Penutupan_luka.doc

Page 1 of 9 JC

PENUTUTUPAN LUKA DR. HARUN 1. Penutupan primer

2. Sekunder intension (ada kotoran di dalam luka yang luas dan dalam) a. kompres dan masukan ke dalam ruangan (dirawat selama beberapa hari) b. setelah bersih baru tutup luka c. jahit 3. Bila luka terbuka lebar, dijahit jg tidak bisa tertutup, jadi harus tutup luka dengan skin graft 4. Skin graft, diambil kulit dari tempat lain dan dijahit ke luka, setelah itu baru ditutup dengan flap (jabir) Skin graft adalah transplantasi kulit (epidermis dan dermis) bisa sebagian/ seluruh, dilepas dari daerah donor dan disatukan ke tempat luka Flap adalah seperti skin graft tapi tidak dilepas dari jaringan semula cuma digeser ke jaringan luka/ tempat lain yang mau ditutup.

Kulit yang disayat ditutup pake skin graft Flap t.d epidermis, dermis dan subcutis/ subdermis 5. Bila luka yang terjadi dalam sekali, tetap diflap tapi namanya musculocutaneus flap (kulit, otot, tulang juga dipindahkan)

6. Free Graft Contohnya dahi luka, lukanya ampe keliatan tulannya. Ambil kulit dari tangan (flap dari tangan), tempelkan tangan tadi ke dahi yang luka, tetap dlm posisi tersebut hingga luka dengan flap menempel Free Flap  transplantasi kulit dengan pembuluh darah yang dihubungkan dengan a & v setempat SKIN GRAFT  Diperkenalkan oleh Thiersch dan Reverdin  Skin graft diambil dari epidermis dan dermis  Berdasarkan ketebalan dermis, terbagi menjadi: 1. Split Thickness Skin Graft (STSG) Yang diambil adalah epidermis dan sebagian dermis STSG terbagi lagi menjadi:

Page 2 of 9 JC

a. Thin STSG  dermis yang diambil tipis b. Medium STSG  dermisnya agak tebal c. Thick STSG  dermisnya cukup tebal (3/4 dermis) 2. Full Thickness Skin Graft (FTSG) Yang diambil adalah epidermis dan seluruh dermis  Jaringan resipien yang dapat menerima skin graft harus: 1. Jaringan tsb sudah bersih, tidak boleh ada kotoran, benda asing, derajat kuman relatif sedikit, bebas infeksi (infeksi = 105 sel) 2. vaskularisasi baik (tidak pernah diradiasi) 3. jaringan granulasi sehat (berwarna merah seperti beef) 4. tidak ada expose tendo  Jaringan kulit bisa diambil dari beberapa daerah tertentu dengan menggunakan pisau skin graft yg disebut dermatom  Dermatom, t.d beberapa macam: 1. Humby Spt pisau buah Pisaunya disposible 2. Electric dermatom Bentuknya spt pisau cukur Contohnya: Brown 3. Drum dermatom Contoh: Padget-Hood  Bila kulit yang diperlukan sangat lebar, maka kulit tersebut dapat dimasukkan ke dalam suatu alat  mesh graft, nanti kulitnya dpt dilebarkan hingga berbentuk seperti jala-jala  mesh graft dermatom (perbandingannya = 1: 3 atau 1: 6)  Daerah yang bisa diambil kulitnya: 1. Paha 2. Lengan atas 3. Abdomen 4. Punggung 5. Dada bagian depan 6. Bokong Paling banyak diambil adalah daerah paha dan bokong  Pada FTSG yang diambil dari donor hanya sedikit: 1. daerah lipat paha 2. supra clavicular 3. retroauriculer 4. fossa cubiti 5. pergelangan tangan  Biasanya pengambilan FTSG berbentuk elips  Pada FTSG setelah pengambilan, dijahit kembali sedangkan pada STSG biasanya dibiarkan terbuka, akan menutup sendiri  Kulit skin graft ditempel ke jaringan yang memerlukan dan biasanya dijahit, sebelumnya diberi sofratulle, kasa basah lalu dijahit banyak-banyak, ikatannya tie – over (tujuannya supaya kasa tak bergerak) Banyak digunakan pada daerah sendi yang banyak pergerakan jadi kulit tempelan tidak busuk

 Bila luka bakar luas  STSG

Page 3 of 9 JC

 FTSG digunakan bila lukanya lebih dalam  FTSG diharapkan dapat mengisi kekurangan jaringan  STSG makin tipis dibuat, makin cepat jadinya (“TAKE”), dan sebaliknya main tebal dibuat, take-nya makin susah. Akan tetapi kejelekannya: - klo dibuat makin tipis, jaringan akan berkerut dan makin hitam  FTSG lebih tebal dan take-nya lebih lama tapi kerutan sangat kurang, dan perubahan warna hampir kurang  Pada pasien yang mengalami skin graft harus diusahakan immobilisasi, dan jangan kena air  Biasanya kulit dalam waktu 48 jam sudah menempel.  Mula-mula kulit akan hidup dari cairan jaringan dari jaringan resipien  Lalu kapiler-kapiler dari daerah resipien akan berinokulasi atau berinfiltrasi ke jaringan kulit donor sehingga timbul kapiler-kapiler baru yg menghubungkan antara kulit donor dan darah resipien  Jahitan biasanya dibuka pada hari ke 5 – 7. Pada waktu ini biasanya kulit sudah menempel. Akan tetapi, balutan belum boleh dibuka karena belum stabil  Daerah donor dibuka hari ke 10 – 14 hari. Kasanya dibasahi supaya mudah lepas  Komplikasi Skin Graft: 1. Infeksi Kuman memakan jaringan baru, dikarenakan: a. bila daerah resipien tidak bersih saat skin graft b. bila gizi os jelek (protein rendah sekali) Protein normal (albumin) = ± 3.5 – 4 mg% 2. ada benda asing 3. immobilisasi tidak baik 4. vaskularisasi daerah resipien tidak baik (terutama daerah kaki)  Skin Graft tidak dpt tumbuh pada tulang, tendo Daerah donor  Dikenal beberapa macam sumber, yaitu: 1. Autograft: kulit diambil dari pasien sendiri 2. Homograft: kulit diambil dari sesama species Misalnya: dari ibu ke anak, atau dari orang mati (biasanya terjadi rx penolakan jadi harus diperiksa dulu dengan tes HLA) 3. Xenograft: dari kulit hewan Vaskularisasi Daerah Kulit  A.septocutaneus (A.perforator)  daerah subcutaneus subdermal kulit  A.internal bercabang-cabang salah satunya: a.septocutaneus, a.musculocutaneus  Plexus-plexus : i. Plexus dermal ii. Plexus subdermal iii. Plexus subepidermal  A.axial  a.perforator berada di bawah subcutaneus  A.cutaneus direct (di bwh kulit)  hanya tumbuh memanjang tapi tertentu contohnya A.mammaria interna  daerah subcutaneus  A.perforator langsung mendarahi daerah subcutaneus  a.mammaria interna  Superficial Circumflexa Iliac Artery

Page 4 of 9 JC

PEMBAGIAN FLAP  Flap cutaneus = flap kulit dg lapisan lemak  Flap Musculocutaneus = flap kulit yg diambil dg otot  Osteomusculocutaneus flap = flap yg dengan tulang  Tranposisi flap

 Flap terbagi menurut: 1. Supply Pembuluh darah a. Axial flap – ada pembuluh darah axial i. Island flap ii. Flap segi empat b. Random flap 2. Kemana flap diarahkan a. Flap lokal b. Flap jauh (tangan ke dahi)  Random flap dan flap lokal: i. Flap digeser dengan PIVOT POINT (titik putar) ii. Flap advancement – dipindah ke arah depan  Axial flap – arteri direct cutaneus  Random flap – arteri perforator  Contoh flap diputar (PIVOT POINT) 1. Rotation flap – kelainan/ lukanya berbentuk segitiga

2. Tranposition flap

3. Interpolation Flap – flap dipindahkan melalui jaringan sehat

 Advancement Flap - V-Y flap

-

Y-V flap

Page 5 of 9 JC

   

-

Monopedicle flap

-

Bipedicle flap

Prinsip sayatan pada anggota tubuh adalah sejajar dengan tulang Tranposition flap  Z plasty Flap jauh: direct & indirect Jumping flap  Indirect Flap

Keuntungan flap: 1. Flap bisa mengisi jaringan 2. Bisa dipakai pada tempat yang vaskularisasinya jelek 3. Flap bisa berfungsi sebagai padding pada tulang yang menonjol

Pis ‘n Love Jesi 

Page 6 of 9 JC

Pada FTSG yang diambil dari donor hanya sedikit: 6. daerah lipat paha 7. supra clavicular 8. retroauriculer 9. fossa cubiti 10. pergelangan tangan  Biasanya pengambilan FTSG berbentuk elips  Pada FTSG setelah pengambilan, dijahit kembali sedangkan pada STSG biasanya dibiarkan terbuka, akan menutup sendiri  Kulit skin graft ditempel ke jaringan yang memerlukan dan biasanya dijahit, sebelumnya diberi sofratulle, kasa basah lalu dijahit banyak-banyak, ikatannya tie – over (tujuannya supaya kasa tak bergerak) Banyak digunakan pada daerah sendi yang banyak pergerakan jadi kulit tempelan tidak busuk 

Bila luka bakar luas  STSG FTSG digunakan bila lukanya lebih dalam FTSG diharapkan dapat mengisi kekurangan jaringan STSG makin tipis dibuat, makin cepat jadinya (“TAKE”), dan sebaliknya main tebal dibuat, take-nya makin susah. Akan tetapi kejelekannya: - klo dibuat makin tipis, jaringan akan berkerut dan makin hitam  FTSG lebih tebal dan take-nya lebih lama tapi kerutan sangat kurang, dan perubahan warna hampir kurang    

Pada pasien yang mengalami skin graft harus diusahakan immobilisasi, dan jangan kena air  Biasanya kulit dalam waktu 48 jam sudah menempel.  Mula-mula kulit akan hidup dari cairan jaringan dari jaringan resipien  Lalu kapiler-kapiler dari daerah resipien akan berinokulasi atau berinfiltrasi ke jaringan kulit donor sehingga timbul kapiler-kapiler baru yg menghubungkan antara kulit donor dan darah resipien 

Jahitan biasanya dibuka pada hari ke 5 – 7. Pada waktu ini biasanya kulit sudah menempel. Akan tetapi, balutan belum boleh dibuka karena belum stabil  Daerah donor dibuka hari ke 10 – 14 hari. Kasanya dibasahi supaya mudah lepas 

Page 7 of 9 JC

Full Thickness Skin Graft Full Thickness Skin Graft (FTSG) merupakan skin graft yang menyertakan seluruh bagian dari dermis. Karena komponen dermis dipertahankan selama proses graft, karakteristik kulit normal dapat terjaga setelah proses graft selesai. Hal ini disebabkan karena jumlah kolagen, pembuluh darah dermis, serta komponen epitelial yang lebih banyak jika dibandingkan dengan Split Thickness Skin Graft (STSG). FTSG jarang digunakan dalam penanganan luka bakar yang baru. Hal ini disebabkan FTSG cukup membebani jaringan resipien karena memerlukan vaskularisasi yang cukup banyak dan adanya kontaminasi bakteri. Indikasinya terbatas pada luka bakar yang kecil dan berbatas tegas yang memiliki fungsi cukup penting misalnya wajah dan jari-jari tangan. Donor pada daerah wajah sering diambil dari post-aurikuler, dan daerah supraklavikula karena kulit pada daerah tersebut lebih serupa dengan daerah resipien. FTSG juga mengalami kontraksi lebih sedikit pada saat penyembuhan dibandingkan STSG. Hal ini penting untuk daerah wajah, tangan dan daerah sendi. Teknik

operasi

perlu

dilakukan

dengan

berhati-hati

untuk

menjaga

kelangsungan hidup graft tersebut. Setelah pemberian anestesia yang tepat, luka dipersiapkan untuk proses grafting. Hal ini diawali dengan membersihkan luka dengan betadine yang diencerkan atau normal saline, debridement dengan lembut, dan hemostasis yang cermat. Hemostasis dapat dilakukan dengan ligasi, penekanan perlahan, penggunaan vasokonstriktor topikal (misal epinefrin), atau elektrokauter. Penggunaan elektrokauter harus diminimalisasi karena dapat mengakibatkan jaringan mati. Penggunaan epinefrin pada lokasi donor atau resipien tidak mempengaruhi keberhasilan graft. FTSG diambil dengan skalpel. Pola luka ditandai pada lokasi donor dan diperluas kira-kira 3-5% untuk mengatasi kontraktur primer yang akan muncul akibat komponen elastic fiber dari graft dermis. Lokasi donor kemudian diinfiltrasi dengan anestesi lokal dengan atau tanpa epinefrin. Infiltrasi dilakukan setelah menandai graft untuk menghindari distorsi kulit akibat volume infiltrasi.

Page 8 of 9 JC

Setelah pola diinsisi, kulit dinaikkan dengan skin-hook, sisi epidermis dari graft ditahan oleh jari tangan non-operasi. Hal ini menghasilkan tekanan dan kesadaran akan ketebalan graft saat tangan yang lain melakukan diseksi untuk melepaskan graft dari jaringan lemak subkutan. Jaringan adiposa yang tersisa pada bagian bawah dari graft harus dilepaskan karena lemak ini hanya memiliki vaskularisasi yang sangat sedikit dan akan mencegah kontak langsung antara graft pada dermis dan lokasi resipien. Proses trimming dari lemak sisa tersebut paling baik dilakukan dengan gunting tajam dimana graft direntangkan di atas tangan yang non-operasi hingga yang tertinggal adalah lapisan dermis yang putih bercahaya. Lokasi donor kemudian ditutup dengan eksisi dog-ears sebanyak yang diperlukan. Bila graft telah berhasil diambil, periksa kembali lokasi resipien untuk melakukan hemostasis. Bila hemostasis sudah terjaga graft dapat langsung diletakkan pada daerah luka. Perhatikan jangan sampai terjadi kerutan atau peregangan berlebihan dari graft. Graft harus dipertahankan stabil pada tempatnya selama perlekatan awal dan proses penyembuhan. Hal ini dapat dilakukan dengan penjahitan atau stapling graft pada lokasi resipien. Stapling graft sebaiknya dihindari karena nyeri saat dilepaskan dan dapat mengganggu perlekatan graft pada luka bila dilepaskan kurang dari 7 hari pascaoperasi. Jahitan dengan benang yang dapat diserap lebih dipilih, sehingga tidak memerlukan pelepasan jahitan. Biasanya jahitan simpul 4 sudut dilakukan untuk menahan graft pada posisi yang stabil. Kemudian jahitan diteruskan sepanjang bagian perifer. Memasukkan jarum pertama melalui bagian graft terlebih dahulu baru ke jaringan sekitar luka dapat mencegah graft lebih tinggi dari jaringan sekitarnya. Aproksimasi epidermis ke epidermis yang tepat dapat memberi hasil kosmetik yang memuaskan, dan simpulnya harus dekat, jangan sampai melilit tepi kulit. Balutan yang dipilih bertujuan untuk memberi tekanan yang sama pada seluruh permukaan melalui bahan-bahan yang tidak lengket, semi-oklusif, dan dapat menyerap. Bahan-bahan ini digunakan untuk menahan graft, mencegah lepas, dan mencegah terbentuknya seroma dan hematoma di bawah graft. Tie-over bolster

Page 9 of 9 JC

dressing dapat berguna pada daerah sendi, atau daerah dimana pergerakan sulit untuk dihindari, serta pada luka dengan kontur ireguler.4 Pilihan lain untuk balutan pada daerah yang permukaannya ireguler atau luka yang banyak menghasilkan eksudat adalah dengan sponge VAC (Vacuum Assisted Closure). Sponge ini melekat pada permukaan luka dengan daya hisap dan membantu perlekatan skin graft dengan menghilangkan eksudat dan edema dari jaringan sekitar. Graft yang digunakan padaekstremitas sebaiknya dilakukan elevasi dan kompresi dengan balutan untuk seluruh ekstremitas yang terletak distal dari graft untuk mencegah terjadinya edema yang dapat mengganggu perlekatan graft. Bidai dapat juga berguna pada pasien yang kurang kooperatif dan pada kasuskasus grafting pada permukaan yang mobile untuk mencegah pergerakan yang dapat mengganggu perlekatan graft.