Pie Diabetico Definitivo

República Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Facultad de Medicina Cátedra de Medicina Interna Hospital General del Sur

Br Pamela Shoda Br Vidalina Suàrez Br Yamarù Torres Maracaibo, abril de 2009

Según la OMS “Infección,

ulceración, y destrucción de tejidos profundos de la extremidad inferior asociadas con alteraciones neurológicas y diversos grados de enfermedad vascular periférica”

En 1997 en su reunión anual celebrada en Valencia la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular definió el pie diabético como: “....Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración en el pie....”

 Es uno de los problemas mas frecuentes y devastadores de la DM (25%) , pues en la mayor parte de los casos implica el riesgo de perdida de la extremidad  Se trata de un problema cuyas complicaciones requieren mayor tiempo de hospitalización  Causa una de cada cinco hospitalizaciones por diabetes  El riesgo de amputación en diabéticos es 15 veces mayor que en no diabéticos  El 50% de las amputaciones no traumáticas se da en diabéticos  Uno de cada dos diabéticos que sufre amputación de una pierna pierde la otra en menos de 5 años

 Aproximadamente 20% de los diabéticos presentara un cuadro de pie diabético en el transcurso de su vida y cerca del 20% de esa cifra acaba en amputación La incidencia anual de la ulcera es de 1% - 4%, con una prevalencia de 4 – 10%  La patología de los miembros inferiores es dos veces mas frecuentes en los diabéticos que en los no diabéticos, y afecta a un 30% de los pacientes >40 años

Población de DM (millones de 32.7 caso)

Casos de pie diabético

China

22.6

5600000

Estados unidos

15.3

3825000

México

4.4

1100000

Brasil

3.3

775000

Colombia

0.946

236725

Argentina

0.76

190225

India

8175000

Incidencia del pie diabético en el mundo F.I. atlas 2000 de la IDF

Intrínsec os

•Edad > 45 años •Sexo masculino •Hiperglucemia persistente •Hipertrigliceridemia •Inmunocompromiso •Habito sedentario y obesidad •Neuropatía periférica •Antipatía •Osteoartropatía •Hipertrofia cutánea por edema •Ceguera por retinopatía •Traumatismo

Extrínsec os

Mecánico Químico Térmico

•Tabaquismo y alcoholismo •Riesgos ocupacionales •Nivel socioeconómico bajo •Falta de educación diabetológica •Falta de movilidad y confinamiento en cama

Diabetes hipergluce mia

Neuropatía

Angiopatía

Sensitivomotora Autónoma Inmunocompromi so sensibilidad y propiocepci òn

Atrofia muscular , pie en garra

Sudació n, sequeda d, grietas

Traumatismo

Isquemia Infecció n ÙLCER A

cicatrización

Celulitis Infección necrozante de partes blandas Superficial Profunda Amenazante No amenazante

CLASIFICACIÓN DE WAGNER Grado

Lesión

características

0

Ninguna:”pie en riesgo”

I

Úlcera superficial

Callos gruesos,cabezas de metatarsianos prominentes, dedos en garras deformidades óseas Destrucción del espesor

II

Úlcera profunda

Afección de piel, grasas, ligamentos sin llegar al hueso; infección

III

Úlcera profunda mas absceso (osteomelitis)

Úlcera extensa y profunda, secrecion, mal olor

IV

Gangrena limitada

V

Gangrena extensa

Necrosis de una parte del pie o de los dedos, talon, planta Afección del todo el pie.efectos sistémicos

total de la piel

CLASIFICACIÓN DE WAGNER

CLAIFICACIÓN DE TEXAS Estadio 0

Estadio I

Estadio II

Estadio III

Grado A

Antes o después ulceración completamen te cicatrizada

Lesión que afecta tendón o capsula

Lesión que afecta hueso o articulación

Grado B

Infección

Lesión superficial sin afectacion es de tendones Infección o hueso

infección

infección

Grado C

Isquemia

Isquemia

Isquemia

Isquemia

Grado D

Isquemia + infección

Isquemia + infección

Isquemia + infección

Isquemia + infección

CONTROL METABOLICLO PARAMETROS A EVALUAR

METAS IDEALES

MAL CONTROL

GLUCEMIA EN AYUNAS

80-110 mg/dL

>140 mg/dl

GLUCEMIA POSPANDRIAL

100-140 mg/dl

>160 mg/dl

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA

<7%

>8%

GLUCOSURIA

0

>0,5 mg/dl

COLESTEROL TOTAL

<185 mg/dl

>230 mg/dl

LDL COLESTEROL

<100 mg/dl>

>130 mg/dl

HDL COLESTEROL

>40 mg/dl

<40 mg/dl

TRIGLICERIDOS

<150 mg/dl

>200 mg/dl

TENSION ARTERIAL

<130-80 mg/dl

<140-90 mg/dl

Clínica del Pie Diabético

Vasculares

Signos

Síntomas

oPíes Fríos

oPulsos pedios,popliteos o femorales

oClaudicación intermitente

ausentes

la pantorrilla o pie

oRubor al bajar la extremidad y palidez

oDolor en reposo, sobre

con la elevación

todo nocturno que se alivia al colgar la extremidad

oTiempo de llenado capilar (>3 a 4s

oNecrosis

oDisminución de la temperatura oUñas engrosadas oVello disminuido o ausente

Neurológicos

oSensitivos: ardor,

oSensitivos: déficit Vibratorio y

hormigueo, dolor e hipersensibilidad, pies fríos

propioceptivo, luego dolor y percepción de la temperatura (Articulación de Charcot), hiperestesia

oMotores: debilidad ( caída

del pie)

oMotores: reflejos disminuidos o

oAutónomos. Disminución

ausentes, debilidad (Pie cavo con dedos en garra)

de la sudación

oAutónomos: sudación disminuida o

ausente (sequedad anormal)

Manifestaciones clínicas de la infección en el pie diabetico

Signos locales

Signos generales

oFetidez

oMal estado

oZonas cutáneas

general

de coloración anormal

oDescontrol

oAparición de

dolor en una ulcera previamente indolora oEritema oEdema o linfangitis oSupuración oCrepitación

metabólico de la diabetes oFiebre oEscalofríos oTaquicardia oLeucocitosis

Pie vascular

Pie neuropatico

Piel fría

Piel caliente o normal

Cianosis distal

Ausente

Ausencia de vellos

Conservados

Ausencia de pulsos

Normal

Localización inespecífica

Generalmente sobre zona de presión

Tejido de granulación mínima Sensibilidad conservada Conservada Normales Dolorosa

Tejido calloso Sensibilidad termoalgesica y propioceptiva disminuidas Deformidades articulares Reflejos osteotendinosos disminuidos o ausentes Indolora

ARTICULACIÓN DE CHARCOT deformidad del "suelo de piedras" por subluxación plantar del tarso, y la convexidad medial por desplazamiento de la articulación calcáneo-astragalina. Convexidad medial del pie. Acortamiento de eje anteroposterior de pie. Estrechamiento transversal del pie. Prominencias en zonas de consolidación ósea.

Celulitis Superficial

Infección Necrotizante de tejidos blandos

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA Métodos diagnósticos 1.- Ultrasonografía Doppler Dx y Seguimiento de la isquemia de extremidades inferiores Consiste en colocar el transductor sobre la arteria que se quiere estudiar para obtener una curva Cuya morfología indica si el flujo de la arteria es normal o esta alterado Permite obtener el índice tobillo- brazo

2.- ECOGRAFÍA DOPPLER Permite visualizar el vaso explorado y aportando detalles de su morfología Con lo que permite calcular la velocidad de flujo

3.- Plesmtismografía digital Registra los cambio de volumen de un dedo durante la revolución cardiaca Permite obtener un registro un grafico de la circulación capilar del dedo Dicho registro se puede valorar tanto su amplitud como su morfología

4.- Determinación transcutánea de la presión parcial de oxigeno Predice el grado de severidad de la isquemia del pie diabético Si la pO2 en el metatarso es >30 mg/dl (tto conservador) si es < (terapéutica agresiva)

5.- Angiografía Implica penetración corporal Utilización de contraste no iónicos Empleo de guías y catéteres de menor calibre

NEUROLOGÍCO 1.-MONOFILAMENTO Se utiliza monofilamento de SemmesWeinstein Ante le la vista del paciente, haciendo una ligera presión se le pregunta si lo siente Se le pide que cierre los ojos y que diga SI cuando sienta la presión Se evalúa la sensibilidad

2.-DIAPASON(128HZ) Exploración de la Sensibilidad Vibratoria sobre articulación interfalángica o cabeza de primer metatarsiano Debe determinarse 3 veces en cada pie Un descenso en la capacidad de percepción vibratoria predice la aparición de úlceras

3.-ELECTROMIOGRAFÍA Proporciona información de su estado fisiológico y los nervios que lo activan Una aguja con un electrodo de tamaño muy delgado se inserta en un músculo. La actividad eléctrica detectada por el electrodo se muestra en un osciloscopio La presencia, tamaño y forma de la onda producida por el osciloscopio suministra información sobre la capacidad del músculo para responder cuando se estimulan los nervios.

BACTERIANO Métodos diagnósticos Análisis bioquímico Hemograma Cultivo

PRINCIPALES AGENTES PATÓGENOS AEROBIOS GRAMPOSITIVOS: Staphylococcus aereus, S. epidermidis, Estreptococos, Enterococos AEROBIOS GRAMNEGATIVOS: Proteus sp., Echericha coli, Klebsiella sp., Pseudomonas aeruginosa. ANAEROBIOS GRAMPOSITIVOS: Peptostreptococcus sp, Clostridium sp, propionibacterium sp. ANAEROBIOS GRAMNEGATIVOS: Bacteroides fragilis, otras especies de bacteroides, Fusubacterium sp.

antidiabeticos

METABOLICO

inulinas Tto para dislipidemias Vasodilatador (Pentoxifilina)

VASCULAR

Antiagregante plaquetario (Clopidogrel) analgésicos Antidrepesivos triciclicos (amitriptilina)

NEUROPATICO

Anticonvulsivos (carbamazepina, clonazepam) analgésicos

BÁCTERIANO

antibiótico terapia

•

Vascular PENTOXIFILINA VO :400mg 2 o 3 veces al día Erlogan, hemovas y remitax

CLOPIDROGREL 200mg una vez al día SCOVER Comp. recub. 75 mg PLAVIX, Comp. recub. 75 mg

Vascular AINES Ketorolac tab,amp, 30 mg veces/ dia

3

Naproxxén tab, sup., amp 500mg 3 veces/día Piroxicam tab., 20 mg 2o3 veces/día Narcoticos debiles Diclofenac tab., sup.,100mg 3 veces /dia Tramadol amp tab gotas 100mg 1 dosis c/8horas Codeína

tab 60mg

1 tab c/8horas

NEUROPATICO AMITRIPTILINA 25mg C/8h TRYPTANOL

CARBAMAZEPINA 200mg c/8h TEGRETOL

CLONAZEPAM 2mg C/12h RIVOTRIL

Tratamiento Pie Diabético Infectado GRUPO

CARACTERISTICAS

MICROORGANISMO

GRUPO 1: INFECCION NO COMPROMETE LA EXTREMIDAD DEL PACIENTE, SE TRATA DE FORMA AMBULATORIA

INFECCION, SUPERFICIAL, CELULITIS <2cm

STAPHYLOCOCCUS AUEREUS

ULCERA SUPERFICIAL

ESTREPTOCOCOS

SIN AFECCTACIÓN OSEA NI ISQUEMIA

ANAEROBIOS GRAMNEGATIVOS

GRUPO 2: INFECCION QUE COMPROMETE LA EXTREMIDAD Y LA VIDA DEL PACIENTE ,TTO NOSOCOMIAL,INFECCION PLOLIMICROBIANA

CELULITIS>2cm

STAPHYLOCOCCUS AUERUS

ULCERA QUE AFECTA TEJIDO CELULAR SUBCUÁNEO, HUESO O ARTICULACIONES ISQUEMIA

ESTREPTOCOCCUS EPIDERMITIS ENTEROCOCOS E. COLI PROTEUS PSEUDOMONA AEURIGINOSA ANAEROBIOS: ESTREPTOCOCOS BACTEROIDES,

ANTIBIOTICOS VO EN INFECCIONES QUE NO PONEN EN PELIGRO LA EXTREMIDAD

CLINDAMICINA

AMOXICILNA/CLAVULANATO AMOXICILINA/SULBACTAM

ANTIBIOTICOS EV EN INFECCIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA EXTREMIDAD Ampicilina/sulbactam Ticarcilina/acido clavulanico Imipenem/Cilastina Cefalosporina de tercera generación + clindamicina Fluoroquinolona + clindamicina Ampicilina + gentamicina + clindamicina

TRATAMIENTO LOCAL  Lavado  Desbridación

Enzimático

Colagenas Hialuronida a sa

Quirurgíco

TRATAMIENTO LOCAL • Apósitos

Apósitos pasivos  Secos: gasas y compresa estériles  Húmedos: parafina, lanolina, silicona… Apósitos interactivos  Laminares: parches (hidrogeles, hidrocoloides, alginato…  No laminares: semisólidos, polvos o gránulos (alginato, hidrogeles…)

TRATAMIENTO LOCAL • Apósitos Clasificación

Composició Indicacione n s

Poliuretano

Películas

H. Aguda o crónica, espesor parcial o total con exudado mínimo

Funciones Simula la piel Permeable al vapor de agua Impermeable a agua y bacterias Proporciona ambiente humedo

Hidrocoloid es

Partículas coloidales hidrófilas (carboximetil -celulosa)

H. Aguda o crónica, espesor parcial o total. Ulceras por presión

Ejemplos Bioclusiv e Tegader m Blisterfil m

Absorbe líquidos

Duoderm

Desbrida tejido necrótico autolísis

Restore

Fomenta a la granulación y reepitalización

Ultec

Buena adhesividad

Biofill

Intrasite Aquacel

TRATAMIENTO LOCAL • Apósitos Composició n

Indicaciones

Clasificaci 90% agua H. Aguda o ón mas polímeros crónica, insolubles:

Hidrogel es

Alginato de calcio

espesor Polietilenóxido parcial o total con exudado Polivinilpirrolid mínimo ona o Ulceras por acrilamida presión Fibras de alginato de calcio 1 polisacárido tipo celulosa

H. De espesor total o parcial con exudado abundante

Funciones

Ejemplos

Ambiente humedo

Vigilon

Absorbencia baja

Elastogel

Desbridación mínima

Intrasite gel

Disminuye dolor No se adhiere a H.

Carringto n gel

Requiere segundario Muy absorbente

Nuderm

Requiere segundario Se transforma en gel y facilita cicatrización

Sorbsan Kaltostat

TRATAMIENTO LOCAL • Apósitos Clasificación

Impregnant es

Espumas

Composició n

Indicacione s

Funciones

Ejemplo s

Gasa fina con compuestos humectante, antibacterian os o bactericidas

H. Aguda o crónicas, espesor parcial con exudado mínimo o moderado

Promueve reepitelización

Adaptic

Requiere segundario

Aquapho r

Hidrófobo o hidrofílico: poliuretano

H. Aguda o crónicas, espesor parcial con gran secreción

Desbrida

Lyofoam

Absorción elevada

Allevyn

Permeable a vapor de agua

Tielle

Biobrane

No se adhiere a la H.

Polymem

TRATAMIENTO LOCAL • Apósitos Clasificación

Polvos y pasta absorvent es

Composició Indicacione n s

Partículas hidrofílicas de almidón, copolímeros o coloidales

• Reposo del area

H. Crónicas de espesor total con elevado exudado

Funciones

Ejemplos

Absorción elevada

Bandas absortivas

Desbrida

Granulos duodermico s Catrix

INDICACIONES PARA HOSPITALIZACION 1. Desbridación a repetición 2. Tratamiento antimicrobiano vía 3. 4. 5. 6.

parenteral Reposo absoluto del área afectada Agudización de otras complicaciones crónicas Control de hiperglucemia persistente Intolerancia a la via oral

PREVENCION

PRIMARIA •

Correción de la hiperglicemia

• Cambio del estilo de vida • Modificación o tratamiento de

factores de riesgo.

• Cuidado de los pies

Cuidado de los pies 1.

Lavar y secar correctamente

3.

Crema hidratante

5.

Revisión diaria

7.

No caminar descalzo

9.

Calzado apropiado

11. Revisar y sacudir calzado

Cuidado de los pies 7. No usar medias apretadas 8. No cortar callos ni usar sustancias 9. No manipular lesiones y consulte al médico 10. Cortar uñas en forma recta 11. No exponer los pies a temperaturas extremas

SEGUNDARIA Paciente Llamar inmediatamente al médico al presentar cualquier alteracion del pie

Medico Realizar una buena valoracion neurológica, vascular y ortopédica

Dx.precoz Tratamien to oportuno

TERCIARIA Rehabilitación Evitar secuelas

Reintegració n familiar, social y laboral

 Pie diabético atención integral segunda edición . Fermín R. Martínez de Jesús. Editorial mc graw hill  HARRISON Principios de medicina interna . VOL. II, editorial mc graw hill  Guías practicas para el diagnostico y tratamiento de la diabetes mellitus. Dr. Manuel Camejo Marín