Permintaan Darah Untuk Transfusi.docx

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

KARTIKA DOCTA Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278 www.kartikadocta.com email: [email protected]

PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI Rumah Sakit Bagian No. MR Umur Alamat Rumah Tgl.Permintaan Diagnosa Klins Alas an Transfusi Transfusi sebelumnya Kapan Reaksi Transfusi Gejala-gejala

CITO

: ___________________ HARAP DIBERIKAN : ___________________ I. WHOLE BLOOD : ___________________ 1. Biasa : ___________________ 2. Baru (Max 2-7 hari) : ___________________ 3. Segar (48 jam) II. PACKED RED CELL : ___________________ III. WASH ERITROSIT : ___________________ IV. PLASMA : ___________________ 1. Liquid Plasma (LP) HB_____________gr/dl 2. Fresh Frozen Plasma (FFP) : Ya/Tidak V. FAKTOR PEMBEKUAN : ___________________ 1. Thrombocyte biasa : Ada/Tidak 2. Thrombocyte Aphereis : ___________________ 3. Cryoprecipitate (AHF) 4. Lain-Lain BIASA A

Catatan : 1. Harap diisi dengan lengkap 2. Setiap permintaan agar disertai contoh darah O.S 2-5 cc dibubuhi identifikasi nama dan No.MR

Contoh Darah O.S (Nama) Diterima tgl/jam Hasil Croosmatching Phase I Phase II Phase III Kesimpulan Petugas crossmatch

DENGAN CROSSMATCH

: ___________________ : ___________________ : ___________________ : ___________________ : ___________________ : ___________________ : ___________________ : ___________________ : ___________________ : ___________________ : ___________________ TANPA CROSSMATCH

Nama dan tanda tangan dokter

(

DIISI OLEH PETUGAS PMI : _____________________ : _____________________ : : _____________________ : _____________________ : _____________________ : _____________________ :

)

Telah disiapkan darah golongan : No. Jenis. Tgl.No.Kantong Darah :

Nama dan tanggal crossmatch Penerima Darah Nama Alamat Tanggal

: ____________________________ :____________________________ :____________________________ Nama dan tanda tangan Penerima Darah

Dijanjikan tgl__________jam_________ Petugas yang menjanjikan

(________________________________)

Nama : ________________________

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

KARTIKA DOCTA Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278 www.kartikadocta.com email: [email protected]