Peri.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Peri.docx as PDF for free.
More details
- Words: 1,449
- Pages: 4
RM. 06 Rumah Sakit Ibu dan Anak Samudra Husada
Nama Pasien
: ......................................... L / P No. RM
Tgl lahir / umur
: ............................Thn/bln /Hr
Ruang / kelas
: .................... / ........................... Tgl Masuk : ............... jam : .......
Alamat: ………………………..
Jl. Samudra No.30 Magetan
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan : dr. Ariffatus,Sp.A Pemberian Informasi : ………………………………………………………………………………........ Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan * : ……………………………………………………………......... NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI 1 Diagnose (WD / DD) ……………………………………………………………. 2 Dasar Diagnose Anamnesa dan pemeriksaan fisik 3 Tindakan Medis Pemberian vit k 4 Indikasi Tindakan Semua bayi baru lahir. 5 Menyuntikkan vit k ke paha kiri bayi melalui Tata cara intramuskular. Tipe Sedasi / Anestesi ……………………………………………………………. Uraian singkat prosedur dan tahapan ……………………………………………………………. yang penting ……………………………………………………………. 6 Tujuan Mencegah perdarahan talipusar 7 Resiko Dan Komplikasi Hematoma 8 Prognosis Baik Prognosis vital, prognosis fungsi dan ……………………………………………………………. prognosis kesembuhan ……………………………………………………………. 9 Alternative & Resiko Penundaan dilakukan jika keluarga tidak setuju............. 10 Hal lain yang akan dilakukan untuk ……………………………………………………………. menyelamatkan pasien ……………………………………………………………. Perluasan tindakan ……………………………………………………………. Konsultasi selama tindakan ……………………………………………………………. Resusitasi ……………………………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi. (………………………..) Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana diterangkan diatas dan saya telah memahaminya. (………………………..) *Bila pasien tidak tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama …………………………., tanggal lahir …………………….. laki-laki/perempuan *, alamat ……………………………………………………………………. dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ……………………………………………. pada tanggal ………………………… terhadap saya /* ……………………………………………………., tanggal lahir …………………………………, laki-laki/perempuan*, alamat ……………………………………………... saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa. Magetan, …………………….Jam : …………. Yang Menyatakan
Saksi I
Saksi II
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
*coret yang tidak perlu
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
RM. 06 Rumah Sakit Ibu dan Anak Samudra Husada
Nama Pasien
: ......................................... L / P No. RM
Tgl lahir / umur
: ............................Thn/bln /Hr
Ruang / kelas
: .................... / ........................... Tgl Masuk : ............... jam : ........
Alamat: …………………………
Jl. Samudra No.30 Magetan
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan : dr ariffatus,Sp.A………………………………………………………………… Pemberian Informasi : ………………………………………………………………………………........ Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan * : ……………………………………………………………......... NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI 1 Diagnose (WD / DD) ……………………………………………………………. 2 Dasar Diagnose Anamnesa dan pemeriksaan fisik……………………….... 3 Tindakan Medis Pemeriksaan TSH……………………………………….... 4 Indikasi Tindakan Semua bayi baru lahir……………………………….......... 5 Tata cara Mengambil darah vena………………………………........ Tipe Sedasi / Anestesi Uraian singkat prosedur dan tahapan yang penting 6 Tujuan Untuk deteksi dini idiot atau tidak…………………....... 7 Resiko Dan Komplikasi Hematoma ……………………………………………...... 8 Baik Prognosis ……………………………………………………………. Prognosis vital, prognosis fungsi dan ……………………………………………………………. prognosis kesembuhan 9 Alternative & Resiko Penundaan dilakukan jika keluarga tidak setuju…………. 10 Hal lain yang akan dilakukan untuk ……………………………………………………………. menyelamatkan pasien ……………………………………………………………. Perluasan tindakan ……………………………………………………………. Konsultasi selama tindakan ……………………………………………………………. Resusitasi ……………………………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi. (………………………..) Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana diterangkan diatas dan saya telah memahaminya. (………………………..) *Bila pasien tidak tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama …………………………., tanggal lahir …………………….. laki-laki/perempuan *, alamat ……………………………………………………………………. dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ……………………………………………. pada tanggal ………………………… terhadap saya /* ……………………………………………………., tanggal lahir …………………………………, laki-laki/perempuan*, alamat ……………………………………………... saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa. Magetan, …………………….Jam : …………. Yang Menyatakan
Saksi I
Saksi II
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
*coret yang tidak perlu
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
RM. 06 Rumah Sakit Ibu dan Anak Samudra Husada
Nama Pasien
: ......................................... L / P No. RM
Tgl lahir / umur
: ............................Thn/bln /Hr
Ruang / kelas
: .................... / ........................... Tgl Masuk : ............... jam : ........
Alamat: …………………………
Jl. Samudra No.30 Magetan
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan : dr ariffatus,Sp A……………………………………………………………….... Pemberian Informasi : ………………………………………………………………………………........ Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan * : ……………………………………………………………......... NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI 1 Diagnose (WD / DD) ……………………………………………………………. 2 Dasar Diagnose Anamnesa dan pemeriksaan fisik……………………….... 3 Tindakan Medis Pemberian antibiotik…………………………………....... 4 Indikasi Tindakan Bayi baru lahir yang potensial infeksi………………........ 5 Memasukkan obat pada paha bayi melalui Tata cara intramuskular.…………………………………………….. Tipe Sedasi / Anestesi ……………………………………………………………. Uraian singkat prosedur dan tahapan ……………………………………………………………. yang penting 6 7 8
Tujuan Resiko Dan Komplikasi Prognosis Prognosis vital, prognosis fungsi dan prognosis kesembuhan
Mencegah infeksi……………………………………........ Alergi ……………………………...................................... Baik ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. Penundaan dilakukan jika keluarga tidak 9 Alternative & Resiko setuju………………………………………………........... 10 Hal lain yang akan dilakukan untuk ……………………………………………………………. menyelamatkan pasien ……………………………………………………………. Perluasan tindakan ……………………………………………………………. Konsultasi selama tindakan ……………………………………………………………. Resusitasi ……………………………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi. (………………………..) Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana diterangkan diatas dan saya telah memahaminya. (………………………..) *Bila pasien tidak tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama …………………………., tanggal lahir …………………….. laki-laki/perempuan *, alamat ……………………………………………………………………. dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ……………………………………………. pada tanggal ………………………… terhadap saya /* ……………………………………………………., tanggal lahir …………………………………, laki-laki/perempuan*, alamat ……………………………………………... saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa. Magetan, …………………….Jam : …………. Yang Menyatakan
Saksi I
Saksi II
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
*coret yang tidak perlu
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
RM. 06 Rumah Sakit Ibu dan Anak Samudra Husada
Nama Pasien
: ......................................... L / P No. RM
Tgl lahir / umur
: ............................Thn/bln /Hr
Ruang / kelas
: .................... / ........................... Tgl Masuk : ............... jam : ........
Alamat: …………………………
Jl. Samudra No.30 Magetan
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan : dr ariffatus,Sp A……………………………………………………………….... Pemberian Informasi : ………………………………………………………………………………........ Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan * : ……………………………………………………………......... NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI 1 Diagnose (WD / DD) ……………………………………………………………. 2 Dasar Diagnose Anamnesa dan pemeriksaan fisik……………………….... 3 Tindakan Medis Imunisasi Hb O…………………………………............... 4 Indikasi Tindakan Bayi baru lahir sehat……………........ 5 Memasukkan vaksin pada paha kanan bayi melalui Tata cara imtramuskular……………………………………………. Tipe Sedasi / Anestesi ……………………………………………………………. Uraian singkat prosedur dan tahapan ……………………………………………………………. yang penting Memberikan kekebalan tubuh bayi terhadap penyakit hepatitis B…………………………………........................ 7 Resiko Dan Komplikasi Hematoma……………………………............................... 8 Prognosis Baik Prognosis vital, prognosis fungsi dan ……………………………………………………………. prognosis kesembuhan ……………………………………………………………. Penundaan dilakukan jika keluarga tidak 9 Alternative & Resiko setuju………………………………………………........... 10 Hal lain yang akan dilakukan untuk ……………………………………………………………. menyelamatkan pasien ……………………………………………………………. Perluasan tindakan ……………………………………………………………. Konsultasi selama tindakan ……………………………………………………………. Resusitasi ……………………………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi. (………………………..) Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana diterangkan diatas dan saya telah memahaminya. (………………………..) *Bila pasien tidak tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. 6
Tujuan
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama …………………………., tanggal lahir …………………….. laki-laki/perempuan *, alamat ……………………………………………………………………. dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ……………………………………………. pada tanggal ………………………… terhadap saya /* ……………………………………………………., tanggal lahir …………………………………, laki-laki/perempuan*, alamat ……………………………………………... saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa. Magetan, …………………….Jam : …………. Yang Menyatakan
Saksi I
Saksi II
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
*coret yang tidak perlu
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
Nama Pasien
: ......................................... L / P No. RM
Tgl lahir / umur
: ............................Thn/bln /Hr
Ruang / kelas
: .................... / ........................... Tgl Masuk : ............... jam : .......
Alamat: ………………………..
Jl. Samudra No.30 Magetan
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan : dr. Ariffatus,Sp.A Pemberian Informasi : ………………………………………………………………………………........ Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan * : ……………………………………………………………......... NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI 1 Diagnose (WD / DD) ……………………………………………………………. 2 Dasar Diagnose Anamnesa dan pemeriksaan fisik 3 Tindakan Medis Pemberian vit k 4 Indikasi Tindakan Semua bayi baru lahir. 5 Menyuntikkan vit k ke paha kiri bayi melalui Tata cara intramuskular. Tipe Sedasi / Anestesi ……………………………………………………………. Uraian singkat prosedur dan tahapan ……………………………………………………………. yang penting ……………………………………………………………. 6 Tujuan Mencegah perdarahan talipusar 7 Resiko Dan Komplikasi Hematoma 8 Prognosis Baik Prognosis vital, prognosis fungsi dan ……………………………………………………………. prognosis kesembuhan ……………………………………………………………. 9 Alternative & Resiko Penundaan dilakukan jika keluarga tidak setuju............. 10 Hal lain yang akan dilakukan untuk ……………………………………………………………. menyelamatkan pasien ……………………………………………………………. Perluasan tindakan ……………………………………………………………. Konsultasi selama tindakan ……………………………………………………………. Resusitasi ……………………………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi. (………………………..) Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana diterangkan diatas dan saya telah memahaminya. (………………………..) *Bila pasien tidak tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama …………………………., tanggal lahir …………………….. laki-laki/perempuan *, alamat ……………………………………………………………………. dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ……………………………………………. pada tanggal ………………………… terhadap saya /* ……………………………………………………., tanggal lahir …………………………………, laki-laki/perempuan*, alamat ……………………………………………... saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa. Magetan, …………………….Jam : …………. Yang Menyatakan
Saksi I
Saksi II
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
*coret yang tidak perlu
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
RM. 06 Rumah Sakit Ibu dan Anak Samudra Husada
Nama Pasien
: ......................................... L / P No. RM
Tgl lahir / umur
: ............................Thn/bln /Hr
Ruang / kelas
: .................... / ........................... Tgl Masuk : ............... jam : ........
Alamat: …………………………
Jl. Samudra No.30 Magetan
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan : dr ariffatus,Sp.A………………………………………………………………… Pemberian Informasi : ………………………………………………………………………………........ Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan * : ……………………………………………………………......... NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI 1 Diagnose (WD / DD) ……………………………………………………………. 2 Dasar Diagnose Anamnesa dan pemeriksaan fisik……………………….... 3 Tindakan Medis Pemeriksaan TSH……………………………………….... 4 Indikasi Tindakan Semua bayi baru lahir……………………………….......... 5 Tata cara Mengambil darah vena………………………………........ Tipe Sedasi / Anestesi Uraian singkat prosedur dan tahapan yang penting 6 Tujuan Untuk deteksi dini idiot atau tidak…………………....... 7 Resiko Dan Komplikasi Hematoma ……………………………………………...... 8 Baik Prognosis ……………………………………………………………. Prognosis vital, prognosis fungsi dan ……………………………………………………………. prognosis kesembuhan 9 Alternative & Resiko Penundaan dilakukan jika keluarga tidak setuju…………. 10 Hal lain yang akan dilakukan untuk ……………………………………………………………. menyelamatkan pasien ……………………………………………………………. Perluasan tindakan ……………………………………………………………. Konsultasi selama tindakan ……………………………………………………………. Resusitasi ……………………………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi. (………………………..) Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana diterangkan diatas dan saya telah memahaminya. (………………………..) *Bila pasien tidak tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama …………………………., tanggal lahir …………………….. laki-laki/perempuan *, alamat ……………………………………………………………………. dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ……………………………………………. pada tanggal ………………………… terhadap saya /* ……………………………………………………., tanggal lahir …………………………………, laki-laki/perempuan*, alamat ……………………………………………... saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa. Magetan, …………………….Jam : …………. Yang Menyatakan
Saksi I
Saksi II
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
*coret yang tidak perlu
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
RM. 06 Rumah Sakit Ibu dan Anak Samudra Husada
Nama Pasien
: ......................................... L / P No. RM
Tgl lahir / umur
: ............................Thn/bln /Hr
Ruang / kelas
: .................... / ........................... Tgl Masuk : ............... jam : ........
Alamat: …………………………
Jl. Samudra No.30 Magetan
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan : dr ariffatus,Sp A……………………………………………………………….... Pemberian Informasi : ………………………………………………………………………………........ Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan * : ……………………………………………………………......... NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI 1 Diagnose (WD / DD) ……………………………………………………………. 2 Dasar Diagnose Anamnesa dan pemeriksaan fisik……………………….... 3 Tindakan Medis Pemberian antibiotik…………………………………....... 4 Indikasi Tindakan Bayi baru lahir yang potensial infeksi………………........ 5 Memasukkan obat pada paha bayi melalui Tata cara intramuskular.…………………………………………….. Tipe Sedasi / Anestesi ……………………………………………………………. Uraian singkat prosedur dan tahapan ……………………………………………………………. yang penting 6 7 8
Tujuan Resiko Dan Komplikasi Prognosis Prognosis vital, prognosis fungsi dan prognosis kesembuhan
Mencegah infeksi……………………………………........ Alergi ……………………………...................................... Baik ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. Penundaan dilakukan jika keluarga tidak 9 Alternative & Resiko setuju………………………………………………........... 10 Hal lain yang akan dilakukan untuk ……………………………………………………………. menyelamatkan pasien ……………………………………………………………. Perluasan tindakan ……………………………………………………………. Konsultasi selama tindakan ……………………………………………………………. Resusitasi ……………………………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi. (………………………..) Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana diterangkan diatas dan saya telah memahaminya. (………………………..) *Bila pasien tidak tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama …………………………., tanggal lahir …………………….. laki-laki/perempuan *, alamat ……………………………………………………………………. dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ……………………………………………. pada tanggal ………………………… terhadap saya /* ……………………………………………………., tanggal lahir …………………………………, laki-laki/perempuan*, alamat ……………………………………………... saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa. Magetan, …………………….Jam : …………. Yang Menyatakan
Saksi I
Saksi II
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
*coret yang tidak perlu
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
RM. 06 Rumah Sakit Ibu dan Anak Samudra Husada
Nama Pasien
: ......................................... L / P No. RM
Tgl lahir / umur
: ............................Thn/bln /Hr
Ruang / kelas
: .................... / ........................... Tgl Masuk : ............... jam : ........
Alamat: …………………………
Jl. Samudra No.30 Magetan
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan : dr ariffatus,Sp A……………………………………………………………….... Pemberian Informasi : ………………………………………………………………………………........ Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan * : ……………………………………………………………......... NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI 1 Diagnose (WD / DD) ……………………………………………………………. 2 Dasar Diagnose Anamnesa dan pemeriksaan fisik……………………….... 3 Tindakan Medis Imunisasi Hb O…………………………………............... 4 Indikasi Tindakan Bayi baru lahir sehat……………........ 5 Memasukkan vaksin pada paha kanan bayi melalui Tata cara imtramuskular……………………………………………. Tipe Sedasi / Anestesi ……………………………………………………………. Uraian singkat prosedur dan tahapan ……………………………………………………………. yang penting Memberikan kekebalan tubuh bayi terhadap penyakit hepatitis B…………………………………........................ 7 Resiko Dan Komplikasi Hematoma……………………………............................... 8 Prognosis Baik Prognosis vital, prognosis fungsi dan ……………………………………………………………. prognosis kesembuhan ……………………………………………………………. Penundaan dilakukan jika keluarga tidak 9 Alternative & Resiko setuju………………………………………………........... 10 Hal lain yang akan dilakukan untuk ……………………………………………………………. menyelamatkan pasien ……………………………………………………………. Perluasan tindakan ……………………………………………………………. Konsultasi selama tindakan ……………………………………………………………. Resusitasi ……………………………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi. (………………………..) Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana diterangkan diatas dan saya telah memahaminya. (………………………..) *Bila pasien tidak tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. 6
Tujuan
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama …………………………., tanggal lahir …………………….. laki-laki/perempuan *, alamat ……………………………………………………………………. dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ……………………………………………. pada tanggal ………………………… terhadap saya /* ……………………………………………………., tanggal lahir …………………………………, laki-laki/perempuan*, alamat ……………………………………………... saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa. Magetan, …………………….Jam : …………. Yang Menyatakan
Saksi I
Saksi II
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
*coret yang tidak perlu
( …………………………. ) Tanda tangan & Nama terang
More Documents from "putri natalinda"
Spo Manajemen Nyeri.docx
November 2019 21
Tor Tehnik Aseptik.docx
May 2020 16
Peri.docx
April 2020 13
Icra Pemasangan Kramik Poli Anak.docx
April 2020 7
Spo Asesmen Nyeri.docx
December 2019 22