Format Pengkajian Askep Jiwa.rtf

FORMAT PENGKAJIAN ASKEP JIWA PRODI DIII KEPERAWATAN AKADEMI KESEHATAN KARYA HUSADA YOGYAKARTA

RUANG RAWAT

:

I. IDENTITAS KLIEN Inisial : Umur : II. ALASAN MASUK :

(L/P) Tanggal pengkajian RM No.

III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu Tidak 2.

Pengobatan sebelumnya

3.

Trauma

Saksi / usia Aniaya fisik Aniaya sexual Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan Kriminal

Jelaskan NO.1 , 2 , 3 :

Berhasil Tidak Berhasil Pelaku / usia

: :

Ya Kurang berhasil Korban / usia

Masalah Keperawatan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak Hubungan keluarga Gejala Riwayat ................................... ................................... 5.

pengobatan/perawatan ......................... .........................

.......................... ..........................

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan IV. FISIK 1. Tanda Vital : TD : 2. Ukuran : 3. Keluhan Fisik : Jelaskan

:

Masalah Keperawatan

:

V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram Jelaskan Masalah keperawatan 2. Konsep diri a.

Gambaran Diri

b.

Identitas

c.

Peran

N : TB :

S : Ya

P : BB : Tidak

d.

Ideal diri

e.

Harga diri Masalah Keperawatan

3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti b. Peran serta kelompok / masyarakat c.

Hambatan

dalam

berhubungan

dengan

orang

lain

_______________________________________________________________ 4.

Spiritual a. Nilai dan keyakinan :

b.

Kegiatan Ibadah

:

Masalah keperawatan :

VI. STATUS MENTAL 1. Penampilan

Tidak rapi

Penggunaan

Pakaiaan tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasa Jelaskan Masalah Keperawatan 2. Gagap

Pembicaraan

Cepat

Keras

:

Apatis

Lambat

Membisu

Inkoheren Tidak mampu memulai percakapan Jelaskan Masalah keperawatan

3.

Aktifitas motorik

Lesu

Tegang

Gelisah Tik Agitasi

Grimasen Kompulsif

Tremor

Jelaskan Masalah Keperawatan 4.

Alam perasaan

khawatir

Sedih

Ketakutan

Sedih

Ketakutan

khawatir Putus asa

Gembira berlebihan

Jelaskan Masalah keperawatan 5.

Afek

Labil Jelaskan Maslah keperawatan

Datar

Tumpul Tidak sesuai

6.

Interaksi selama

kooperatif

Bermusuhan

Wawancara

Defensif Kontak mata

Tdk

Mudah tersinggung Curiga Kurang

Jelaskan Masalah keperawatan 7.

Persepsi

Pendengaran Penglihatan Pengecapan Penghidu Perabaan

Jelaskan Masalah keperawatan 8.

Proses pikir

Sirkumtansial Blocking

Tagensial Flight of ideas

Pengulangan

Inkoheren

Pembicaraan Jelaskan Masalah keperawatan

9.

Isi Pikir

Obsesi Depersonalisasi fikiran magis

fobio ide yang terkait hipokondria

Jelaskan Masalah keperawatan 10.

Tingkatan kesadaran

Stupor Bingung stupor Jelaskan Masalah keperawatan

Bingung

Sedasi sedasi

11.

Memori

Gangguan daya ingat jangka

panjang

Gangguan ingat

jangka pendek Gangguan daya ingat saat ini Jelaskan Masalah keperawatan 12. Tingkatan konsentrasi dari berhitung

Mudah beralih Tidak mampu berhitung sederhana Tidak mampu berkonsentrasi

Jelaskan Masalah keperawatan 13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan Masalah keperawatan 14.

Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan Masalah keperawatan VIII. 1.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG MAKAN Bantuan minimal

Bantuan

total 2. BAB / BAK

Bantuan minimal

Bantuan

total 3. MANDI

Bantuan minimal

Bantuan

total 4. Berpakaian / berhias

Bantuan minimal

Bantuan

total 5. Istirahat dan tidur 6.

Tidur siang lama Tidur malam lama :

Penggunaan obat

total 7. Pemeliharaan kesehatan

Bantuan minimal Ya

:

s/d Bantuan Tidak

Perawatan lanjutan Sistem pendukung 8. Kegiatan didalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapihan rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan 9. Kegiatan diluar rumah Belanja Transportasi Lain – lain Jelaskan Masalah keperawatan VIII. MEKANISME KOPING

IX.

X.

Masalah psikososial dan lingkungan masalah dengan dukungan kelompok, spesifik …………………… masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ……………… masalah dengan pendidikan, spesifik …………………………….. masalah dengan pekerjaan, spesifik ……………………………… masalah dengan perumahan, spesifik …………………………….. masalah dengan ekonomi, spesifik ……………………………….. masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik …………………... masalah lainnya, spesifik …………………………………………. Pengetahuan kurang tentang penyakit jiwa sistem pendukung faktor presipitasi penyakit fisik koping obat-obatan lainnya

XI. Aspek Medik Diagnosa medik

Terapi medik