Peritonitis

PERITONITIS Abel Espinoza Medalla Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión

Hospital Regional de Huacho 2009

Estructura de la exposición • • • • •

Anatomía Fisiología Definición Clasificación Microbiología

Patogenia Clínica Diagnóstico Manejo PBE Manejo PS

Anatomía • La cavidad abdominal es una cavidad virtual, se halla revestida de una serosa: el peritoneo, estructura de origen mesodérmico. • Posee dos capas: – Lámina propia con adipocitos, macrófagos, colágeno, nervios y vasos; – Mesotelio de revestimiento, compuesta de un plano de células epiteliales.

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

Anatomía • A nivel subdiafragmático existen estomas que comunican con los linfáticos subyacentes (descritos en 1863 por von Recklinghausen). • Superficie aprox. 1.7 m2 en el adulto, dividido en – Peritoneo parietal: (somática y visceral) – Peritoneo visceral: (s.n. autónomo)

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

Anatomía • Divide a los órganos contenidos en el abdomen en: – Intraperitoneales (estómago, intestino delgado, hígado, bazo) – Retroperitoneales puros (grandes vasos, riñones, suprarrenales) – Retroperitoneales secundarios (duodeno, colon)

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

Anatomía • Mesos: – Pedículos de tejido celulograso por donde discurren los vasos, nervios y linfpaticos.

• Epiplones: – Estructuras fibroadiposas que enlazan dos o más vísceras entre sí.

• Ligamentos: – Membranas avasculares que fijan los órganos a las paredes del abdomen. Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

Anatomía • Siendo la cavidad virtual, puede hacerse real ante diversos procesos. • Espacios peritoneales: Son espacios formados por los repliegues del peritoneo. • Se puede dividir al abdomen en dos grandes compartimientos: – Supramesocólico – Inframesocólico

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

Anatomía • Supramesocólico: – Subfrénico izquierdo, subfrénico suprahepático derecho, subfrénicos suprahepático izquierdo, celda gástrica, celda esplénica, trascavidad y el Winslow.

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

Anatomía • Inframesocólico: – intermesenterocólico derecho e izquierdo, parietocólico derecho e izquierdo, fondo de saco rectovesical o de Douglas.

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

Healy JC, Reznek RH. The peritoneum, mesenteries and omenta: normal anatomy and pathological processes. Eur Radiol 1998; 8: 886-900

Fisiología • El peritoneo suministra una superficie lisa y lubricada que permite el desplazamiento sin fricción de las vísceras. • Secreta un trasudado (50 ml) estéril, renovado permanentemente, con pocas células (WBC < 3000/uL), el cual se dirige a los linfáticos Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th edition. 2006

Fisiología • Membrana dialítica bidireccional, absorbe hasta 500 mL/h, circulación peritoneal hacia el diafragma y pelvis. • Epiplones intervienen en procesos defensivos, fagocitosis y bloqueo.

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th edition. 2006

Definición • Inflamación aguda del peritoneo, independientemente de su etiología. • Etiología: – – – – –

Infecciones Químicos Cuerpos extraños Antígenos Radiaciones

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th edition. 2006

Clasificación: Clínico-quirúrgica • 1. Peritonitis sépticas: Existe participación de gérmenes, pudiendo ser espontáneas o provocadas (trauma, aborto, cirugía). • Vías de contaminación: – – – – –

Directa o local: peritonitis por perforación Hemática o a distancia: foco primario extra-abdominal Linfática: adenitis o linfangitis retroperitoneal Canalicular: endometritis o salpingitis Difusión: traslocación bacteriana, necrosis isquémica de pared intestinal

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

Clasificación: Clínico-quirúrgica • 2. Peritonitis asépticas: Inflamación peritoneal debida a agentes irritantes (químicos): bilis, orina, sangre, líquidos de quistes, neumoperitoneo, oblitos… • Todas tienden a ser secundariamente sépticas por la contaminación bacteriana.

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

Rodríguez-Ojeda et al. Peritonitis secundaria. Rev Invest Clin 2005; 57: 706-715

Clasificación Según el origen: • 1. Peritonitis primarias: No se demuestra una fuente de contaminación abdominal, la vía de infección es usualmente hemática de foco alejado. • En niños post infección estreptocócica, en adultos con cirrosis hepática y tuberculosis.

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

Clasificación Según el origen: • 2. Peritonitis secundarias: Cuadro subsecuente a una sepsis abdominal, predominando afecciones del TGI. • Múltiples fuentes y más frecuente.

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

Clasificación Según el origen: • 3. Peritonitis terciaria: Subsecuentes a sepsis abdominal crónica, asociadas a depresión del sistema inmunitario, pacientes críticos, usuarios de corticoides… luego de haber sido tratada la peritonitis previa, permanecen en estado séptico.

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

Microbiología • Peritonitis primaria: – Monomicrobiana (g+ g- MTB)

• Peritonitis secundaria: – Polimicrobiana, a predominio de – E. coli (shock séptico) – B. fragilis (abscesos).

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

Microbiología • Peritonitis terciaria: – – – –

Estafilococo epidermidis, Pseudomona aeruginosa, Candida, Enterococo.

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

Patogenia • Luego de la infección peritoneal el paciente se defiende de tres formas: – 1) aclaramiento linfático – 2) fagocitosis y destrucción de bacterias – 3) secuestro por fibrina • A las 3 horas los macrófagos son las células predominantes, si se mantiene la sepsis los PMN son los más numerosos. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos, UNINET. Sociedad Andaluza de Medicina Crítica, 2005

Patogenia • Los depósitos de fibrina atrapan bacterias para evitar su diseminación. Logran controlar la extensión de la sepsis pero promueven la formación de abscesos intra-abdominales. • Las asas intestinales, el epiplon delimitan el área séptica. Inicialmente existe hipermotilidad, luego íleo adinámico.

Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos, UNINET. Sociedad Andaluza de Medicina Crítica, 2005

Patogenia • Los eventos inflamatorios llevan a la liberación de mediadores como la IL-1, IL-6, FNTa entre otros; junto a liberación de catecolaminas, corticoides y se inicia la cascada de ácido araquidónico y de la coagulación. • De no controlarse estos eventos, la falla multiorgánica será inevitable.

Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos, UNINET. Sociedad Andaluza de Medicina Crítica, 2005

Patogenia • Además de los mediadores, existe secuestro de líquido (tercer espacio) con la subsecuente depleción hidroelectrolítica, conduciendo a shock hipovolémico. • Ante la hipoperfusión tisular se inicia la vía metabólica anaerobia que conduce a acidosis láctica. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos, UNINET. Sociedad Andaluza de Medicina Crítica, 2005

Clínica • Dolor abdominal localizado o difuso. • Rigidez + posición antálgica: Abdomen en tabla. • Náuseas y vómitos. • Irritabilidad: pancreática > intestinal < sangre > bilis > orina Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos, UNINET. Sociedad Andaluza de Medicina Crítica, 2005

Clínica • Examen muestra contractura muscular, defensa, dolor a la descompresión. • Fascies hipocrática. • Sequedad de piel y mucosas, hipoperfusión tisular. • Oliguria, hemorragia intestinal, dificultad respiratoria, coma. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos, UNINET. Sociedad Andaluza de Medicina Crítica, 2005

Sepsis stages – Consensus definition • Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Two or more of the following: – Temperature of >38oC or <360C – Heart rate of >90 – Respiratory rate of >20 – WBC count >12 x 109/L or <4 x 109/L or 10% immature forms (bands) • Sepsis SIRS plus a culture-documented infection

Sepsis stages – Consensus definition • Severe Sepsis Sepsis plus organ dysfunction, hypotension, or hypoperfusion (including but not limited to lactic acidosis, oliguria, or acute mental status changes) • Septic Shock Hypotension (despite fluid resuscitation) plus hypoperfusion

Sepsis. Andrew Lever and Iain Mackenzie. BMJ 2007;335;879-883

Diagnóstico • Sospecha clínica • Hemograma • Radiografía abdominal: neumoperitoneo, íleo adinámico. • Ecografía abdominal: Evalúa colecciones líquidas, órganos de hipocondrio derecho, Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos, UNINET. Sociedad Andaluza de Medicina Crítica, 2005

Diagnóstico • Estudios isotópicos: en desuso • LPD: Presencia de más de 500 leucocitos/mm3 tras un lavado con 1000 cc de S.F. se considera positiva. • TAC: Examen ideal, sensibilidad de 78100% y especificidad de 98%. Sólo pacientes estables. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos, UNINET. Sociedad Andaluza de Medicina Crítica, 2005

Causas de peritonitis Región

Causa

Esófago

Síndrome de Boerhave, malignidad, trauma, iatrogenia.

Estómago

Perforación de UP, malignidad, trauma, iatrogenia

Duodeno

Perforación de UP, trauma, iatrogenia

V. Biliar

Colecistitis, malignidad, quistes de colédoco, trauma, iatrogenia

Páncreas

Pancreatitis, trauma, iatrogenia

I. delgado

Isquemia mesentérica, hernia incarcerada, Chron, malignidad, divertículo de Meckel, trauma penetrante

I. grueso

Isquemia intestinal, diverticulitis, malignidad, colitis ulcerativa y Crohn, apendicitis, vólvulo colónico, trauma, iatrogenia

Ginecológico E.P.I., malignidad, trauma Ruben Peralta, MD, FACS. Peritonitis and Abdominal Sepsis. E-Medicine 2006

Ordoñez CA, Puyana JC. Management of peritonitis in the critically ill patient. Surg Clin N Am 2006; 86: 1323-1349

Diagnóstico diferencial entre peritonitis secundaria y espontánea Características

Secundaria

Espontánea

Aspecto macroscópico

Turbio

Turbio

Recuento leucocitario

> 10,000/ul

< 500/ul (PMN <70%)

Proteínas

> 1 g/dl

< 1 g/dl

Glucosa

< 50 mg/dl

-

LDH

LDH ascítico > sérico

-

Flora

Polimicrobiana

Monomicrobiana

Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos, UNINET. Sociedad Andaluza de Medicina Crítica, 2005

Evaluación de la gravedad

Punto de corte: 26 Mortalidad < 26: 7% > 26: 76.6% Sensibilidad 80% Especificidad 70%

Gonzáles-Aguilera JC. Cir Ciruj 2002; 70: 179-182

APACHE-II

Evaluación de la gravedad Punto de corte: 20 Mortalidad < 20: 0-33% > 20: 50-100%

Kumar SS. The Internet Journal of Surgery. 2008 Volume 14 (2)

Manejo • En 1926 Kirschner documentó la disminución en la mortalidad por peritonitis de 90% sin tratamiento a 40% con manejo quirúrgico. • El manejo actual es un enfoque multisectorial dirigido a la corrección de la caua subyacente, administración de antibióticos, terapia de soporte para prevenir y limitar la falla orgánica.

Ruben Peralta, MD, FACS. Peritonitis and Abdominal Sepsis. E-Medicine 2006

Principios generales de manejo • • • •

1. Controlar la fuente infecciosa 2. Eliminar las bacterias y sus toxinas 3. Mantener la función de los órganos 4. Controlar el proceso inflamatorio

Ruben Peralta, MD, FACS. Peritonitis and Abdominal Sepsis. E-Medicine 2006

Manejo médico • 1. Antibióticos sistémicos • 2. Apoyo intensivo hemodinámico, pulmonar, renal. • 3. Apoyo metabólico y nutricional • 4. Modulación de la respuesta inflamatoria.

Solomkin JS et al.; Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections.; Clin Infect Dis; 2003; Vol. 37; pp. 997-1005;

Manejo médico • Recomendación: Iniciar con cefalosporina de 3ra generación, evitar aminoglicósidos. • En la peritonitis secundaria y la terciaria el tratamiento antibiótico es el segundo pilar del tratamiento, buscando cubrir flora. • En infecciones hospitalarias sospechar gérmenes resistentes y utilizar imipenem, piperacilina/tazobactam + metronidazol. Solomkin JS et al.; Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections.; Clin Infect Dis; 2003; Vol. 37; pp. 997-1005;

Manejo de PBE • Cefotaxime 2g IV q8h or ceftriaxone 1g IV once daily • Ciprofloxacin 400mg IV q12h or levofloxacin 500mg IV once daily or moxifloxacin 400mg IV once daily. • Ofloxacin has been reported effective as an oral alternative at 400mg PO twice daily.

Solomkin JS et al.; Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections.; Clin Infect Dis; 2003; Vol. 37; pp. 997-1005;

Manejo de PBE • Ticarcillin-clavulanate 3.1g IV q6h or piperacillintazobactam 3.375g IV q6h or 4.5g IV q8h or ampicillin-sulbactam 3.0g IV q6h. • Ertapenem 1.0g IV once daily; for pts with resistant pathogens: imipenem 500mg IV q6h, meropenem 1.0g IV q8h, or doripenem 500mg IV q8h.

Solomkin JS et al.; Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections.; Clin Infect Dis; 2003; Vol. 37; pp. 997-1005;

Manejo de PBE • Tiempo óptimo de tratamiento de 5 a 7 días, puede darse hasta 10-14 días dependiendo de la evolución del paciente o la positividad de los cultivos.

Solomkin JS et al.; Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections.; Clin Infect Dis; 2003; Vol. 37; pp. 997-1005;

Manejo de peritonitis secundaria • Cuidados preoperatorios • 1. Fluidos endovenosos: Debe ser enérgica con cristaloides (Ringer, S.F.), en pacientes graves se deben colocar un catéter venoso central y una sonda vesical. • Debe evitarse potasio hasta asegurar una buena función renal.

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th edition. 2006

Manejo de peritonitis secundaria • Cuidados preoperatorios • 2. Cuidados en sepsis severa: La ventilación mecánica y los inotrópicos pueden ser esenciales en pacientes con falla orgánica. • Se debe colocar una línea arterial y monitorización cardiaca con Swan-Ganz • 3. Antibióticos

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th edition. 2006

Antibióticos en peritonitis secundaria • Terapia de soporte • El manejo quirúrgico es MANDATORIO – Eliminar fuente de contaminación – Reducir la carga bacteriana – Prevenir recurrencia

• Terapia empírica: G+, G- y anaerobios. Solomkin JS et al.; Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections.; Clin Infect Dis; 2003; Vol. 37; pp. 997-1005;

Antibióticos en peritonitis secundaria • La duración debe ser de 5 a 7 días de tratamiento, pero se puede prolongar de acuerdo a la respuesta del paciente.

Solomkin JS et al.; Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections.; Clin Infect Dis; 2003; Vol. 37; pp. 997-1005;

Antibióticos en peritonitis secundaria • Ticarcillin-clavulanate 3.1g IV q6h or piperacillintazobactam 3.375g IV q6h or 4.5g IV q8h or ampicillin-sulbactam 3.0g IV q6h. • Metronidazole/clindamycin plus 3rd/4th cephalosporin or FQ or aztreonam. • Ertapenem 1.0g IV once daily; for pts with resistant pathogens: imipenem 500mg IV q6h or meropenem 1.0g IV q8h or doripenem 500mg IV q8h Solomkin JS et al.; Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections.; Clin Infect Dis; 2003; Vol. 37; pp. 997-1005;

Manejo de peritonitis secundaria • Manejo operatorio • 1. Control de sepsis: – Remover todo el material infectado, – Corregir la causa subyacente – Prevenir complicaciones tardías.

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th edition. 2006

Manejo de peritonitis secundaria • Manejo operatorio • 1. Control de sepsis: Excepto en las peritonitis localizadas, se debe de realizar una incisión mediana, extraer pus para cultivo y tratar la enfermedad primaria lo cual puede requerir resección (apendicitis, colecistitis), reparación (úlcera perforada) o drenaje (pancreatitis).

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th edition. 2006

Manejo de peritonitis secundaria • Manejo operatorio • 1. Control de sepsis. Las anastomosis en el contexto de sepsis severa o isquemia intestinal suelen llevar a dehiscencia; deben ser evitadas y preferir ostomas temporales. Se deben cerrar las heridas excepto en casos de peritonitis fecal.

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th edition. 2006

Manejo de peritonitis secundaria • Manejo operatorio • 2. Lavado peritoneal: Se debe utilizar más de 3 litros de S.F. tibio, la adición de antibióticos o antisépticos suele ser inútil y aun deletéreo al aumentar la formación de adherencias. • Rutinariamente no se deben dejar drenes.

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th edition. 2006

Manejo de peritonitis secundaria • Manejo operatorio • 3. Drenaje peritoneal: El drenaje profiláctico es peritonitis difusa no previene la formación de abscesos y puede predisponerla al igual que la formación de fístulas, además de actuar como canal de contaminación exógena.

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th edition. 2006

Manejo de peritonitis secundaria • Manejo operatorio • 3. Drenaje peritoneal: Es útil cuando existen masas inflamatorias localizadas que no pueden ser removidas o cavidades. También están indicados cuando es probable que ocurra una fístula. Se pueden utilizar drenes de aspiración continua y laminares.

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th edition. 2006

Manejo de peritonitis secundaria • Manejo operatorio • 3. Drenaje peritoneal: En casos severos se puede usar la técnica de “abdomen abierto” y re-explorar el abdomen a las 24-72 horas. Se puede usar una malla de prolene que contenga un zipper de nylon, bolsa de Bogotá o cierre asistido al vacío.

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th edition. 2006

Ordoñez CA, Puyana JC. Management of peritonitis in the critically ill patient. Surg Clin N Am 2006; 86: 1323-1349

Manejo de peritonitis secundaria • Manejo operatorio • 4. Manejo de la distensión abdominal: Causada generalmente por íleo, a fin de evitar el síndrome compartimental se puede usar la técnica de “abdomen abierto”; gastrostomía cuando se espera un NPO prolongado o un catéter de yeyunostomía.

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th edition. 2006

Manejo de peritonitis secundaria • Manejo postoperatorio • Debe ser en la UCI cuando amerite ventilación o soporte inotrópico. Se deben remover todos los catéteres no esenciales tempranamente (arterial, central, venoso, vesical, nasogástrico) para evitar infecciones. Los drenes se deben movilizar. • Complicaciones: Infecciones de sitio quirúrgico, dehiscencia anastomótica, formación de fístulas. Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th edition. 2006

Schecter WP, Ivatury R, Rotondo MF et al. Open abdomen after trauma and abdominal sepsis: a strategy for management. J Am Coll Surg 2006; 203: 390-396

Schecter WP, Ivatury R, Rotondo MF et al. Open abdomen after trauma and abdominal sepsis: a strategy for management. J Am Coll Surg 2006; 203: 390-396

Causa

Mortalidad

Leve

Apendicitis Úlceras GD perforadas Salpingitis aguda

< 10%

Moderada

Diverticulitis localizada Perforación de ID (no isquémica) Colecistitis gangrenosa Trauma múltiple

< 20%

Severa

Perforaciones de colon Isquemia intestinal Necrosis pancreática infectada Complicaciones postoperatorias

20-80%

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th edition. 2006

Gracias