TRACER REKAM MEDIK PUSKESMAS SEMPU : Nama Pasien
: ………………………………………………….
No RM
: …………………………………………………
Tanggal Pinjam
: …………………………………………………
Jam Pinjam
:
…………………………………… Tanggal Pengembalian
: ……………………………………………….. Jam Pengembalian :
…………………………………… RM Keluar ke
: …………………………………………………
Nama Petugas RM
Nama Peminjam
( ………………………………………)
TRACER REKAM MEDIK PUSKESMAS SEMPU : (……………………………………….) Nama Pasien
: ………………………………………………….
No RM
: …………………………………………………
Tanggal Pinjam
: …………………………………………………
Jam Pinjam
…………………………………… Tanggal Pengembalian
: ……………………………………………….. Jam Pengembalian :
…………………………………… RM Keluar ke
: …………………………………………………
Nama Petugas RM
( ………………………………………) (……………………………………….)
Nama Peminjam
: