Pengkajian Keluarga Individu Fitria.docx

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA Tn. R DENGAN HIPERTENSI DI KELURAHAN MOJOSONGO KABUPATEN JEBRES KOTA SURAKARTA

Oleh : Fajar Danu S.P

S15015

Fitria Dwi P

S15017

Puput Pujiningsih M

S15128

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2019

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA Tn. R

DENGAN HIPERTENSI

A. PENGKAJIAN I.

DATA UMUM 1. Nama KK

: Tn. R

2. Umur

: 39 tahun

3. Alamat

: Mojosongo

4. Pekerjaan KK

: Wiraswasta

5. Pendidikan KK

: SD

6. Komposisi Keluarga : No

Nama

Jenis Klamin

Hubungan dengan KK

Umur

Pekerjaan

Pendidikan

1

Tn. W

L

Ayah

Dirumah

SD

3

Tn. R

L

Menantu

Ny. E

P

Anak

5

Ank. Y Ank. J

L

Cucu

Karyawan Swasta Ibu Rumah Tangga Pelajar

SMK

4

L

Cucu

80 Tahun 39 Tahun 39 Tahun 10 Tahun 6 Tahun

Pelajar

TK

6

7. Genogram

Keterangan:

:

SMK SD

: Perempuan : Laki-laki : Laki- laki meninggal : Tinggal Serumah : Klien 8. Tipe Keluarga

: Tipe keluarga Tn. R adalah keluarga besar yaitu dalam

satu keluarga terdiri dari ayah, ibu, anak-anak, nenek. 9. Suku Bangsa : Keluarga klien berasal dari suku jawa, kebudayaan yang dianut tidak bertentangan dengan masalah kesehatan sedangkan bahasa seharihari yang digunakan adalah bahasa jawa. 10. Agama

: Seluruh anggota Tn. R adalah taat beribadah.

11. Status Sosial Ekonomi

: Sumber pendapatan keluarga di peroleh dari

KK
: Rekreasi digunakan untuk mengisi kekosongan

waktu dengan menonton TV bersama dirumah.

II.

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkmbangan keluarga saat ini Keluarga Tn. R dalam tahap perkembangan yaitu pada tahap IV yaitu keluarga dengan anak usia sekolah. Tahap ini dimulai dari sejak anak berusia 6 tahun dan berakhir pada usia 12 tahun. Pada fase ini pada umumnya keluarga mencapai fase jumlah anggota keluarga yang maksimal. Tugas perkembangan sebagai berikut : Membantu sosialisasi anak, tetangga, sekolah dan lingkungan, Mempertahankan keintiman pasangan, Memenuhi kebutuhan biaya hidup b. Tahap keluarga yang belum terpenuhi Keluarga mengatakan anaknya masih bekerja dan bersekolah belum waktunya menikah c. Riwayat keluarga inti Menurut Tn. R riwayat masing-masing anggota keluarganya yaitu Tn.R dan Ny. E dalam keadaan sehat, tidak pernah sakit serius. Anak pertama dan kedua dari Ny.E

yang bernama An.Y dan An.J masih sekolah dan dalam keadaan sehat. Tn. W mempunyai riwayat hipertensi. d. Riwayat keluarga sebelumnya (suami istri) Riwayat keluarga Tn.R tidak memiliki riwayat penyakit yang menular, seperti TB, namun mempunyai penyakit keturunan seperti hipertensi.

III.

LINGKUNGAN a.

Karakteristik rumah Rumah Tn.S memiliki bangunan yanng permanen dengan 1 ruang tamu, 2 kamar tidur, 1 ruang dapur, dan 1 kamar mandi , memiliki 2 jendela yang berada didepan ruang tamu. 1.

Keadaan lingkungan rumah: a) Kondisi dalam dan luar rumah 1) Kondisi dalam rumah Kondisi dalam rumah kurang rapih, lantai ubin, dinding sudah permanen, ruang dapur terdapat dibelakang ruang utama dan ruang istirahat. Ruang tamu sekaligus dijadikan menjadi ruang menonton TV untuk sekedar rekreasi bersama keluarga. 2)

Kondisi luar rumah Rumah

cukup

bersih

dan

cukup

terawat,

saluran

pembuangan air limbah ke selokan mengali kearah suangai. Selain itu, sampah dapur dikumpulkan di taruh di tempat penampungan sementara. 3) Ventilasi rumah Ventilasi rumah ada jendela sebanyak

2 buah, jendela

dibuka, dan penerangan dalam rumah terang. 4) Luas lantai : Ukuran rumah (Luas Rumah) Luas lantai dirumah Tn.S ±50 m2. 2. Kebersihan rumah adalah cukup bersih. Tanggung jawab semua anggota keluarga, dimana semua anggota keluarga mempunyai tugas dan tanggung jawab masing-masing dalam kebersihan rumah. 3. Keadaan lingkungan diluar rumah a) Saluran pembuangan air limbah

Saluran pembuangan air limbah langsung keselokan dan mengalir kearah sungai. b) Air bersih Air di tampung dalam bak mandi, yang biasanya setiap 3 hari sekali di bersihkan. c) Pengelolaan sampah Untuk pengelolaan sampah dikumpulkan ditempat sampah. Dan pembuangan sampah, biasanya sampah diambil oleh petugas sampah. d) Kamar mandi /WC Kamar mandi/WC keluarga Tn. R terdapat didalam rumah berdekatan dengan dapur. WC menggunakan WC jongkok dan menjadi satu dengan kamar mandi. b.

Karakteristik tetangga dan komunitas Tetangga sebelah kanan dan kiri rumah Tn. R akrab dengan keluarga dan sering mengobrol bersama.

c.

Mobilitas geografi keluarga Keluarga Tn. R sudah lama tinggal di daerah Debegan RT 04/ RW 05, Kelurahan Mojosongo, Kecamatan Jebres.

d.

Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat Tn. R dan Ny. E selalu mengikuti kegiatan perkumpulan warga di RT tersebut.

e.

Sistem pendukung keluarga Saat ini anggota keluarga ada yang tidak sehat, Tn.W mengalami proses degenaratif

IV.

STRUKTUR KOMUNIKASI KELUARGA

a. Pola komunikasi keluarga Anggota keluarga berkomunikasi langsung dengan bahasa jawa, dan mendapat informasi kesehatan dari petugas kesehatan dan informasi lainnya didapat dari televisi. b. Struktur kekuatan keluarga Pengendali keluarga adalah Tn. R sebagai kepala keluarga, keputusan diambil oleh Tn.R setelah dilakukan musyawarah dengan keluarganya. c. Struktur peran

Peran kepala keluarga mencari nafkah, tugas istri merawat suami dan anak, dan pendidikan anak dilakukan bersama d. Nilai dan norma budaya Keluarga percaya bahwa hidup ini sudah ada yang mengatur yaitu Tuhan Yang Maha Esa. Demikian pula dengan sehat dan sakit. Keluarga juga percaya bahwa tiap sakit ada obatnya. Apabila ada keluarga yang sakit, dibawa ke Rumah Sakit atau petugas kesehatan.

V.

FUNGSI KELUARGA

a. Fungsi Afektif Hubungan antara keluarga baik, saling mendukung, bila ada yang sakit langsung dibawa ke Rumah sakit atau petugas kesehatan. b. Fungsi Sosialisasi Interaksi antara anggota keluarga dilakukan seperlunya karena kesibukan masingmasing anggota keluarga. c. Fungsi Perawatan Kesehatan Penyediaan makanan selalu dimasak sendiri, komposisi nasi, lauk pauk, dan sayur dengan frekuensi 3 kali sehari. Dan bila ada anggota keluarga yang sakit, keluarga merawat dan memeriksakannya ke Rumah Sakit atau petugas kesehatan. Keluarga mengatakan Tn. W sering mengeluh pusing. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan, Apabila Tn. W sakit langsung dibawa ke Puskesmas. Merawat anggota keluarga yang sakit. Dalam merawat Tn. W, masih memberikan makanan yang sama dengan anggota keluarga yang lainnya, pola tidur juga masih belum sesuai dan waktunya kurang lama, namun selalu melakukan kontrol secara teratur ke pelayanan kesehatan. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan yang sehat. Keluarga membersihkan rumahnya setiap hari, mengepel 1 minggu sekali dan lantai kamar mandinya tidak licin, bersih dan terawat. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas atau pelayanan kesehatan di masyarakat. Keluarga selalu memeriksakan diri ke Puskesmas atau petugas kesehatan apabila sakit. Hal – hal yang dikaji sejauh mana keluarga melakukan pemenuhan tugas perawatan keluarga adalah 1. Mengenal masalah Didalam keluarga jika ada masalah keluarga memusyawarahkan bersama.

2. Mengambil keputusan Menyelesaikan masalah dengan cara berunding bersama. 3. Merawat anggota keluarga yang sakit Dalam hal merawat keluarga yang sakit ibu mengambil alih. 4. Memelihara / memodifikasi lingkungan Dalam hal ini semua anggota keluarga ikut berperan serta. 5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Jika ada keluarga yang sakit langsung di bawa periksa ke puskesmas. d. Fungsi Reproduksi Keluarga mengatakan tidak ingin mempunyai anak lagi. Jumlah anak 2 orang. e.

Fungsi Ekonomi Keluarga dapat memenuhi kebutuhan makan 3 kali sehari, pakaian untuk anak dan biaya untuk berobat.

VI.

STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek dan jangka panjang -

Stressor jangka pendek Menurut Tn. R, selama ini hal yang akan membuat keluarganya merasa kurang enak adalah ketika harus mengalami konflik atau masalah interen dengan anggota keluarga yang lain, namun dengan kepala dingin mereka menyelesaikannya dengan baik. .

-

Stressor jangka panjang Tn. R mengatakan tidak ada masalah dalam kurun waktu lebih dari 6 bulan dan tidak pernah menyelesaikan masalah lebih lebih dari 6 bulan. Sampai saat ini, ketika keluarga

mengalami masalah, maka akan segera

diselesaikan dan jarang sekali jika menyelesaikan masalah lebih dari 6 bulan.

b. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor dan situasi Keluarga selalu memeriksakan anggota keluarga yang sakit ke Puskesmas atau petugas kesehatan c. Strategi koping yang digunakan Anggota keluarga selalu bermusyawarah untuk menyelesaikan masalah yang ada.

VII.

HARAPAN KELUARGA

a. Persepsi keluarga terhadap perawat Agar adanya rutin pemeriksaan kesehatan seperti tensi dan gula darah. b. Harapan keluarga terhadap peran prawat Keluarga mengharapkan perawat dapat membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang ada pada keluarga.

VIII.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN 1.

Pengkajian Status Fungsional Lansia No

Aktifitas

1.

Score Dependence

Independence

Pemeliharaan kesehatan diri

-

5

2.

Mandi

-

5

3.

Makan

-

10

4.

Toilet (aktifitas bab & bab)

-

10

5.

Naik/turun tangga

5

-

6.

Berpakaian

-

10

7.

Kontrol BAB

-

10

8.

kontrol BAK

-

10

9.

Ambulasi

10.

15

Kursi roda

-

Transfer kursi/bed

-

15 Total: 95

Kriteria hasil: 0-20 : ketergantungan penuh 21-61 : ketergantungan berat 62-90

:ketergantungan

moderat 91-99

:

ringan 100 : mandiri

ketergantungan

Kesimpulan : Tn. W termasuk dalam kriteria hasil ketergantungan ringan.

2.

Fungsi Kognitif (SPMSQ) dan MMSE a.

SPMSQ Skor

Pertanyaan

Jawaban

-

No

-

1.

Tanggal berapa hari ini?

Tidak tahu

+

2.

Hari apa sekarang ini?

Wage

+

3.

Apa nama tempat ini?

Rumah

4.

Dimana alamat anda?

Tidak tahu

5.

Berapa umur anda?

80 Tahun

6.

Kapan anda lahir?

Lupa

7.

Siapa presiden Indonesia

Jokowi

+

+ +

sekarang? +

8.

Siapa presiden sebelumnya?

Jokowi

+

9.

Siapa nama kecil ibu anda?

Ny. S

+

10.

Pengurangan,

20-3

dan

17, 14, 11, 8, 5, 3

hasilnya kembali dikurangi 3 dan seterusnya Jumlah Kesalahan Total

4

Kesimpulan: 1. Kesalahan 0 – 2 = Fungsi intelektual utuh 2. Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan intelektual Ringan 3. Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan intelektual Sedang 4. Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan intelektual Berat Keterangan: a. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD

b. Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan lebih dari SD c. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan yang lama

Kesimpulan : Tn.W mengalami kerusakan intelektual ringan

b.

MMSE Nilai Maksimum

Skor

Pertanyaan Orientasi

5

3

Tahun : 2019 Musim : Hujan Tanggal : Hari : Wage Bulan : -

5

5

Dimana kita: Negara : Indonesia Wilayah : Jawa Tengah Kota : Solo Di : Rumah Ruang : Teras Registrasi

3

3

3 Objek : Kursi, bunga, sapu Tn.W mampu menyebutkan kembali objek yang di perintahkan Perhatian dan Kalkulasi

5

5

Menghitung mundur dimulai dari angka 100 kemudian dikurangi 5-7 tingkat 100, 93, 86, 79, 72, 65, ......

Mengingat 3

2

Meminta untuk mengulang ketiga objek diatas Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran Tn. W hanya menyebutkan 2 objek, yaitu : kursi dan sapu Bahasa

9

9

Menunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan nama benda tersebut pada klien. Tn.W mampu menjawab : pulpen (2 poin) Mengulang hal berikut : “tidak ada jika, dan, atau tetapi” Tn.W mampu mengulangi kata tersebut (1 poin) Nilai Total : 19

Keterangan: a. > 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik b. 18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan c. ≤ 17 : terdapat kerusakan aspek mental berat.

Kesimpulan : Tn.W mengalami kerusakan aspek fungsi mental ringan

3.

Pengkajian Depresi Beck Skor

Uraian

Jawaban

A. Kesedihan 3

Saya sangat sedih/ tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya

2

Saya galau/ sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya

1

Saya merasa sedih atau galau

0

Saya tidak merasa sedih



B. Pesimisme 3

Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik

2

Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan

1

Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan

0

Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang



masa depan C. Rasa kegagalan 3

Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/ istri)

2

Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan

1

Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya

0

Saya tidak merasa gagal



D. Ketidakpuasan 3

Saya tidak puas dengan segalanya

2

Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun

1

Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

0

Saya tidak merasa tidak puas



E. Rasa bersalah 3

Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga

2

Saya merasa sangat bersalah

1

Saya merasa buruk/ tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik

0

Saya tidak merasa benar – benar bersalah

F. TIdak menyukai diri sendiri



3

Saya benci diri saya sendiri

2

Saya muak dengan diri saya sendiri

1

Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

0

Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri



G. Membahayakan diri sendiri 3

Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan

2

Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

1

Saya merasa lebih baik mati

0

Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai



membahayakan diri sendiri H. Menarik diri dari sosial 3

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka

2

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka

1

Saya kurang berminat pada orang lain dari pada



sebelumnya 0

Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu – raguan 3

Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

2

Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1

Saya berusaha mengambil keputusan

0

Saya membuat keputusan yang baik

J. Perubahan gambaran diri 3

Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan



2

Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in membuat saya tidak tertarik

1

Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik

0

Saya merasa bahwa saya tidak tampak lebih buruk



dari pada sebelumnya K. Kesulian kerja 3

Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

2

Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu

1

Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai



melakukan sesuatu 0

Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya

L. Keletihan 3

Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

2

Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu

1

Saya merasa lelah dari yang biasanya

0

Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya



M. Anoreksia 3

Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali

2

Napsu makan saya sangat memburuk sekarang

1

Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

0

Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

Penilaian: 0-6

: Depresi tidak ada atau minimal

7-13

: Depresi ringan

14-21

: Depresi sedang

22-39

: Depresi berat



Kesimpulan : Tn.W mengalami depresi minimal dengan skor 5.

4.

Status Fungsional (Indeks KATZ) Score

Kriteria

A

Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi

B

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut

C

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan

D

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaiandan satu fungsi tambahan

E

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan

F

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

G

Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Lain- lain

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi

tidak

dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F Hasil

:A

Kesimpulan : Tn. W masuk dalam kriteria kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi

5.

Screening Fall (Pengkajian Risiko Jatuh) No

Item keseimbangan

Skor (0-4)

Nilai

1.

Duduk ke berdiri

4

=

Dapat

menggunakan

berdiri

tanpa

tangan

dan

1

menstabilkan independen. 3

=

Mampu

berdiri

secara

independen menggunakan tangan. 2 = Mampu berdiri menggunakan tangan setelah mencoba. 1 = Perlu bantuan minimal untuk berdiri atau menstabilkan. 0 = Perlu asisten sedang atau maksimal untuk berdiri. 2.

Berdiri

tanpa

penunjang

4 = Dapat berdiri dengan aman

4

selama 2 menit. 3 = Mampu berdiri 2 menit dengan pengawasan. 2 = Dapat berdiri 30 detik yang tidak dibantu/ ditunjang. 1 = Membutuhkan beberapa waktu untuk mencoba berdiri 30 detik yang tidak dibantu. 0 = Tidak dapat berdiri secara mandiri selama 30 detik

3.

Duduk penunjang

tanpa

4 = Bisa duduk dengan aman dan aman selama 2 menit. 3 = Bisa duduk 2 menit dengan pengawasan. 2 = Mampu duduk selama 30 detik 1 = Bisa duduk 10 detik. 0 = Tidak dapat duduk tanpa penunjang.

4

4.

Berdiri ke duduk

4 = Duduk dengan aman dengan

3

menggunakan minimal tangan. 3 = Mengontrol posisi turun dengan menggunakan tangan. 2 = Menggunakan punggung kaki terhadap kursi untuk mengontrol posisi turun. 1 = Duduk secara independen tetapi memiliki keturunan yang tidak terkendali. 0 = Kebutuhan membantu untuk duduk. 5.

Transfer

4 = Dapat mentransfer aman

3

dengan penggunaan ringan tangan. 3 = Dapat mentransfer kebutuhan yang pasti aman dari tangan. 2 = Dapat mentransfer dengan pengawasan. 1 = Membutuhkan satu orang untuk membantu. 0 = Membutuhkan dua orang untuk

membantu

atau

mengawasi. 6.

Berdiri dengan

4 = Dapat berdiri 10 detik dengan

mata tertutup

aman. 3 = Dapat berdiri 10 detik dengan pengawasan. 2 = Mampu berdiri 3 detik. 1 = Tidak dapat menjaga mata tertutup 3 detik tapi tetap aman. 0 = Membutuhkan bantuan agar

3

tidak jatuh.

7.

Berdiri

dengan

kaki rapat

4 = Mampu menempatkan kaki

4

bersama-sama secara independen dan berdiri 1 menit aman. 3 = Mampu menempatkan kaki bersama-sama secara independen dan berdiri

1 menit

dengan

pengawasan. 2 = Mampu menempatkan kaki bersama-sama

secara

mandiri

tetapi tidak dapat tahan selama 30 detik. 1 = Memerlukan bantuan untuk mencapai posisi tapi mampu berdiri 15 kaki bersama-sama detik. 0 = Memerlukan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat tahan selama 15 detik. 8.

Menjangkau

ke

4 = Dapat mencapai ke depan

depan dengan

dengan percaya diri 25 cm (10

tangan

inci). 3 = Dapat mencapai ke depan 12 cm (5 inci). 2 = Dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci). 1 = Mencapai ke depan tetapi membutuhkan pengawasan.

3

0 = Kehilangan keseimbangan ketika mencoba / memerlukan dukungan eksternal.

9.

Mengambil

4 = Dapat mengambil sandal

barang dari lantai

aman dan mudah.

4

3 = Dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan pengawasan. 2 = Tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5 cm (1-2 inci) dari sandal dan menjaga keseimbangan secara bebas. 1 = Tidak dapat mengambil dan memerlukan pengawasan ketika mencoba. 0 = Tidak dapat mencoba / membantu

kebutuhan

menjaga

dari

untuk

kehilangan

keseimbangan atau jatuh. 10.

Menoleh ke

4 = Tampak belakang dari kedua

Belakang

sisi dan berat bergeser Baik. 3 = Tampak belakang satu sisi saja

sisi

lain

menunjukkan

pergeseran berat badan kurang. 2 = Hanya menyamping tetapi tetap

mempertahankan

keseimbangan. 1

=

Perlu

pengawasan

saat

memutar. 0 = Butuh bantuan untuk menjaga

3

dari

kehilangan

keseimbangan

atau jatuh. 11.

Berputar

360

derajat

4 = Mampu berputar 360 derajat

2

dengan aman dalam 4 detik atau kurang. 3 = Mampu berputar 360 derajat dengan aman satu sisi hanya 4 detik atau kurang. 2 = Mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi perlahanlahan. 1 = Membutuhkan pengawasan yang ketat atau dengan lisan. 0 = Membutuhkan bantuan saat memutar.

12.

Menempatkan

4

kaki

independen dengan aman dan

bergantian

di bangku

=

Mampu

berdiri

secara

menyelesaikan 8 langkah dalam 20 detik. 3

=

Mampu

berdiri

secara

mandiri dan menyelesaikan 8 langkah dalam > 20 detik 2 = Dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa bantuan dengan pengawasan. 1 = Dapat menyelesaikan > 2 langkah perlu assist minimal. 0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh / tidak mampu untuk mencoba.

3

13.

Berdiri

dengan

satu kaki didepan

4

=

Mampu

menempatkan

3

tandem kaki secara independen dan tahan 30 detik. 3 = Mampu menempatkan kaki depan independen dan tahan 30 detik. 2 = Dapat mengambil langkah kecil secara mandiri dan tahan 30 detik. 1 = Kebutuhan membantu untuk melangkah tapi dapat menyimpan 15 detik. 0 = Kehilangan keseimbangan saat melangkah atau berdiri.

14.

Berdiri satu kaki

dengan

4 = Mampu mengangkat kaki

1

secara independen dan tahan > 10 detik. 3 = Mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan 5-10 detik. 2 = Mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan ≥ 3 detik. 1 = Mencoba untuk angkat kaki tidak bisa tahan 3 detik tetapi tetap berdiri secara independen. 0

=

Tidak

kebutuhan

dapat membantu

mencoba untuk

mencegah jatuhnya. Total Interpretasi : Skor 0-20 : Memakai kursi roda

41

Skor 21-40 : Berjalan dengan bantuan Skor 41-56 : Mandiri Kesimpulan : Tn .W termasuk dalam kriteria mandiri.

6.

Pengkajian Risiko Dekubitus Skala Norton dan Braden a. Skala Norton Penilaian Kondisi

4

3

2

1

Baik

Sedang

Buruk

Sangat buruk

Sadar

Apatis

Bingung

Stupor

fisik Status mental Aktivitas

Jalan sendiri Jalan

dengan Kursi roda

bantuan Mobilitas

Bebas

Kontinen

sia

tidur Tidak mampu

terbatas

bergerak

Kadang-

Selalu

Inkontinensia

kadang

inkontinensia

urin dan alvi

inkontinensia

urin

urin Skor

8

Total Skor

17

tempat

Sangat

Agak terbatas

bergerak Inkontinen

Di

9

0

Penilaian : Skor 16-20 : Tidak ada risiko terjadi dekubitus Skor 12-15 : rentan terjadi dekubitus Skor < 12 : Risiko tinggi dekubitus

Kesimpulan : Tn.W tidak ada risiko terjadinya dekubitus

0

b. Skala Braden

Persepsi sensori

1

2

3

Tidak

Gangguan

merasakan

sensori

atau

atau

menurun

hanya

ada

4

2 sensori,

ekstremitas

stimulus nyeri, permukaan tubuh

Tidak

pada sensori pada 1 gangguan

setengah

kesadaran

4

Gangguan

respon bagian

terhadap

Skor

Parmeter

Temuan

berespon

atau berespon penuh terhadap atau pada

perintah perintah verbal

verbal

berespon pada tidak stimuli nyeri

tapi selalu

mampu mengatakan

Kelembaban

Selalu terpapar Sangat kembab Kadang

Aktivitas

Terbaring

Mobilitas

kenyamanan

Tidak mampu Tidak

oleh

keringat

Kulit kering

4

lembab

atau urin basah

tempat tidur

di Tidak

bisa Berjalan

berjalan

Dapat berjalan 4

dengan

atau sekitar ruangan

tanpa bantuan

bergerak

dapat Dapat

mengubah posisi tepat teratur

Dapat

membuat

mengubah

secara perubahan dan posisi

ekstremitas

mandiri

posisi

tubuh bantuan

atau

dengan

3

tanpa

Nutrisi

Tidak

dapat Jarang mampu Mampu

menghabiskan 1

/3

menghabiskan

porsi ½

makannya,

Dapat

menghabiskan

2

menghabiskan

porsi lebih dari ½ porsi

makannya

sedikit minum

porsi

makannya,

makannya

tidak

air putih atau

memerlukan

mendapat infus

suplemen

lebih dari lima

Gesekan

hari Klien

yang Klien bergerak Klien

yang

memerlukan

dengan lemah, tidak memiliki

bantuan

membutuhkan

sedang sampai bantuan

maslah,

3

klien

yang bergerak

maksimum

minimal untuk di atas tempat

untuk

mengangkat

tidur

maupun

bergerak, tidak tubuhnya

kursi

dengan

mampu

mandiri

mengangkat

mempunyai

badannya

otot

yang

sendiri,atau

cukup

kuat

spastik

untuk

kontraktur atau

mengangkat

gelisah

sesuatu sambil

dan

bergerak. Skor total Penilaian : Skor 15-23 : Risiko ringan Skor 13-14 : Risiko sedang Skor 10-12: Risiko berat Skor < 10 : Risiko sangat berat

20

Kesimpulan : Tn .W mengalami risko dekubitus ringan

7.

Pengkajian Psikososial dan Emosional a.

Pengkajian Psikososial No

Uraian

1

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk

Fungsi

Skor

Adaptation

1

Partnership

1

Growth

1

Affection

1

Resolve

1

Total

5

membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya 2

Saya puas dengan cara keluarga (temanteman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya

3

Saya puas bahwa keluarga (temanteman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk

melakukan

aktivitas atau arah baru 4

Saya puas dengan cara keluarga (teman- teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosiemosi saya seperti marah, sedih atau mencintai

5

Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama

Keterangan: Selalu (2); Kadang-kadang (1); Hampir tidak pernah (0) Penilaian : Skor 0-3 : Disfungsi sosial berat

Skor 4-6 : Disfungsi sosial menengah Skor 7-10 : Disfungsi sosial ringan

Kesimpulan : Tn .W mengalami disfungsi sosial menengah

b.

Pengkajian Emosional Tahap I 1) Apakah klien mengalami susah tidur? Ya/ Tidak 2) Apakah klien sering merasa gelisah? Ya/ Tidak 3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Ya/ Tidak 4) Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir? Ya/ Tidak Lanjutkan ke tahap 2, bila minimal ada satu jawaban “ya” pada tahap pertama 1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ya/ Tidak 2) Ada masalah atau banyak pikiran? Ya/ Tidak 3) Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain? Ya/ Tidak 4) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Ya/ Tidak 5) Cenderung mengurung diri? Ya/ Tidak Jika ada minimal satu jawaban “ya” maka masalah emosional (+)

Kesimpulan : Tn.W memiliki masalah emosional

IX.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik

TD

Nama anggota keluarga Tn. R

Ny. E

An. Y

Tn. W

150/90 mmHg

140/90

-

170/ 100

mmHg

mmHg

N

76 x/menit

72x/menit 70x/menit 60x/menit

RR

20 x/menit

20x/menit 18x/menit

TB

160 meter

156 meter 120 meter 160 meter

Rambut

Hitam

Hitam

Hitam

Putih

Konjungtiva

Non Anemis

Non

Non

Non

anemis

anemis

anemis

Sklera

Bersih

Bersih

Bersih

Bersih

Hidung

Bersih tidak

Bersih

Bersih

Bersih

ada secret

tidak ada

tidak ada

tidak ada

secret

secret

secret

Bersih tidak

Bersih

Bersih

Bersih

ada serumen,

tidak ada

tidak ada

tidak ada

simetris ka/ki,

serumen,

serumen,

serumen,

tidak ada

simetris

simetris

simetris

benjolan di

ka/ki,

ka/ki,

ka/ki,

belakang

tidak ada

tidak ada

tidak ada

telinga

benjolan

benjolan

benjolan

di

di

di

belakang

belakang

belakang

telinga

telinga

telinga

Bersih, bibir

Bersih,

Bersih,

Bersih,

pucat, simetris

bibir

bibir

bibir

tidak

tidak

tidak

Telinga

Mulut

Leher

pucat,

pucat,

pucat,

simetris

simetris

simetris

Simetris, tidak

Simetris,

Simetris,

Simetris,

ada menjolan

tidak ada

tidak ada

tidak ada

thyroid

menjolan

menjolan

menjolan

thyroid

thyroid

thyroid

Simetris ka/ki,

Simetris

Simetris

Simetris

sonor

ka/ki,

ka/ki,

ka/ki,

sonor

sonor

sonor

IC tidak

IC tidak

IC tidak

IC tidak

tampak, pekak

tampak,

tampak,

tampak,

pekak

pekak

pekak

Dada 1. Paru

2. Jantung

Abdomen

Ektremitas

Kulit

Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

jejas, tympani

jejas,

jejas,

jejas,

tympani

tympani

tympani

Kekuatan otot

Kekuatan

Kekuatan

Kekuatan

5/5

otot 5/5

otot 5/5

otot 5/5

Kulit lembab

Kulit

Kulit

Kulit

lembab

lembab

lembab

Turgor

Normal

Normal

Normal

Normal

Keluhan

Pusing

Pusing,

-

Pusing

pegelpegel

X.

DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

1. Analisa Data No

DATA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 D DS :

Kurangnya pengetahuan

- Tn. W mengatakan bahwa dirinya kurang tentang penyakit mengetahui mengenai penyakit hipertensi, yang diketahuinya adalah hanya tekanan darah yang melebihi normal, namun normalnya berapa juga belum mengerti. DO: - - TD : 150/90 mmHg - - Ketika ditanya mengenai hipertensi atau tekanan darah, Ny. E tidak begitu memahami. 2

DS :

Ketidakefektifan

- Tn. W sering mengeluh pusing

pemeliharaan kesehatan

- Tn. W mengatakan Makanan Tn. W sama dengan keluarga yang lain, masih mengkonsumsi makanan yang asin dan merokok DO : - TD : 150/90 mmHg N : 76 x/menit

2. Perumusan Diagnosa Keperawatan No

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1

Kurangnya pengetahuan tentang penyakit

2

Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan

3. Skoring Prioritas masalah Asuhan Keperawatan Keluarga

a) Kurangnya pengetahuan tentang penyakit Kriteria

Skore

Bobot

Rumus Menghitung

1. Sifat masalah

2

1

2x1 = 2 3 3

2. Kemungkinan

2

2

2x2 = 2 2

3

1

3x1 = 1 3

2

1

2x1 = 1 2

masalah dapat diubah 3. Kemungkinan masalah dapat dicegah 4. Menonjolnya masalah

2

Jumlah Total

Hasil: 4 3

b) Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan Kriteria

Skore

Bobot

Rumus Menghitung

1. Sifat masalah

3

1

3x1 = 1 3

2. Kemungkinan

1

2

1x2 = 2 1

2

1

2x1 = 1 2

2

1

2x1 = 1 2

masalah dapat diubah 3. Kemungkinan masalah dapat dicegah 4. Menonjolnya masalah Jumlah

Hasil: 5

XI.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA No

1

Tanggal Jumat, 8 Maret 2019

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil Ketidakefektifan Setelah dilakukan pemeliharaan tindakan kesehatan keperawatan selama 1x30 menit masalah ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Keluarga Tn. S mampu mengidentifikasi pencegahan primer dan pencegahan sekunder yang dibutuhkan 2. Keluarga Tn. S menyatakan familiar dengan sumber di lingkungan dan menyatakan keinginan untuk belajar 3. Keluarga Tn. S mampu mencari dan memperoleh informasi tentang sumber di lingkungan

Intervensi 1. Kaji pengetahuan tentang pencegahan primer dan ajarkan pentingnya pencegahan sekunder 2. Bantu anggota komunitas mengidentifikasi sumber lingkungan yang sesuai dengan kebutuhan, 3. Berikan pengetahuan yang diperlukan untuk mengatasi masalah 4. kolaborasi dengan organisasi komunitas seperti posyandu untuk mengembangkan penjelasan mengenai sumber-sumber pelayanan kesehatan yang dapat diakses

2

Jumat, 8 Maret 2019

Kurangnya pengetahuan tentang penyakit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit masalah kurangnya pengetahuan tentang hipertensi dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Keluarga Tn. S mampu menyebutkan Pengertian Hipertensi, 2. Keluarga Tn. S mampu menyebutkan penyebab hipertensi. 3. Keluarga Tn. S mampu menyebutkan tanda gejala hipertensi. 4. Keluarga Tn. S mampu menyebutkan komplikasi hipertensi. 5. Keluarga Tn. S mampu menyebutkan Penatalaksanaan hipertensi. 6. Keluarga Tn. S mampu menyebutkan Pencegahan hipertensi.

1. 2.

3.

4.

5.

6.

Kaji tingkat pendidikan keluarga. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang hipertensi. Berikan pendidikan kesehatan tentang hipertensi Lakukan pemeriksaan pengukuran tekanan darah. Anjurkan keluarga untuk pergi ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat apabila tekanan darah tiba-tiba meningkat disertai tanda gejala hipertensi. kolaborasi dengan anggota keluarga lain untuk memeriksakan klien rutin untuk mengecek tekanan darah

XII.

IMPLEMENTASI

Tanggal

No.

Diagnosa

Implmntasi

Ketidakefektifan

1. mengkaji pengetahuan tentang pencegahan primer dan ajarkan pentingnya pencegahan sekunder 2. membantu anggota komunitas mengidentifikasi sumber lingkungan yang sesuai dengan kebutuhan, 3. memberikan pengetahuan yang diperlukan untuk mengatasi masalah 4. berkolaborasi dengan organisasi komunitas seperti posyandu untuk mengembangkan penjelasan mengenai sumbersumber pelayanan kesehatan yang dapat diakses

Dx 1

pemeliharaan kesehatan

2

Kurangnya pengetahuan tentang penyakit

1. Kaji tingkat pendidikan keluarga. 2. Kaji tingkat

TTD

3.

4.

5.

6.

XIII.

pengetahuan keluarga tentang hipertensi. Berikan pendidikan kesehatan tentang hipertensi Lakukan pemeriksaan pengukuran tekanan darah. Anjurkan keluarga untuk pergi ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat apabila tekanan darah tiba-tiba meningkat disertai tanda gejala hipertensi. kolaborasi dengan anggota keluarga lain untuk memeriksakan klien rutin untuk mengecek tekanan darah

EVALUASI No

Tanggal

Diagnosa

Evaluasi

Ketidakefektifan

S:Keluarga mengatakan

pemeliharaan

sudah memahami cara

kesehatan

pencegahan maupun

Paraf

primer sekunder

hipertensi O:

Keluarga

mengungkapkan

dapat

kembali

tentang

pencegahan hipertensi A :

Tujuan tercapai

sebagian P : Lanjutkan Intervensi -Anjurkan Tn. W dan keluarga melakukan diit hipertensi Kurangnya

S :Keluarga mengatakan

pengetahuan

sudah

tentang penyakit

tentang cara merawat

memahami

keluarga

dengan

hipertensi

dengan

memperhatikan makanan O:Keluarga

dapat

mengungkapkan kembali cara merawat keluarga

dengan

hipertensi

dengan

memperhatikan makanan, pola tidur dan control teratur A

:

Tujuan tercapai

sebagian P

:

Lanjutkan

Intervensi -

Anjurkan

keluarga secara teratur

pada

mengontrol