Periop Pengkajian Askep Pre Fix.doc

Asuhan Keperawatan Pada Nn.M dengan Appendisitis di Ruang STA-B RS Panti Waluya Tanggal Masuk, Pukul

: 10-05-2018

Tanggal Pengkajian, Pukul

: 14-05-2018

No. Register

: 172xxx

Sumber Informasi

: Nn.M

Hubungan dengan pasien

: Pasien

A. PENGKAJIAN 1. Biodata Nama : Nn.M Umur : 21 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Indonesia Status Perkawinan:belum kawin Agama : Katholik Alamat : Jl. Danau Sentani 3 Pendidikan : SMA Pekerjaan : Mahasiswa Diagnosa Medis :Apendisitis Penanggung Jawab Nama : Ny.K Pekerjaan : Swasta Hubungan dengan pasien: Ibu 2. Keluhan Utama : Nyeri perut 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 10 Mei 2018, pasien datang ke IGD RSPW bersama ibunya. Pasien mengatakan nyeri pada perut sejak kurang 1 minggu yang lalu dan mengalami diare. Pasien mengeluh nyeri pada perut, nyeri seperti tertusuk-tusuk, pasien mengatakan nyeri pada perut sebelah kanan bawah dan pasien saat diberikan skala nyeri 0 – 10 menunjukkan skala nyeri 4, dan nyeri hilang timbul. Lalu pasien diagnosa awal Apendisitis dan disarankan untuk rawat inap. Pada tanggal 11 Mei 2018 pasien mengatakan nyerinya semakin bertambah dan adanya diare, pasien mengatakan buang air besar 4x/hari dengan konsistensi cair. TD: 100/70 mmHg, N: 80x/menit. RR: 18x/menit, S: 37C. Pada 12 Mei 2018 pasien dan keluarga diberikan informed concent untuk dilakukannya operasi appendectomy pada tanggal 14 nanti. Pada tanggal 14 Mei 2018, saat dikaji pasien mengeluh nyeri pada perut, nyeri seperti tertusuk-tusuk, pasien mengatakan nyeri pada perut sebelah kanan bawah dan pasien saat diberikan skala nyeri 0 – 10 menunjukkan skala nyeri 6, dan nyeri terasa terus menerus. Tanda vital pasien TD

120/70, N 80x/menit, RR 20x/menit, S 36,7 C. Saat dilakukan pemeriksaan Mc Burney, pasien meringis kesakitan. Saat di tanya tentang kesiapannya untuk operasi, pasien terlihat gelisah. 4. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah melakukan operasi 5. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram) : Klien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti Diabetes, Hipertensi, dan Keloid. Contoh genogram

: laki-laki

: perempuan

: serumah : meninggal : pasien (Nn. M)

Nn. M

6. Riwayat Alergi: Klien Tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan, suhu lingkungan, dan makanan tertentu. 7. Data Psikososial a. Konsep Diri Gambaran Diri : Klien menerima anggota tubuhnya saat ini. Harga Diri : Klien merasa malu dengan kondisi sakitnya saat ini. Identitas Diri : Klien dapat mengenali dirinya bahwa klien seorang perempuan. Peran Diri : Klien berperan sebagai seorang mahasiswa di Universitas Katholik

b. c. d.

Widya Karya. Ideal Diri : Klien ingin segera sembuh dari keadaan sakitnya. Hubungan Sosial Klien mempunyai hubungan yang baik dengan lingkungan aktivitasnya. Spiritual Klien adalah seorang umat katholik yang taat beribadah. Kecemasan Klien mengatakan cemas apabila sakit yang dialaminya dapat bertambah parah dengan

cepat dan kecemasannya semakin bertambah dengan akan dilakukannya operasi. e. Kehilangan (Kubbler-Ross) Denial

: Klien tidak merasa kehilangan apapun.

Anger

: Klien tidak marah terhadap kondisinya saat ini.

Bargaining

: Klien tidak menawar keadaan sakitnya.

Depression

: Klien tidak depresi dengan keadaan sakitnya.

Acceptance

: Klien menerima keadaan sakitnya sebagai cobaan dari tuhan dan akibat

kesalahan pola hidupnya. 8. Pola Fungsi Kesehatan a. Pola Nutrisi dan Metabolik Di Rumah Makan berapa kali dalam sehari : 3 x/hari Jumlah cairan masuk dalam sehari: 800 cc/hari Jenis makanan : Nasi Putih, Sayur, dan Lauk Jenis minuman : Air Putih dan Teh Makanan kesukaan : Klien tidak memiliki kesukaan terhadap makanan tertentu. Masalah yang mempengaruhi masukan makanan :Tidak ada. Diet khusus, makanan pantang : Klien tidak diet dan tidak pantang terhadap makanan apapun. :-

Keterangan Di RS Makan berapa kali dalam sehari : 3x/hari Jumlah cairan masuk dalam sehari: 1500 cc/hari Jenis makanan : Nasi, sayur dan lauk Jenis minuman : Air Putih Makanan kesukaan : Tidak ada. Masalah yang mempengaruhi masukan makanan:Klien PUASA Pre dan Post Ops Diet khusus, makanan pantang :Nasi Tim Status Gizi : BB=47kg, TB=158cm Interpretasi status gizi :BB(kg): (TB(m))2=47 : (1,58)2=47:2,5=18,8 (IDEAL) Keterangan lain :b. Pola Eliminasi Di Rumah No 1.

Hal Frekuensi

2.

Konsistensi

3.

Jumlah

4.

Bau

5.

Warna

BAB 1x sehari

BAK 4-5x sehari

Padat berair khas feses

Cair

_

_

Bau khas feses

Bau khas urine

Kuning

Kuning jernih.

BAB 1x sehari

BAK 4-5x sehari

Di RS No 1.

Hal Frekuensi

2.

Konsistensi

3.

Jumlah

4.

Bau

5.

Warna

Padat berair khas feses

Cair

_

_

Bau khas feses

Bau khas urine

Kuning

Kuning jernih.

c. Pola Kebersihan Diri Di Rumah Mandi : Klien mandi 2x sehari setiap pagi dan sore. Gosok Gigi : Klien menggosok gigi 2x sehari setiap kali klien mandi. Keramas : Klien keramas setiap 2 hari sekali. Gunting Kuku : Klien menggunting kuku setiap 1 minggu sekali. Keterangan :Di RS Mandi : Klien mandi 2x sehari setiap pagi dan sore. Gosok Gigi : Klien menggosok gigi 2x sehari setiap kali klien mandi. Keramas : Klien belum keramas selama dirawat di RS. Gunting Kuku : Klien belum menggunting kuku selama perawatan. Keterangan :d. Pola Aktivitas dan Latihan Di Rumah: Klien setiap hari beraktivitas di kampus universitas widya karya sebagai mahasiswa semester 4. Di RS: Klien hanya beristirahat di tempat tidur saja selama masa dirawat dan badan terlihat lemas. e. Pola Istirahat/Tidur Di Rumah Tidur Siang : berapa jam - ; jam berapa biasa tidur Tidur Malam : berapa jam 7 ; jam berapa biasa tidur 23.00-06.00 Masalah Tidur:Klien tidak memiliki masalah tidur. Keterangan :Di RS Tidur Siang : berapa jam 2 ; jam berapa biasa tidur13.00-15.00 Tidur Malam : berapa jam 8 ; jam berapa biasa tidur22.00-06.00 Masalah Tidur : Nyeri pada abdomen. Keterangan :9. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum: Baik Kesadaran : Composmentis GCS : 4-5-6 Tanda-tanda vital: TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,7°C Respirasi : 20 x/menit

b. Pemeriksaan Kulit dan Kuku Inspeksi Warna Kulit :Warna kulit klien sawo matang, bersih. Keterangan : Tidak ada bekas penyakit kulit. Palpasi Kondisi Kulit : Lembut, tidak teraba massa ataupun bekas luka. Turgor Kulit : Kembali < 3 detik. CRT : Kembali < 2 detik. Keterangan : c. Pemeriksaan Kepala Inspeksi Bentuk Kepala:Bulat Rambut : Warna rambut hitam, persebaran merata. Massa : Tidak terdapat massa ataupun bekas luka. Keterangan : Wajah terlihat pucat dan ekspresi wajah tampak tidak tenang Palpasi Kepala : Tidak teraba benjolan massa ataupun bekas luka Keterangan : d. Pemeriksaan Mata Inspeksi Alis : Simetris, Persebaran merata, warna hitam. Mata : Lengkap dan Simetris Bola Mata : Lengkap, bulat. Sklera : Putih, tidak anemis. Pupil : Isokor dan Miosis. Konjungtiva:Tidak Anemis. Keterangan : Palpasi Mata : Kenyal dan bulat Keterangan : e. Pemeriksaan Hidung Inspeksi Lubang hidung :Bersih, tidak terdapat kotoran. Hidung : Tidak ada luka pada hidung. Septum nasi tepat di tengah. Keterangan :Palpasi Sinus Hidung : Tidak ada nyeri tekan di semua sinus. Keterangan :f. Pemeriksaan Telinga Inspeksi Daun Telinga : Lengkap, tidak ada luka pada daun telinga. Kondisi lubang Telinga: Bersih. Tidak ada kotoran serumen. Keterangan :Palpasi Telinga : Tidak ada nyeri tekan pada telinga. Keterangan :g. Pemeriksaan Mulut Inspeksi Bibir : Lembab. Berwarna merah muda. Gigi : Gigi lengkap, Tidak ada karies pada gigi.

Gusi : Tidak ada luka pada gusi. Lidah : Bersih, tidak terdapat kotoran maupun jamur pada papil lidah. Uvula : Tidak terdapat pembesaran Uvula. Tonsil : Tidak terdapat pembesaran Tonsil. Keterangan :Palpasi Keterangan : Tidak ada nyeri tekan pada pipi dan lidah. h. Pemeriksaan Leher Inspeksi Kondisi Kulit : Bersih, tidak terdapat kotoran pada lipatan leher. Keterangan :Palpasi Kelenjar Tiroid :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Vena jugularis :Tidak terdapat bendungan (distensi) vena jugularis. Trakea :Lurus, tidak bengkok. Kelenjar Limfe :Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe. Keterangan :i. Pemeriksaan Paru Inspeksi Dada : Normal chest. Kondisi kulit : Bersih, tidak ada bekas luka. Keterangan :Palpasi Pada Dada : Tidak teraba massa pada dada. Perkusi : Terdengar sonor pada semua lapang paru. Auskultasi :Suara Nafas

: Wheezing

Ronchi

j. Pemeriksaan Jantung Inspeksi Ictus Cordis : Ictus Cordis tidak terlihat. Kondisi kulit : Bersih, tidak ada kotoran ataupun bekas luka. Keterangan :Palpasi Ictus Cordis : Teraba Kuat < 1cm. Perkusi : Sonor pada ICS 1 dan 2 kanan kiri, dan pekak pada ics 3-6. Auskultasi :BJ I : ICS 5 dextra katup Mitralis, ICS 2 sinistra katup Aorta. BJ II : ICS 2 sinistra katup Pulmonal, ICS 4-5 sinistra katup Trikuspidalis. BJ III :BJ tambahan : Tidak ada BJ Tambahan. Keterangan :k. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Kurus, Persebaran warna kulit merata. Auskultasi : Bising Usus 15x/menit Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada kuadran 3 tepatnya titik Mc Burney. Perkusi : terdengar suara timpani pada semua lapang abdomen. Keterangan : Nyeri tekan dengan skala nyeri 6 dan nyeri tidak menjalar.

l. Pemeriksaan Muskuloskeletal Inspeksi : Lengkap, tidak ada bekas luka maupun fraktur pada klien. Palpasi :Tidak teraba pitting oedem 5 5 Kekuatan Otot 5 5 Keterangan :m. Pemeriksaan Genetalia Inspeksi :Palpasi :Keterangan : Tidak terkaji 10. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Tanggal:

Pemeriksaan DL: Hb leukosit eritrosit trombosit hematokrit

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

10,00 6,8 4,4 188 42,0

11,5-15,00 4,0-11,00 4,0-5,0 150-400 40,0-54,0

Low Normal Normal Normal Normal

11. Terapi Nama & Dosis Obat

Rute Pemberian

Fungsi Obat

-Ondancetron 8mg

Intravena (IV)

-Antiemetik

(anti

mual-

-Ranitidine

Intravena (IV)

muntah) -Antiemetik H2 Histamin

-Cefotaxime

Intravena (IV)

Blocker -Antibiotik untuk infeksi bakteri

ANALISA DATA PRE OPERATIF Nama : Nn. M Umur : 21 tahun Tgl. 14/5 2018

Data S: - P: Pasien mengatakan nyeri -

timbul saat bergerak Q: Pasien mengatakan nyeri

-

seperti tertusuk-tusuk R: Pasien mengatakan nyeri di

-

perut kanan bawah S: Pasien mengatakan skala

No Register DiagnosaMedis Masalah Nyeri akut

: 172xxx : Appendicitis Etiologi Sekresi mukus berlebih pada apendik ↓ Apendik teregang ↓ Spasme dinding

nyeri 6 dari rentang 0 sampai

apendik akibat

-

10 T: Pasien mengatakan nyeri

-

terus-menerus Pasien mengatakan nyeri sejak

inflamasi ↓ Nyeri akut

satu minggu yang lalu. O: -

Wajah pasien terlihat pucat Pasien terlihat lemas KU baik GCS 4-5-6 Kesadaran composmentis Pasien menunjukkan lokasi nyeri berada pada abdomen

-

kuadran kanan bawah Pasien meringis kesakitan saat dilakukan pemeriksaan Mc

-

Burney TTV: TD: 110/80 mmHg S : 36,8˚C N : 92x/menit RR: 21 x/menit

S: -

Pasien mengatakan cemas dengan operasi yang akan

-

dijalani Pasien menanyakan bagaimana jalannya operasi nanti

O: -

Pasien terlihat gelisah Ekspresi wajah pasien terlihat

-

tidak tenang. Pasien tampak pucat GCS 4-5-6 Kesadaran composmentis KU baik TTV: TD: 110/80 mmHg S : 36,8˚C

Ansietas Appendicitis ↓ Rencana pembedahan ↓ Ansietas

N : 92x/menit RR: 21 x/menit

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERATIF Nama Umur No 1 2

: Nn.M : 21 tahun

No Register : 172xxx Diagnosa Medis: Appendicitis

Tanggal Diagnosa Keperawatan 14/05/2018 Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi apendik. 14/05/2018 Ansietas berhubungan dengan rencana pembedahan.

RENCANA KEPERAWATAN PRE OPERATIF Nama Umur

: Nn. M : 21 tahun

No Register : 172xxx Diagnosa Medis: Appendicitis

No. Dx Tujuan 1. Selama 1 x 2 jam  diberikan asuhan keperawatan

 nyeri

dapat berkurang T  

Kriteria Hasil Mampu

manajemen nyeri Mampu 5. mengenali nyeri Menyatakan rasa 6. setelah nyeri 7.

Selama 1 x 2 jam diberikan

nyeri

pengalaman nyeri pasien Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri Ajarkan teknik relaksasi

distraksi dan nafas dalam 8. Kolaborasikan dengan dokter pemberian analgesik

asuhan

1. Jelaskan prosedur dan apa yang

keperawatan kecemasan pasien berkurang

Intervensi pengkajian

secara komprehensif mengontrol nyeri 2. Observasi TTV Melaporkan 3. Observasi reaksi non-verbal bahwa nyeri dari ketidaknyamanan berkurang dengan 4. Gunakan teknik komunikasi menggunakan terapeutik untuk mengetahui

berkurang 2.

1. Lakukan



Klien

dirasakan selama operasi 2. Observasi TTV mampu 3. Temani pasien untuk memberi

mengidentifikasi

rasa aman dan mengurangi rasa

dan

takut 4. Identifikasi tingkat kecemasan 5. Dorong pasien untuk

mengungkapkan 

gejala cemas mengungkapkan perasaan takut Mengidentifikasi, 6. Intruksikan pasien untuk mengungkapkan relaksasi 7. Kolaborasi dengan dokter menunjukkan teknik

pemberian

untuk

obat

untuk

mengurangi kecemasan

mengontrol 

cemas. TTV dalam batas



normal Postur

tubuh,

ekspresi

wajah,

bahasa

tubuh

menunjukan berkurangnya kecemasan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PRE OPERATIF Nama Umur

: Nn. M : 21 tahun

No Register : 172xxx Diagnosa Medis: Appendicitis

Tanggal

Waktu

No. Dx

14/5/2018

(Jam) 09.00

1.

Implementasi 1. Melakukan secara

pengkajian

komprehensif

Tanda Tangan nyeri (faktor

presipitasi, kualitas, lokasi, skala, waktu) 2. Mengobservasi TTV 3. Mengobservasi reaksi non-verbal dari ketidaknyamanan 4. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik

untuk

mengetahui

pengalaman nyeri pasien 5. Memberikan lingkungan yang

aman dan tenang 6. Kolaborasi dengan dokter untuk 2

pemberian analgesik 1. Menjelaskan prosedur dan apa yang dirasakan selama operasi berlangsung 2. Mengobservasi TTV 3. Menemani pasien untuk memberi rasa aman dan mengurangi rasa takut 4. Mengidentifikasi kecemasan 5. Mendorong

tingkat

pasien

untuk

mengungkapkan perasaan takut 6. Mengajarkan pasien untuk relaksasi nafas dalam

EVALUASI PRE OPERATIF Nama Umur

: Nn. M : 21 tahun

No Register : 172xxx Diagnosa Medis: Apendisitis

Tanggal

Waktu

No.

14/5/2018

(Jam) 10.00

Dx 1

Evaluasi

Tanda Tangan

S: -

Pasien

-

masih dirasakan P: Pasien mengatakan nyeri

-

timbul saat bergerak Q: Pasien mengatakan nyeri

-

seperti tertusuk-tusuk R: Pasien mengatakan nyeri

-

di perut kanan bawah S: Pasien mengatakan skala

mengatakan

nyeri

nyeri 5 dari rentang 0 sampai -

10 T: Pasien mengatakan nyeri terus-menerus

- O: - Pasien terlihat pucat dan

-

lemas KU baik GCS 4-5-6 Kesadaran composmentis Pasien menunjukkan lokasi nyeri berada pada abdomen

-

kuadran kanan bawah TTV:

TD: 120/70 mmHg S : 36,8˚C N : 90x/menit RR: 20 x/menit A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,2,5,8 S: -

Pasien mengatakan sudah sedikit tenang

O:

2

-

Pasien terlihat tenang Ekspresi wajah pasien terlihat

-

tenang. Pasien tampak pucat GCS 4-5-6 Kesadaran composmentis KU baik TTV: TD: 110/80 mmHg S : 36,8˚C N : 92x/menit RR: 21 x/menit

A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi