Peritonitis Aguda

PERITONITIS AGUDA • PERITONITIS AGUDA Inflamación de la cavidad peritoneal. • La peritonitis aguda es o bien primaria, una rara enfermedad en la cual el peritoneo se infecta por vía hematógena, o bien secundaria a muchas causas, la más frecuente de las cuales es una perforación del tracto GI. El peritoneo mismo es notablemente resistente a la infección y, a no ser que una contaminación continúe a partir de una fuente incontrolada, tiende a curar sin tratamiento.

PERITONITIS AGUDA • ETIOLOGÍA: Las causas más graves de peritonitis son la perforación de una víscera en la cavidad peritoneal (esófago intraabdominal, estómago, duodeno, intestino, apéndice, colon, recto, vesícula biliar o árbol biliar, vejiga urinaria), traumatismos, sangre intraperitoneal infectada, cuerpos extraños, obstrucción intestinal estrangulada, pancreatitis, enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) y accidentes vasculares (trombosis o embolia mesentérica).

PERITONITIS AGUDA • En las mujeres sexualmente activas la EIP es secundaria a varios agentes; los más frecuentes son gonococos y clamidias. Muchos agentes pueden invadir la pelvis secundariamente a un aborto séptico o a un dispositivo intrauterino; la mayor parte de los microorganismos infectan simultáneamente las trompas de Falopio y conducen a abscesos intraperitoneales.

PERITONITIS AGUDA • La sangre peritoneal de cualquier origen (traumatismo, cirugía, embarazo ectópico) puede infectarse y producir una peritonitis. Las derivaciones peritoneosistémicas, al igual que otros drenajes peritoneales de larga duración, tienden a infectarse y dar peritonitis. Los drenajes de todo tipo pueden proporcionar una puerta de entrada para las bacterias hacia la cavidad peritoneal.

PERITONITIS AGUDA • El bario introducido en la cavidad peritoneal por medio de un enema a través de un divertículo perforado puede conducir a peritonitis aguda y después crónica debido a la combinación de bario e infección. La peritonitis meconial puede producirse por perforación del intestino in utero. La ascitis, secundaria a cirrosis hepática, puede llegar a infectarse espontáneamente.

PERITONITIS AGUDA • SÍNTOMAS, SIGNOS Y COMPLICACIONES: síntomas de peritonitis dependen de la virulencia y la extensión de la infección. Un paciente que se encuentraba bien, la aparición brusca de dolor abdominal es o bien localizada, si el proceso está limitado por una víscera o el epiplón, o bien generalizada, si está afectada toda cavi-dad. En peritonitis grave generalizada hay dolor a la palpación en todo el abdomen con vómitos y fiebre alta. El peristaltismo está abolido. (Una vieja regla clínica: un abdomen en silencio exige una laparotomía.)

PERITONITIS AGUDA • Si la peritonitis no se trata con rapidez y eficacia se produce rápidamente un fracaso multisistémico. La pérdida de líquidos hacia la cavidad peritoneal y el intestino conduce a una deshidratación grave y a alteraciones electrolíticas. La cara del enfermo adquiere el aspecto de máscara típico de la facies hipocrática y la muerte sigue a los pocos días. También aparece con rapidez el síndrome de distrés respiratorio del adulto.

PERITONITIS AGUDA • Siguen posteriormente insuficiencia renal, insuficiencia hepática y coagulación intravascular diseminada. Si el paciente sobrevive a uno o más de esos síndromes, la inanición se convierte en una consideración importante. A no ser que la infección se resuelva con prontitud, es preciso mantener la alimentación con NPT; con este fin se pasa una línea venosa central desde la vena subclavia hacia la vena cava superior.

PERITONITIS AGUDA • Se producen abscesos intraperitoneales en la pelvis, los espacios subfrénicos, los canales pericólicos derecho o izquierdo y el espacio subhepático y entre las asas intestinales. Es preciso buscar los abscesos mediante la exploración clínica, la ecografía (eficaz en los abscesos pélvicos o subhepáticos), TC (muy eficaz en las colecciones subfrénicas) y a veces mediante laparotomía. A menudo es posible el drenaje con catéter percutáneo guiado por la ecografía y la TC.

PERITONITIS AGUDA • La formación de adherencias o bandas es una complicación tardía y causa comúnmente una obstrucción posterior, posiblemente ya en pocas semanas, o tan tarde como en varios años. Para prevenir esta complicación no existe una profilaxis específica (excepto la asepsia y el lavado de los guantes antes de la cirugía).

PERITONITIS AGUDA • DIAGNÓSTICO: Deben tomarse radiografías abdominales simples en posiciones supina y erecta. La presencia de gas debajo del diafragma indica una perforación del tracto GI. La posibilidad de una peritonitis primaria puede parecer a veces lo suficientemente alta para justificar la aspiración y la tinción de Gram del líquido peritoneal. La laparotomía es la medida diagnóstica más importante.

PERITONITIS AGUDA • TRATAMIENTO: Es importante decidir lo antes posible si debe llevarse a cabo una laparotomía exploradora de urgencia en un paciente con peritonitis de comienzo agudo. La operación inmediata está indicada casi siempre en pacientes con peritonitis originada por apendicitis, úlcera péptica perforada o diverticulitis y por un neumoperitoneo (demostrado en una radiografía abdominal en bipedestación).

PERITONITIS AGUDA • Son excepciones la pancreatitis aguda y la EIP; sin embargo, los pacientes con lesión pancreática traumática por impacto de un volante necesitan una exploración para tratar cualquier desgarro del conducto principal. En las mujeres con EIP en las que el diagnóstico no es seguro, la laparoscopia es una opción, pero puede ser necesaria una exploración para descartar la apendicitis o para tratar un absceso tuboovárico o una salpingitis.

PERITONITIS AGUDA • El tratamiento de la peritonitis consiste basicamente en el tratamiento de la enfermedad subyacente. El mismo incluye antibióticos, intubación y SNG, ARM y reposición de líquidos y electrólitos. Es discutible el régimen de antibióticos más eficaz que hay que administrar antes de disponer de los resultados de los cultivos. Cefalosporinas de 3º generación son eficaces y tal vez las más seguras. Una combinación de gentamicina y clindamicina es eficaz, pero debe adecuarse a la función renal si está reducida.

PERITONITIS AGUDA • TIPOS ESPECÍFICOS DE PERITONITIS AGUDA: La perforación del esófago abdominal puede producirse por accidentes yatrogénicos (por un esofagoscopio, un dilatador de balón o una bujía) por encima o por debajo del diafragma. El vómito violento con el estómago lleno puede causar rotura esofágica (síndrome de Boerhaave), que es el tipo más grave de lesión emética.

PERITONITIS AGUDA • El dolor en el cuadrante superior izquierdo, torácico izquierdo o en el hombro después de cualquiera de esos incidentes debe alertar al médico para solicitar un tránsito inmediato con bario o diatrizoato de meglumina (Gastrografin). Si se observa una perforación, la operación inmediata es imprescindible debido a que la mortalidad por peritonitis o empiema aumenta rápidamente con el retraso.

PERITONITIS AGUDA Perforación de una úlcera gástrica o duodenal puede causar los casos más graves de peritonitis; la mortalidad es casi del 20%. Puede haber una historia de enfermedad ulcerosa péptica, pero en alrededor de un 33% de los casos el primer síntoma es un ataque brusco de dolor epigástrico intenso. Un paciente examinado poco después del inicio puede estar relativamente libre de dolor y presentar sólo leve dolor a la presión y peristaltismo disminuido o ausente. No obstante, a las pocas horas aparecen vómitos, dolor a la presión y espasmo, sea en el epigastrio o en la totalidad del abdomen.

PERITONITIS AGUDA • Una Rx abdominal de pie tomada 6 h después de la perforación muestra aire debajo de uno o ambos lados del diafragma en alrededor del 50% de los casos; con el paso del tiempo este signo se hace más frecuente. Cuanto antes se realice la operación, mayor es la probabilidad de éxito. La decisión de realizar un cierre simple de la perforación o una operación definitiva para la enfermedad ulcerosa (vagotomía con resección gástrica o piloroplastia) depende de la historia (enfermedad ulcerosa) y del estado del paciente.

PERITONITIS AGUDA • La perforación intestinal puede originarse por obstrucción con estrangulación y por un divertículo de Meckel perforado. Hay que basar el diagnóstico de peritonitis en los síntomas clínicos de dolor abdominal grave, dolor a la palpación y ausencia de peristaltismo. Las Rx son de poca utilidad, salvo para el aire libre bajo el diafragma, porque puede no haber hallazgos anormales. La gangrena y la perforación pueden presentarse en 6 h, por lo que la exploración tiene que realizarse de manera expeditiva.

PERITONITIS AGUDA • La perforación del apéndice puede presentarse a cualquier edad, pero es la causa más frecuente de peritonitis en niños y adultos jóvenes. Debido al escaso desarrollo del epiplón en los niños, es probable que la peritonitis sea generalizada; en los adultos es más frecuente la peritonitis local y la formación de un absceso. El dolor a la presión en el cuadrante inferior derecho o sobre todo el abdomen indica la extensión de la inflamación.

PERITONITIS AGUDA • Antes de la operación debe intentarse reducir en lo posible la fiebre alta de los niños. En los adultos, las opciones de antibióticos son ceftriaxona + metronidazol o ceftriaxona + clindamicina o un aminoglucido + metronidazol o un aminoglucido + clindamicina; las opciones son iguales en los niños con el apropiado ajuste de las dosis a la edad y a la estatura. Se coloca una sonda nasogástrica y se mide la diuresis.

PERITONITIS AGUDA • El estado de los líquidos se mantiene mediante la reposición suficiente de líquidos y electrólitos i.v. En los casos avanzados el estado del paciente puede no mejorar durante varias horas. Si se ha formado un absceso o una masa inflamatoria, la operación debe limitarse al drenaje del absceso; siempre que sea posible, debe extirparse asimismo el apéndice.

PERITONITIS AGUDA

• La perforación del colon es causada por obstrucción, diverticulitis, enfermedad inflamatoria o megacolon tóxico. La perforación es a veces espontánea. En presencia de una obstrucción del colon puede producirse perforación del ciego; esta catástrofe es inminente si el ciego es 13 cm de diámetro. La diverticulitis perforada del sigma o del colon ascendente es la causa más frecuente de peritonitis por perforación del colon.

PERITONITIS AGUDA • Los pacientes que reciben prednisona son susceptibles a padecer ese tipo de perforaciones, que pueden ser prácticamente silenciosas en otras partes del colon. Otros fármacos inmunosupresores (las citotoxinas) pueden aumentar también el peligro de perforación. Otras enfermedades que llevan a perforación son la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y cualquier causa de megacolon tóxico. La resección del colon suele estar indicada siempre cuando la peritonitis está causada por cualquiera de estas enfermedades.

PERITONITIS AGUDA • Enterocolitis necrotizante aguda afecta a recién nacidos; en alrededor de un 25% de los casos, la laparotomía es imperiosa por la perforación intestinal y la peritonitis. • Las lesiones vasculares del intestino o el colon pueden conducir a gangrena y a peritonitis. Por lo general está afectado el territorio mesentérico superior, pero el área irrigada por la arteria mesentérica inferior puede estar desvitalizada por la sección de esta arteria durante la resección de un aneurisma aórtico.

PERITONITIS AGUDA • Antecedente de angor abdominal semanas o meses que precede a un comienzo agudo de peritonitis sugiere una oclusión trombótica de la arteria mesentérica superior o sus ramas en asociación con enfermedad aterosclerótica. Otra posibilidad es una historia de arritmia auricular reciente, IM o endocarditis que sugieren fuertemente una embolización de la arteria mesentérica inferior y su isquemia intestinal resultante. El rasgo distintivo de estas enfermedades es que la intensidad del dolor supera con mucho al de los síntomas físicos en los estadios tempranos de la evolución.

PERITONITIS AGUDA • El recuento de leucocitos puede aumentar a 20.000 o 30.000/ml. La trombosis venosa mesentérica se asocia con policitemia vera, hepatopatía grave y consumo de anticonceptivos, pero puede ser idiopática. La arteriografía identificará la naturaleza venosa. • La isquemia intestinal no oclusiva es la necrosis, parcial o total, del espesor del intestino en ausencia de oclusión vascular orgánica evidente.

PERITONITIS AGUDA • Puede ser causada por shock prolongado o por una derivación cardiopulmonar, durante los cuales el flujo sanguíneo mesentérico disminuye. Cuando se considera este diagnóstico es preciso realizar una arteriografía. La demostración de una lesión vascular orgánica llevará a una operación, mientras que un espasmo difuso puede responder al tratamiento vasodilatador. La necrosis intestinal transmural y la peritonitis tienen que tratarse mediante resección intestinal. La tasa de mortalidad asociada con todas estas lesiones es muy alta.

PERITONITIS AGUDA • Perforación de la vesícula biliar o del árbol biliar. La colecistitis aguda puede conducir a perforación de la vesícula biliar, lo que lleva a la formación de un absceso local, y a veces a peritonitis generalizada. La operación debe incluir una colecistectomía. La causa más frecuente de peritonitis biliar procedente de los conductos biliares es la lesión yatrogénica durante la colecistectomía.

PERITONITIS AGUDA

• La peritonitis aguda primaria da dolor abdominal difuso, fiebre e íleo con vómitos y diarrea o estreñimiento. La peritonitis neumocócica, aunque es rara, es la causa más frecuente de este trastorno, que se presenta sobre todo en niñas pequeñas; uno de los orígenes parece estar en la entrada de bacterias a través de la vagina. No obstante, un 25% de casos se presentan en varones, por lo que la septicemia tiene que ser otro origen posible. Otros microorganismos (estreptococos, estafilococos) pueden producir peritonitis aguda primaria; la mayoría de los casos se asocian con septicemia.

PERITONITIS AGUDA • Si se sospecha la enfermedad, debe realizarse una punción abdominal. Si se encuentran neumococos, estafilococos o estreptococos debe iniciarse en seguida el tratamiento antibiótico i.v. adecuado. Si no puede encontrarse líquido o si el frotis muestra una mezcla de cocos grampositivos y bacilos gramnegativos, es imprescindible una laparotomía.

PERITONITIS AGUDA • Pancreatitis puede originar un exudado que al principio es retroperitoneal, pero afecta pronto a la cavidad peritoneal. Es una peritonitis química, con un alto nivel inicial de amilasa en el exudado; más tarde puede presentarse contaminación con microorganismos del tracto GI. Si el diagnóstico parece seguro y no ha existido un traumatismo como factor, la operación suele evitarse y reservarse para las complicaciones de necrosis, absceso o seudoquiste pancreático. Sin embargo, la falta de mejoría del paciente puede ser una indicación para una operación más temprana.

PERITONITIS AGUDA • PERITONITIS CRÓNICA Las causas de peritonitis crónica son las reinfecciones (ataques repetidos de EPI), algunas infecciones postoperatorias (talco, peritonitis por almidón) y las infecciones crónicas. La tuberculosis es la principal causa de peritonitis crónica.

PERITONITIS AGUDA • PERITONITIS POSTOPERATORIA: La peritonitis postoperatoria tiene numerosas causas. La lesión operatoria de una víscera (árbol biliar, uréter, vejiga, tracto GI) requiere una corrección quirúrgica. La dehiscencia de una anastomosis es un problema grave que también requiere una pronta reoperación. Los cuerpos extraños retenidos (una gasa) pueden causar graves adherencias inflamatorias y fibrosis que persisten hasta que la gasa se elimina quirúrgicamente o, excepcionalmente, en forma espontánea.

PERITONITIS AGUDA • El talco o el almidón utilizado para los guantes puede producir una reacción granulomatosa peculiar que se manifiesta con un íleo postoperatorio prolongado, dolor a la presión y fiebre. En general evoluciona espontáneamente y se resuelve en pocas semanas. Esta reacción suele diagnosticarse en una laparotomía secundaria, para excluir otras complicaciones. El almidón puede identificarse bajo la luz reflejada por la presencia de gránulos con la imagen de la cruz de Malta. Los fármacos antiinflamatorios (indometazina, prednisona) pueden acortar la convalecencia.

PERITONITIS AGUDA

• Pueden presentarse peritonitis fúngicas, habitualmente po Candida, especialmente en el postoperatorio de pacientes que han tenido peritonitis persistente tratada con antibióticos. La peritonitis por candidiasis puede tratarse con anfotericina B i.v., pero el pronóstico es grave.

PERITONITIS AGUDA • La diálisis peritoneal se complica frecuentemente con peritonitis; el líquido eluyente turbio puede indicar su presencia. Los catéteres permanentes o las derivaciones utilizadas para la ascitis pueden conducir a invasión bacteriana, especialmente por Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus. El tratamiento se realiza con antibióticos, en función de las pruebas de cultivo y antibiogramas, con retirada de las derivaciones, si es imprescindible, o hemodiálisis como último recurso.