SKRINING AWAL RISIKO JATUH GET UP AND GO Nama Pasien : Nomor CM : Tgl Lahir : Jenis Kelamin : No Aspek yang Dinilai Gaya berjalan, Apakah nampak tidak seimbang, sempoyongan/ 1 limbung. 2 saat akan duduk di kursi atau berdiri, apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang. Kategori Risiko
ya
Tidak
ya
Tidak
ya
Tidak
Kategori Risiko Jatuh :
a. Tidak Berisiko b. Risiko Sedang (S) c. Risiko Tinggi (T)
Bila tidak ditemukan point 1 dan 2 Bila ditemukan salah satu point saja (1 atau 2) Bila ditemukan keduanya (1 dan 2)
SKRINING AWAL RISIKO JATUH GET UP AND GO Nama Pasien : Nomor CM : Tgl Lahir : Jenis Kelamin : No Aspek yang Dinilai Gaya berjalan, Apakah nampak tidak seimbang, sempoyongan/ 1 limbung. 2 saat akan duduk di kursi atau berdiri, apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang. Kategori Risiko Kategori Risiko Jatuh :
a. Tidak Berisiko b. Risiko Sedang (S) c. Risiko Tinggi (T)
Bila tidak ditemukan point 1 dan 2 Bila ditemukan salah satu point saja (1 atau 2) Bila ditemukan keduanya (1 dan 2)
SKRINING AWAL RISIKO JATUH GET UP AND GO Nama Pasien : Nomor CM : Tgl Lahir : Jenis Kelamin : No Aspek yang Dinilai Gaya berjalan, Apakah nampak tidak seimbang, sempoyongan/ 1 limbung. 2 saat akan duduk di kursi atau berdiri, apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang. Kategori Risiko Kategori Risiko Jatuh :
a. Tidak Berisiko b. Risiko Sedang (S) c. Risiko Tinggi (T)
Bila tidak ditemukan point 1 dan 2 Bila ditemukan salah satu point saja (1 atau 2) Bila ditemukan keduanya (1 dan 2)