of Poisoning. Chapter 1. 6. Trujillo, M., et al. Pharmacologic antidotes in critical care medicine: A practical guide for drug administration. Critical Care Medicine. Vol. 26, No. 2. 1998. pag. 377-391. 7. http://researchinpem.homestead.com/toxidromes.html Common Toxidromes and Causes 8. POSINDEX. Micromedex