Pie Diabetico

PIE DIABÉTICO

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PIE DIABÉTICO Agrupa las lesiones debidas a complicaciones • Vasculares • Neurológicas • Infecciosas

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PIE DIABÉTICO IMPORTANCIA

• • • • •

El 20% de los ingresos de los diabéticos se deben a infecciones en los pies. El 50-70% de todas las amputaciones de m. inferiores se realizan en diabéticos. Estas amputaciones se asocian a 3-7% de mortalidad y un 36% de complicaciones. La recidiva de las lesiones es alta ( 1/3 de ellos vuelve a reingresar en el mismo año ) Un 19% de las amputaciones menores en menos de 6 meses precisan amputación mayor

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PIE DIABÉTICO • Problema grave. • Prevenir la aparición de las lesiones. • Plan de actuación para solucionar cuanto antes las lesiones.

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PIE DIABÉTICO Valoración del paciente : • Historia clínica • Examen físico • Exploraciones complementarias

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HISTORIA CLÍNICA • Historia de la diabetes, tiempo de evolución, tratamientos recibidos, patología asociada • Origen de la lesión • Neuropatía • Vasculopatía • Infección Se realiza un buena recogida de datos

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TIPOS DE LESIONES • Ampollas • Úlceras • Gangrena

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TIPOS DE LESIONES AMPOLLAS • • • • • •

Lesiones vesiculo-ampollosas similares a quemaduras Aparición repentina sin componente traumático No componente inflamatorio circundante Tamaño variable Asientan en lugares distintos a las zonas de presión Suelen localizarse en caras laterales de los dedos y dorso del pie

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TIPOS DE LESIONES ÚLCERAS 1.- ARTERIALES ( isquémicas ) • Asientan sobre prominencias óseas • Suelen ser superficiales • Habitualmente son dolorosas 2.- NEUROPÁTICAS ( mal perforante plantar ) • Habitualmente son indoloras • Asientan sobre zonas sometidas a presión

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TIPOS DE LESIÓN GANGRENA • G. HÚMEDA ( maloliente, húmeda, con tendencia a la difusión ) • G.SECA ( atrófica, seca, no maloliente e indolora )

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EXAMEN FÍSICO CUIDADOSO EXAMEN DE LAS PIERNAS Y PIES

1.- INSPECCIÓN • • • •

Bilateral Revisar coloración en bipedestación y decúbito Lesiones tróficas Deformidades óseas, forma de caminar y tipo de calzado

2.- PALPACIÓN • • • •

Relleno capilar Pulsos Temperatura Crepitación

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS URGENCIAS 1.- RX SIMPLE DE AMBOS PIES • Deformidades del esqueleto • Fracturas • Osteomielitis • Calcificaciones de los vasos • Existencia de gas 2.- ANÁLISIS DE SANGRE • Hemograma • Bioquímica ( glucemia,parámetros de función renal )

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS CONSULTAS EXTERNAS • • • • •

Eco-Doppler Arteriografía TAC RNM Estudios con Tc 99

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CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES (WAGNER)

• • • • • •

Grado Grado Grado Grado Grado Grado

0 1 2 3 4 5

Úlcera Úlcera Úlcera Úlcera Úlcera Úlcera

cerrada superficial + celulitis + absceso y/o osteomielitis + gangrena local + gangrena+ afectación del estado general

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TRATAMIENTO • • • •

Controlar la sepsis Mejorar la circulación Proteger las zonas lesionadas Reposo

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TRATAMIENTO • P.D. con infección • P.D. con necrosis • P.D. neuropático

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TRATAMIENTO DEL PIE INFECTADO HAY QUE SEPARAR •

Infecciones que ponen en peligro el m. Inferior, que precisan ingreso inmediato.

•

Infecciones mas leves que pueden ser tratadas de forma ambulatoria.

LO MAS IMPORTANTE - VALORAR LA LESION -- ES LO QUE VA A DECIDIR

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TRATAMIENTO AMBULATORIO

• • • •

Úlcera superficial con mínima celulitis Buen estado general del paciente Condiciones familiares buenas Paciente obediente y fiable

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ALGORITMO DIAGNOSTICO TOMA DE CULTIVO TRAT. ANTIBIOTIC O INICI AL CIR UGIA

TRAT. ANTIBIOTICO SEG ÚN CULTIVO

AMPLIACIÓN DE LA CIRUGIA

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TRATAMIENTO AMBULATORIO CIRUGIA • •

Limpieza quirúrgica,con exéresis de todos los tejidos necrosados Con o sin anestesia local ,locoregional , raquianestesia..

•

Realizar cuantas curas sean necesarias hasta conseguir la limpieza de la zona Si la cirugía es correcta los antibióticos harán su efecto

•

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TRATAMIENTO AMBULATORIO ANTIBIÓTICOS

• Infección polimicrobiana • Antibióticos de amplio espectro (que cubran estafilococo,estreptococo y anaerobios)

• Administrados por vía oral o i.m. • La duración depende de la respuesta al tratamiento, de la severidad de la infección y del germen . 1-2 semanas suelen ser suficientes en los casos de infección superficial.

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TRATAMIENTO HOSPITALARIO • Lesiones con celulitis importante, linfangitis, úlceras de gran tamaño o muy profundas que dejan al descubierto tendones o incluso el hueso • Necrosis • Importante afectación del estado general

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ALGORITMO DIAGNOSTICO TOMA DE CULTIVO TRAT. ANTIBIOTICO INICIAL CIRUGIA

TRAT. ANTIBIOTICO SEGUN CULTIVO

AMPLIACION DE LA CIRUGIA

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TRATAMIENTO HOSPITALARIO • Esquema de actuación similar al tratamiento ambulatorio • Con cirugía más agresiva, con drenajes amplios y exéresis de tejidos necrosados • Cada vez que se cure la herida procurar que no queden tejidos necrosados o cavidades con pus • Antibióticos administrados por vía i.v.

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TRATAMIENTO QUIRURGICO Si hay necrosis • AMPUTACIONES MENORES • AMPUTACIONES MAYORES

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TRATAMIENTO QUIRURGICO AMPUTACIONES MENORES • • • • • •

Dedos, únicas o múltiples Transmetatarsiana “Ray amputation” Tarsometatarsiana ( Lisfranc) Transtarsiana (Chopart) Amputación de Syme LA ELECCIÓN DEL NIVEL DE AMPUTACION SE REALIZA SIEMPRE EN EL QUIROFANO CON LA INTENCIÓN DE SALVAR LA MAYOR CANTIDAD DE M. INFERIOR

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TRATAMIENTO QUIRURGICO

AMPUTACIONES MAYORES • Por encima de la rodilla, supracondilea • Por debajo de la rodilla, infracondilea

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TRATAMIENTO DEL PIE CON PROBLEMAS VASCULARES • ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA (ATP) • CIRUGÍA DE REVASCULARIZACION • ADMINISTRACION DE PROSTAGLANDINA E

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TRATAMIENTO DEL PIE CON ÚLCERAS NEUROPÁTICAS

• Lesiones que necesitan la colaboración del podólogo y ortopeda. • Precisan curas y métodos de descarga (zapatos,botines de escayola, …) • Lesiones de lenta evolución y muy molestas para el paciente.

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PROFILAXIS • • • • • • • • • • •

Inspección diaria de los pies Lavado diario de los pies , buen secado e hidratación No usar calor directo de estufas, bolsa de agua.. Calor directo de calcetines, medias.. No andar descalzos Evitar la humedad en los pies No usar agentes químicos para exéresis de callosidades Revisar los zapatos en busca de objetos extraños Cortar las uñas de forma rectilínea No fumar Control de dieta y obesidad

NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

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NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

LA CICATRIZACIÓN • • • •

HEMOSTASIA E INFLAMACIÓN GRANULACIÓN EPITELIZACIÓN REMODELACIÓN

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NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS CURA HÚMEDA DE LA HERIDA BENEFICIOS Menos dolor

MECANISMO Las terminaciones nerviosas libres,responsables del dolor, están inmersas en líquidos fisiológicos

Menos infecciones

Viabilidad de las defensas del huesped,menos tejido necrótico para albergar microorganismos

Menos lesiones provocadas por la retirada de apósitos

Medio húmedo que favorece la curación de la herida

Menos riesgo de transmisión de gérmenes

Menos dspersión de microorganismos en el momento de la retirada

Desbridamiento autolítico eficaz frente al mecanismo de los apósitos resecantes tradicionales

Las enzimas requieren agua para la hidrólisis de las proteinas

Basado en Field y Kerstein (1994)

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NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS EL APÓSITO IDEAL ,DEBE REUNIR LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS 1.- MANTENER UN MEDIO HÚMEDO EN LOS ALREDEDORES DE LA HERIDA 2.- ELIMINAR EL EXCESO DE EXUDADO 3.- ACTÚAR DE AISLANTE TÉRMICO 4.- PERMITIR EL INTERCAMBIO GASEOSO 5.- SER IMPERMEABLE A LAS BACTERIAS 6.- ESTAR LIBRE DE PARTÍCULAS Y TÓXICOS QUE CONTAMINEN LA HERIDA 7.- PERMITIR SER RETIRADO SIN CAUSAR TRAUMA

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NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS MATERIALES HIDROREGULADORES Y OTROS BIOREGULADORES • • • •

APÓSITOS HIDROCOLOIDES APÓSITOS DE HIDROFIBRA APÓSITOS DE ALGINATOS PREPARADOS DE Ac. HIALURÓNICO

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NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS APÓSITOS HIDROCOLOIDES • • • • •

LÁMINAS FLEXIBLES DE GELATINA Y PECTINA CON UNA BASE DE POLIURETANO. SE ADHIEREN A LA PIEL ALREDEDOR DE LA HERIDA SON APÓSITOS INTERACTIVOS , LA SUPERFICIE EN CONTACTO CON LA HERIDA ABSORBE GRADUALMENTE EL EXUDADO Y FORMA UN GEL BLANDO O SEMILÍQUIDO ACCION FÍSICA, NO CONTIENE PRINCIPIOS ACTIVOS LA MEZCLA DEL HIDROCOLOIDE CON EL EXUDADO HUELE MAL

EL VARIHESIVE® TIENE COMO PRINCIPAL COMPONENTE LA CARBOXIMETILCELULOSA SÓDICA QUE ES MUY CONOCIDA COMERCIALMENTE COMO ESPESANTE (cosméticos,pasta de dientes,bebidas,helados…)

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NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS Vamos a ver cuantas características del apósito ideal cumple el HIDROCOLOIDE 1.- MANTENER UN MEDIO HÚMEDO EN LOS ALREDEDORES DE LA HERIDA 2.- ELIMINAR EL EXCESO DE EXUDADO 3.- ACTÚAR DE AISLANTE TÉRMICO 4.- PERMITIR EL INTERCAMBIO GASEOSO 5.- SER IMPERMEABLE A LAS BACTERIAS 6.- ESTAR LIBRE DE PARTÍCULAS Y TÓXICOS QUE CONTAMINEN LA HERIDA 7.- PERMITIR SER RETIRADO SIN CAUSAR TRAUMA

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NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS APÓSITOS DE HIDROFIBRA ( AQUACEL® ) • • • • • •

SE COMPONEN EN UN 100% DE CARBOXIMETILCELULOSA SÓDICA NO CONTIENEN POR LO TANTO PRINCIPIOS ACTIVOS ESTE POLÍMERO HIDROCOLOIDE SE HILA EN FIBRAS ES SUAVE AL TACTO, PERO POSEE UNA ELEVADA RESISTENCIA A LA TRACCIÓN ACTUA POR ACCIÓN HIDROFÍLICA ( absorben el líquido en la estructura de sus fibras) NO SON APÓSITOS OCLUSIVOS

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NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS El apósito de hidrofibra cumple solo las condiciones 1,2,6 y 7 1.- MANTENER UN MEDIO HÚMEDO EN LOS ALREDEDORES DE LA HERIDA 2.- ELIMINAR EL EXCESO DE EXUDADO 3.- ACTÚAR DE AISLANTE TÉRMICO 4.- PERMITIR EL INTERCAMBIO GASEOSO 5.- SER IMPERMEABLE A LAS BACTERIAS 6.- ESTAR LIBRE DE PARTÍCULAS Y TÓXICOS QUE CONTAMINEN LA HERIDA 7.- PERMITIR SER RETIRADO SIN CAUSAR TRAUMA

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NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS APÓSITOS DE Ac. HIALURÓNICO Son apósitos bioreguladores que se utilizan porque: • PARTICIPAN EN LA FASE DE REGENERACIÓN O DE REMODELACIÓN DE LA CICATRIZ • PARTICIPAN EN LA MIGRACION DE FIBROBLASTOS Y QUERATINOCITOS • INCREMENTAN LA RESPUESTA FAGOCITARIA DE LOS MACRÓFAGOS EN LA FASE INFLAMATORIA • ESTIMULAN INDIRECTAMENTE LA ANGIOGÉNESIS • FAVORECEN LA HIDRATACIÓN CELULAR

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NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS FORMAS DE APLICACIÓN • •

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DESBRIDAR SIEMPRE QUE SEA NECESARIO LIMPIEZA CON AGUA OXIGENADA AL 3% POR LO MENOS DURANTE 1 MINUTO Y DESPUÉS CON SUERO FISIOLÓGICO EN ABUNDANCIA. También se puede realizar un lavado con agua y jabón y sólo con suero fisiológico (dependiendo de las características de cada paciente) SECAR LA PEIL CIRCUNDANTE PROCEDER A COLOCAR EL APÓSITO APROPIADO.

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NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS INDICACIONES 1.- Ac.HIALURÓNICO • •

EN FORMA DE APÓSITO: Lesiones moderadamente exudativas de difícil curación EN FORMA DE POLVO+ ALGINATO SÓDICO: Lesiones altamente exudativas necróticas y/o cavitadas

2.- AQUACEL®: Lesiones de moderada a altamente exudativas Lesiones cavitadas Lesiones infectadas

3.-VARIHESIVE Gel control®: Lesiones ulceradas moderadamente exudativas, si están cavitadas se asocia varihesive pasta.

4.- VARIHESIVE Extrafino® : Lesiones superficiales ligeramente exudativas 5.- VARIHESIVE Hidrogel®: Lesiones secas,con esfacelos o con tejido necrótico, cubriendolas después con Varihesive Gel control®