KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT (BBKPM) BANDUNG JL. CIBADAK 214 KOTA BANDUNG Tel/Fax: (022) 6011523
DAFTAR PERIKSA 5 R KATEGORI
SINGKATAN
INTERVAL NILAI
BAIK
BA
61 - 80
SEDANG
S
41 - 60
BURUK
BU
21 - 40
SANGAT BURUK
SB
0 - 20
RUANGAN
Tanggal
AUDITOR
Nilai
NO 1
ITEM LANTAI
Kriteria Evaluasi Lantai dalam keadaan bersih Lantai sudah aman untuk dilalui orang/barang Tembok bersih dari kotoran / bercak-bercak Langit-langit bersih dari kotoran
2
RUANGAN
Tidak ada kabel berserakan dan Jaringan Kabel sudah tertata ringkas dan aman Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan
3 ALAT TULIS
Peralatan kerja diletakkan sudah rapi pada tempatnya Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya dan ringkas
4
DOKUMEN DAN ALMARI
Tidak ada barang/benda yang tidak berkaitan dengan pekerjaan di area kerja Almari sudah mempunyai label identitas yang jelas
Sudah ditempatkan di tempat yang jelas ALAT KERJA, KESELAMATAN Posisi dan letaknya mudah dijangkau, jika memerlukan dengan DAN KEBERSIHAN cepat Alat kerja berfungsi maksimal
5
6
LINGKUNGAN KERJA
Ruangan cukup pencahayaan dan aliran udara Ruangan tidak berdebu JUMLAH TIAP KOLOM TOTAL JUMLAH RATA-RATA
BA
S
BU
SB