Pengajuan Penetapan Indikator.docx

PENGAJUAN PENETAPAN INDIKATOR INDIKATOR AREA KLINIS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Kelengkapan Pengkajian awal pasien baru di IGD dalam waktu <24 jam Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Waktu tunggu hasil foto thoraks Angka dilaksanakannya ceklist bedah Penggunaan antibiotik pada penderita demam tifoid Angka kejadian KNC pada proses pemberiaan obat di rawat inap Angka kelengkapan assesmen pre anestesi oleh dokter anestesi Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Angka kelengkapan resume medis pasien pulang dalam waktu < 24 jam

INDIKATOR AREA MANAJEMEN 1. 2. 3. 4. 5.

Angka ketersediaan antibiotik untuk tifoid Angka kelengkapan pengisian rekam medis <24jam setelah pasien pulang Angka kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh Kepuasaan pelanggan rawat inap Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap

SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. Ketepatan identifikasi pasien:angka pemasangan gelang identitas yang benar pada pasien rawat inap 2. Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif: Penyampaian komunikasi lewat telepon dengan tehnik SBAR dan verifikasi perintah yang telah diberikan 3. Meningkatkan keamanan obat yang harus diwaspadai:pemberian label obat high alert di IGD 4. Memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi:kepatuhan pelaksanaan penandaan daerah operasi 5. Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan:persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dalam metode enam langkah dan lima momen 6. mengurangi resiko jatuh di ruang rawat inap:insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit INDIKATOR AREA KLINIS 1. IGD Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Kelengkapan Pengkajian awal pasien baru di IGD dalam waktu <24 jam Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter dan perawat dalam melengkapi pengkajian awal pasien baru di IGD

Alasan dan Implikasi

untuk menegakkan diagnosa pasien dan dalam rangka membantu proses penyembuhan penyakit

Definisi Operasional

Kelengkapan pengisian form pengkajian awal pasien baru yang ditulis oleh dokter dan perawat sesuai dengan ketentuan pengisian rekam medis yang telah di isi lengkap dan selesai dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat di IGD 1 (satu) bulan

Frekuensi Pengumpulan data Periode analisis Numerator

3 (tiga) bulan Jumlah form pengkajian awal pasien baru yang selesai < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat di IGD Jumlah total form pengkajian awal pasien baru yang masuk IGD

Denumerator Formula

Sumber data (Inklusi dan eksklusi) Standar Area penilaian Indikator penanggungjawab

Jumlah form pengkajian awal pasien baru yang selesai < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat di IGD ---------------------------------------------------------------------- x 100 % Jumlah total form pengkajian awal pasien baru yang masuk IGD Survey dan checklist ≥ 70 % IGD Kepala Instalasi IGD, Kepala Bagian Rawat Jalan dan Unit Khusus, PenanggungJawab IGD

TYPE Struktur

√

Disiapkan oleh Diperiksa oleh: (unit RS) (Komite Mutu)

Proses

Hasil

Disetujui/ditindak/ditolak (oleh direksi)

Nama Jabatan Tanda Tangan 2. LABORATORIUM Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Keselamatan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Alasan dan Implikasi

Kesalahan penyerahan hasil laboratorium mengindikasikan buruknya mutu suaturumah sakit dan mengabaikan keselamatan pasien sehingga perlu adanya SOP dalam penyerahan hasil laboratorium.

Definisi Operasional

Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang

Frekuensi Pengumpulan data Periode analisis Numerator

1 bulan

Denumerator Formula

Sumber data (Inklusi dan eksklusi) Standar Area penilaian Indikator

3 bulan Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan --------------------------------------------------------------------------- X 100 % Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut Rekam medis

100% Instalasi Laboratorium

penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium TYPE Struktur Disiapkan oleh (unit RS)

Proses

Diperiksa oleh: (Komite Mutu)

√

Hasil

Disetujui/ditindak/ditolak (oleh direksi)

Nama Jabatan Tanda Tangan

3. RAWAT INAP Judul Indikator

Angka kejadian KNC pada proses pemberian obat di ruang rawat inap

Dimensi Mutu Tujuan

Keselamatan dan kenyamanan Meminimalisir kejadian kesalahan dalam pemberian obat

Alasan dan Implikasi

Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien oleh tenaga medis di rawat inap dan agar tenaga medis selalu bekerja berdasarkan SOP yg telah ditetapkan dalam pemberian obat kepada pasien rawat inap

Definisi Operasional

Kesalahan pemberian obat diruang rawat inap meliputi dosis/cara/waktu/jenis

Frekuensi Pengumpulan data Periode analisis Numerator

Setiap bulan

Denumerator

Jumlah total pasien di ruang rawat inap yang di berikan obat

Formula

Jumlah kesalahan pemberian obat di ruang Rawat Inap --------------------------------------------------------------------------- x 100% Jumlah total pasien di ruang rawat inap yang di berikan obat Laporan insiden

Sumber data (Inklusi dan eksklusi) Standar Area penilaian Indikator penanggungjawab

Tiga bulan sekali Jumlah kesalahan pemberian obat di ruang Rawat Inap

0% Rawat Inap dan Unit Khusus Manajer keperawatan dan kabag rawat inap

TYPE Struktur Disiapkan oleh (unit RS)

Proses Diperiksa oleh: (Komite Mutu)

√

Hasil

Disetujui/ditindak/ditolak (oleh direksi)

Nama Jabatan Tanda Tangan

4. REKAM MEDIK Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Alasan dan Implikasi

Angka kelengkapan resume medis pasien pulang dalam waktu < 24 jam Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan resume medis Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan no 44 tahun 2008, UU praktek Kedokteran no 28 tahun 2008, UU Rekam Medik nomor 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medik adalah untuk menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik

Definisi Operasional

dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan KLPCM adalah kelengkapan pengisian dari seluruh berkas rekam medis yang diperlukan oleh pasien yang ditulis oleh petugas yang berwenang sesuai ketentuan pengisian berkas rekam medis yang telah diisi lengkap dan selesai dalam waktu <24 jam setelah pasien rawat inap (RI) dipulangkan

Frekuensi Pengumpulan data Periode analisis Numerator

1 bulan

Denumerator Formula

Sumber data (Inklusi dan eksklusi) Standar Area penilaian Indikator penanggungjawab TYPE

3 bulan Jumlah berkas resume medis yang dilengkapi <24 jam setelah selesai pelayanan pada pasien RI diputuskan pulang Jumlah total berkas rekam medis yang dijadikan sample Jumlah berkas resume medis yang dilengkapi <24 jam setelah pasien dipulangkan ------------------------------------------------------------------------X 100% Jumlah total berkas rekam medis yang dijadikan sample Check list ≥ 75% Rekam medik, rawat inap Kepala instalasi rekam medik Struktur

Disiapkan oleh (unit RS)

√

Proses

Diperiksa oleh: (Komite Mutu)

Hasil

Disetujui/ditindak/ditolak (oleh direksi)

Nama Jabatan Tanda Tangan

5. GIZI Judul Indikator Dimensi Mutu

Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Keamanan, efisien

Tujuan

Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi

Alasan dan Implikasi

Kesalahan dalam pemberian diet akan berakibat perburukan kondisi pasien sehingga pemberian diet harus selalu diawasi sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan data Periode analisis

1 bulan

Numerator

Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet.

Denumerator

Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

Formula

Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet --------------------------------------------------------------------------- X 100 % Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan Survey

Sumber data (Inklusi dan eksklusi) Standar

3 bulan

100%

Area penilaian Indikator

Gizi, Rawat Inap

penanggungjawab

Kepala Instalasi Gizi, Kepala Instalasi Rawat Inap

TYPE Struktur Disiapkan oleh (unit RS)

Proses Diperiksa oleh: (Komite Mutu)

√

Hasil

Disetujui/ditindak/ditolak (oleh direksi)

Nama Jabatan Tanda Tangan

AREA MANAJEMEN

Judul Indikator

Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap

Dimensi Mutu

Akses, kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian kasir terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan

Alasan dan Implikasi

Pelayanan pemberian rincian biaya rawat inap yang cepat memberikan dampak pada kepuasan pelanggan dan mengindikasikan baiknya mutu suatu rumah sakit Waktu tunggu yang dibutuhkan petugas kasir dalam memberikan rincian biaya pasien umum (cetak billing) rawat inap setelah diperbolehkan pulang oleh dokter <1 jam sejumlah ≥ 80%

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan data Periode analisis

Perbulan

Numerator

Jumlah billing pasien umum yang pulang siap <1 jam

Denumerator

Jumlah billing pasien umum seluruhnya

Formula

Jumlah billing pasien umum yang pulang siap <1 jam --------------------------------------------------------------------------- x 100% Jumlah billing pasien umum seluruhnya Register Rincian Biaya Dan Register Penerimaan SIP

Sumber data (Inklusi dan eksklusi) Standar

Per 3 (tiga) bulan

≥80%

Area penilaian Indikator

Kasir

penanggungjawab

Manajer Keuangan, Kepala Bagian Keuangan

TYPE Struktur Disiapkan oleh (unit RS)

Proses Diperiksa oleh: (Komite Mutu)

√

Hasil

Disetujui/ditindak/ditolak (oleh direksi)

Nama Jabatan Tanda Tangan

Judul Indikator

Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Dimensi Mutu Tujuan

Kenyamanan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap

Alasan dan Implikasi

Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada persepsi pelanggan (Kottler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasar sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang dan persepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan jasa Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan data Periode analisis Numerator

1 bulan

Denumerator

Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Formula

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey (dalam persen)

3 bulan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey (dalam prosen)

…………………………………………………x100%

Sumber data (Inklusi dan eksklusi) Standar Area penilaian Indikator Penanggung jawab TYPE

Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Survei ≥ 90 % Rawat Inap PKRS

Struktur Disiapkan oleh (unit RS)

Proses Diperiksa oleh: (Komite Mutu)

√

Hasil

Disetujui/ditindak/ditolak (oleh direksi)

Nama Jabatan Tanda Tangan

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien:angka pemasangan gelang identitas yang benar pada pasien rawat inap Judul Indikator Dimensi Mutu

Ketepatan pemasangan gelang identitas yang benar pada pasien rawat inap Keselamatan

Tujuan

Untuk menghindari kesalahan dalam memberikan tindakan medis dan keperawatan kepada pasien

Alasan dan Implikasi

Identifikasi pasien secara tepat dan benar sangat penting dilakukan untuk mencegah kesalahan (error) yang langsung berdampak kepada keselamatan pasien. Kesalahan identifikasi pasien membuka peluang kesalahan tindakan atau kesalahan pemberian obat.

Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan data Periode analisis Numerator

Pasien baru rawat inap yang telah terpasang gelang identitas (nama dan tanggal lahir) saat sampai di ruang rawat inap dari unit IGD, unit khusus dan rawat jalan sejumlah dari ≥ 80 % Tiap 1 (satu) bulan

3 (tiga) bulan sekali Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas di ruang rawat inap

Denumerator

Jumlah seluruh pasien baru di ruang rawat inap

Formula

Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas di ruang rawat inap --------------------------------------------------------------------------- x 100% Jumlah seluruh pasien baru di ruang rawat inap Gelang, barcode, hasil assesmen pasien baru dan hasil print out expertise

Sumber data (Inklusi dan eksklusi) Standar Area penilaian Indikator penanggungjawab

>80% Rawat Inap,IGD Manager Keperawatan

TYPE Struktur Disiapkan oleh (unit RS)

√

Proses

Diperiksa oleh: (Komite Mutu)

Hasil Disetujui/ditindak/ditolak (oleh direksi)

Nama Jabatan Tanda Tangan

Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Alasan dan Implikasi

Penyampaian komunikasi lewat telepon dengan tehnik SBAR dan verifikasi perintah yang telah diberikan Teliti, cepat dan tepat Terciptanya penyampaian informasi secara lengkap dan di verifikasi oleh pemberi perintah Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur SBAR dan READ BACK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.

Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan data Periode analisis Numerator Denumerator Formula

Sumber data (Inklusi dan eksklusi) Standar Area penilaian Indikator penanggungjawab TYPE

Suatu indikator yang ingin dicapai dalam menilai Penyampaian informasi melalui SBAR dengan dibuktikan dengan verifikasi pada stempel oleh pemberi perintah 85 % Tiap 1 bulan

Tiga bulan sekali Catatan terintegrasi yang terisi lengkap sesuai dg SBAR dengan tanda tangan verifikasi pada stempel oleh pemberi perintah. Jumlah pelaporan lewat telepon Catatan terintegrasi yang terisi lengkap sesuai dg SBAR dengan tanda tangan verifikasi pada stempel oleh pemberi perintah --------------------------------------------------------------------------------x100 % Jumlah peloran lewat telepon Rekam medis, Integrated note

100% Rawat inap, Unit Khusus Manajer Keperawatan Struktur Disiapkan oleh (unit RS)

√

Proses

Diperiksa oleh: (Komite Mutu)

Hasil Disetujui/ditindak/ditolak (oleh direksi)

Nama Jabatan Tanda Tangan

Meningkatkan keamanan obat yang harus diwaspadai: pemberian label obat high alert

Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Alasan dan Implikasi

Angka kepatuhan pelabelan obat high alert di seluruh unit Rumah Sakit Safety (semua obat high alert terlabeli dan terjaga keamanan obat nya) Semua obat high alert terlabeli dengan benar baik dalam proses penyimpanan sampai proses distribusi ke pasien rawat jalan dan rawat inap Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak dilaksanakan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien jika diberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.

Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan data Periode analisis Numerator Denumerator Formula

Sumber data (Inklusi dan eksklusi) Standar Area penilaian Indikator penanggungjawab TYPE

Pemberian label pada obat high alert dari proses penyimpanan sampai proses pendistribusian ke pasien baik rawat jalan maupun rawat inap Setiap bulan

Tiga bulan sekali Jumlah obat high alert yang terlabeli diseluruh unit Rumah Sakit baik rawat jalan maupun rawat inap Jumlah obat high alert yang terlabeli diseluruh unit Rumah Sakit baik rawat jalan maupun rawat inap Jumlah obat high alert yang terlabeli diseluruh unit Rumah Sakit baik pasien rawat jalan maupun rawat inap -------------------------------------------------------------------------------x 100% Jumlah total obat high alert di seluruh unit Rumah Sakit baik pasien rawat jalan maupun rawat inap Data Survei seluruh unit Rumah sakit

100 % Instalasi farmasi, ruang keperawatan rawat inap, unit khusus dan rawat jalan Kepala Instalasi Farmasi Struktur Disiapkan oleh (unit RS)

√

Proses

Diperiksa oleh: (Komite Mutu)

Hasil Disetujui/ditindak/ditolak (oleh direksi)

Nama Jabatan Tanda Tangan

Judul Indikator

insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam budaya keselamatan pasien Tidak adanya pasien jatuh dengan cedera menunjukkan bahwa tenaga medis dan non- medis paham dn melaksanakan SPO pasien risiko jatuh dengan benar karena diharapkan pasien tidak memperpanjang length of stay nya di Rumah Sakit yang tidak ada hubungan dengan perjalanan penyakit pasien Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor ataupun lebih besar selama perawatan di rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh adalah 0

Alasan dan Implikasi

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan data Periode analisis

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun lebih

Denumerator

Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh

Formula

Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun lebih

3 (tiga) bulan sekali

-------------------------------------------------------------------------------------x100%

Sumber data (Inklusi dan eksklusi) Standar

Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh Laporan KKP incident report, asesmen intervensi pasien jatuh

0%

Area penilaian Rawat Inap Indikator penanggungjawab Manager Keperawatan TYPE Struktur Disiapkan oleh (unit RS)

Proses Diperiksa oleh: (Komite Mutu)

√

Hasil

Disetujui/ditindak/ditolak (oleh direksi)

Nama Jabatan Tanda Tangan

Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Alasan dan Implikasi

Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan data

Angka kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dalam metode enam langkah dan lima momen Kenyamanan dan keselamatan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang nyaman dan aman bagi pasien Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen adalah cara yang paling efisien dan efektif untuk mencegah infeksi nosokomial, sehingga berdampak positif terhadap proses penyembuhan penyakit dan merupakan upaya positif dalam program keselamatan pasien Jumlah petugas rumah sakit dari seluruh sampel yang melakukan cuci tangan setelah kontak sesuai standar WHO tahun 2007 di ruang perawatan sejumlah ≥75 Tiap 1 (satu) bulan

Periode analisis Numerator

Tiap 3 (tiga) bulan ∑ petugas rumah sakit yang melakukan cuci tangan setelah kontak sesuai standar WHO di ruang perawatan

Denumerator

∑ seluruh petugas rumah sakit yang dijadikan sample

Formula

∑ petugas rumah sakit yang melakukan cuci tangan setelah kontak sesuai standar WHO di ruang perawatan -------------------------------------------------------------------------------x 100% ∑ seluruh petugas rumah sakit yang dijadikan sample Form check list cuci tangan

Sumber data (Inklusi dan eksklusi) Standar Area penilaian Indikator penanggungjawab

>75% Semua Unit KPPI

TYPE Struktur Disiapkan oleh (unit RS)

√ Diperiksa oleh: (Komite Mutu)

Proses

Hasil Disetujui/ditindak/ditolak (oleh direksi)

Nama Jabatan Tanda Tangan

Judul Indikator

kepatuhan pelaksanaan penandaan daerah operasi

Dimensi Mutu Tujuan

Kenyamanan dan keselamatan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang nyaman dan aman bagi pasien Kepatuhan pelaksanaan penandaan daerah operasi bertujuan menghindarkan terjadinya operasi salah sisi dan salah prosedur

Alasan dan Implikasi Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan data Periode analisis Numerator

Kepatuhan pelaksanaan penandaan daerah oprasi adalah pemberian tanda pada area yang akan dilakukan tindakan operasi di ruang rawat inap sebelum hari operasi untuk menjamin ketepatan lokasi dan prosedur operasi Tiap 1 (satu) bulan

Tiap 3 (tiga) bulan Jumlah operasi yang dilakukan penandaan daerah oprasi di ruang rawat inap sebelum hari operasi

Denumerator

Jumlah seluruh operasi yang dilakukan di IBS

Formula

Jumlah operasi yang dilakukan penandaan daerah operasi di ruang rawat inap sebelum hari operasi -------------------------------------------------------------------------------x 100% Jumlah seluruh operasi yang dilakukan di IBS Sensus harian di IBS

Sumber data (Inklusi dan eksklusi) Standar Area penilaian Indikator penanggungjawab TYPE

100% Rawat inap dan IBS Komite Medis

√√ Struktur Disiapkan oleh (unit RS)

Nama Jabatan Tanda Tangan

Proses Diperiksa oleh: (Komite Mutu)

√

Hasil

Disetujui/ditindak/ditolak (oleh direksi)