Penolakan Tindk Medis Sempu.docx

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SEMPU Jl. Kalisetail No.170 Sempu Telp. (0333) 845011 Email: [email protected] SEMPU 68468 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SEMPU Jl. Kalisetail No.170 Sempu Telp. (0333) 845011 Email: [email protected] SEMPU 68468 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama :........................................................... Umur / kelamin : ..................(bulan, tahun) / laki-laki, perempuan Alamat : ........................................................... ............................................................ Bukti diri : ...........................................................

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama :........................................................... Umur / kelamin : ..................(bulan, tahun) / laki-laki, perempuan Alamat : ........................................................... ............................................................ Bukti diri : ...........................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis berupa **................................................................................................terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan : Nama : ...................................................... Umur / kelamin : ..................(bulan, tahun) / laki-laki, perempuan Alamat : ........................................................... ............................................................ Bukti diri : ........................................................... Dirawat di : ........................................................... MR : ........................................................... Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya, a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinankemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa**....................................................................... b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis berupa **................................................................................................terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan : Nama : ...................................................... Umur / kelamin : ..................(bulan, tahun) / laki-laki, perempuan Alamat : ........................................................... ............................................................ Bukti diri : ........................................................... Dirawat di : ........................................................... MR : ........................................................... Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya, a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa**....................................................................... b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter

Sempu, ................... Saksi-saksi 1.

Sempu, .................... Yang membuat

Sempu, ................... Saksi-saksi 1.

(.........................)

(......................)

(......................)

Dokter

(...........................)

Dokter

(...........................)

Sempu, .................... Yang membuat

(.........................)

2.

2.

(.....................)

(.....................)

** isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan (pasang infus dan lepas infus, laborat/pengambilan sampel darah/urine/ faeses, injeksi IM/IV) *Lingkari dan coret yang lain

** isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan (pasang infus dan lepas infus, laborat/pengambilan sampel darah/urine/ faeses, injeksi IM/IV) *Lingkari dan coret yang lain