Persetujuan Membawa Bayi Pulang.doc

Form.RM 0.2.16.Rev.01

PERSETUJUAN MEMBAWA BAYI PULANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: …………………………… Tanggal Lahir :.......................................

Alamat

: ……………………………………………………….

( L / P )*.

………………………………………………… Telpon : …………. Hubungan dengan Pasien : □ Suami □ Anak □ Orang Tua □ Keluarga: ....................... )* ( catatan : Pilihan Keluarga diisi apabila kedua orang tua Bayi tidak ada / Meninggal ) Dengan ini menyatakan setelah kelahiran bayi dari : Nama Ibu

: …………………………… Tanggal lahir :...................................... .

Alamat

: ……………………………………………………….

( L / P )*.

………………………………………………… Telpon : …….....……. Akan membawa bayi tersebut pulang, kecuali masih dalam keadaan sakit dan memerlukan perawatan di RSUP Fatmawati. Apabila dalam waktu 1 (satu) minggu setelah pemberitahuan dari pihak RSUP Fatmawati bahwa bayi telah dijinkan untuk dibawa pulang dan ternyata saya tidak melakukannya, maka pihak RSUD Gunung Jati diberi Hak untuk menyerahkan bayi tersebut ke Kementerian Sosial / Suku Dinas Sosial. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun. Cirebon, ……….........…. Pukul ……….. Dokter RSUD Gunung Jati

Yang Menyatakan,

Nama Jelas

Nama Jelas

: ………………...........….

Tanda Tangan : ……………..........……

Tanda Tangan :…………………………..

Saksi RSUD Gunung Jati

Saksi Pasien:

Nama Jelas

Nama Jelas

: ………………...........…

Tanda Tangan : ………………...........…

*) Coret yang tidak perlu

: ………………………..

: ………………………

Tanda Tangan : ………………………