Penatalaksanaan Status Epileptikus: Oleh: M. Yudi Rakhmadi 110.2003.191 Preceptor: Dr. Roezwir Azhari, Sp.s

CSS

Penatalaksanaan status epileptikus Oleh : M. YUDI RAKHMADI 110.2003.191 Preceptor : dr. Roezwir Azhari, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI RSUD Dr. H. ABDUL MOELOOEK BANDAR LAMPUNG November 2010

PENDAHULUAN • Status Epileptikus secara fisiologis didefenisikan sebagai aktivitas epilepsi tanpa adanya normalisasi lengkap dari neurokimia dan homeostasis fisiologis dan memiliki spektrum luas dari gejala klinis dengan berbagai patofisiologi, anatomi dan dasar etiologi. (www.professionals.epilepsy.com)

PENDAHULUAN • Berdasarkan observasi pada pasien yang menjalani monitoring videoelectroencephalography (EEG) selama episode kejang, komponen tonik-klonik terakhir satu sampai dua menit dan jarang berlangsung lebih dari lima menit.

PENDAHULUAN • Berdasarkan kompleksitas dari penyakit ini, Status Epileptikus tidak hanya penting untuk menghentikan kejang tetapi identifikasi pengobatan penyakit dasar merupakan bagian utama pada penatalaksanaan Status Epileptikus. (www.aafp.org, 2003)

DEFINISI • status epileptikus didefenisikan sebagai keadaan dimana terjadinya dua atau lebih rangkaian kejang tanpa adanya pemulihan kesadaran diantara kejang atau aktivitas kejang yang berlangsung lebih dari 30 menit.

DEFINISI • Secara sederhana dapat dikatakan bahwa jika seseorang mengalami kejang persisten atau seseorang yang tidak sadar kembali selama lima menit atau lebih harus dipertimbangkan sebagai status epileptikus. (www.medicastore.EFA.org)

KLASIFIKASI • Umumnya status epileptikus dikarakteristikkan menurut lokasi awal bangkitan area tertentu dari korteks (Partial onset) atau dari kedua hemisfer otak (Generalized onset) kategori utama lainnya bergantung pada pengamatan klinis yaitu konvulsi atau nonkonvulsi. (www.professionals.epilepsy.com)

KLASIFIKASI • Satu versi mengkategorikan status epileptikus berdasarkan status epileptikus umum (tonikklonik, mioklonik, absens, atonik, akinetik) dan status epileptikus parsial (sederhana atau kompleks). (www.professionals.epilepsy.com)

KLASIFIKASI • Versi lain membagi berdasarkan status epileptikus umum (overt atau subtle) dan status epileptikus non-konvulsi (parsial sederhana, parsial kompleks, absens). (www.professionals.epilepsy.com)

ETIOLOGI dan PATOFISIOLOGI • Secara klinis dan EEG, dibagi menjadi V fase. • Fase I terjadi mekanisme kompensasi, seperti ↑aliran darah otak dan cardiac output, ↑ oksigenase jaringan otak, ↑ TD, ↑laktat serum, ↑ glukosa serum dan ↓ pH yang diakibatkan asidosis laktat.

ETIOLOGI dan PATOFISIOLOGI • fase kedua, kemampuan tubuh beradaptasi berkurang dimana tekanan darah , pH dan glukosa serum kembali normal. Kerusakan syaraf irreversibel pada tahap ini. • Pada fase ketiga aktivitas kejang berlanjut mengarah pada terjadinya hipertermia, perburukan pernafasan dan peningkatan kerusakan syaraf yang irreversibel. (www.wordpress.com)

ETIOLOGI dan PATOFISIOLOGI • Aktivitas kejang yang berlanjut diikuti oleh mioklonus selama tahap keempat, ketika peningkatan pernafasan yang buruk memerlukan mekanisme ventilasi. Keadaan ini diikuti oleh penghentian dari seluruh klinis aktivitas kejang pada tahap kelima, tetapi kehilangan syaraf dan kehilangan otak berlanjut. (www.aafp.org, 2003)

Daftar etiologi status epileptikus (www.aafp.org, 2003) • • • • • • • • • •

Alkohol Anoksia Antikonvulsan-withdrawal Penyakit cerebrovaskular Epilepsi kronik Infeksi SSP Toksisitas obat-obatan Metabolik Trauma tumor

• Daftar Komplikasi status epileptikus – Peningkatan Tekanan Intra Kranial Oedema serebri – Trombosis arteri dan vena otak – Disfungsi kognitif • Gagal Ginjal – Myoglobinuria, rhabdomiolisis • Gagal Nafas – Apnoe – Pneumonia – Hipoksia, hiperkapni – Gagal nafas

Pelepasan Katekolamin Hipertensi Oedema paru Aritmia Glikosuria, dilatasi pupil Hipersekresi, hiperpireksia Jantung Hipotensi, gagal jantung, tromboembolisme Metabolik dan Sistemik Dehidrasi Asidosis Hiper/hipoglikemia Hiperkalemia, hiponatremia Kegagalan multiorgan Idiopatik Fraktur, tromboplebitis, DIC

Gambaran Klinik • Status Epileptikus Tonik-Klonik Umum (Generalized tonic-clonic Status Epileptikus) • B. Status Epileptikus Klonik-Tonik-Klonik (Clonic-Tonic-Clonic Status Epileptikus) • C. Status Epileptikus Tonik (Tonic Status Epileptikus) • D. Status Epileptikus Mioklonik • E. Status Epileptikus Absens

Gambaran Klinik • F. Status Epileptikus Non Konvulsif • G. Status Epileptikus Parsial Sederhana • H. Status Epileptikus Parsial Kompleks

PENATALAKSANAAN • Lini pertama dalam penanganan status epileptikus menggunakan Benzodiazepin. Benzodiazepin yang paling sering digunakan adalah Diazepam (Valium), Lorazepam (Ativan), dan Midazolam (Versed). • Bekerja dengan peningkatan inhibisi dari gaminobutyric acid (GABA) oleh ikatan pada Benzodiazepin-GABA dan kompleks ReseptorBarbiturat. (www.medicastore.EFA.org)

Berdasarkan penelitian Randomized Controlled Trials (RCT) Nama obat 1. Lorazepam 2. Phenobarbitone 3. Diazepam + Fenitoin 4. Fenitoin

Dosis (mg/kg) 0,1 15

Persentase 65 % 59 %

0.15 + 18

56 %

18

44 % (www.medicastore.EFA.org)

Protokol Penatalaksanaan Status Epileptikus EFA 1993 (www.medicastore.EFA.org)

• Pada awal menit 1. Bersihkan jalan nafas, (bila perlu intubasi) • a. Periksa tekanan darah • b. Mulai pemberian Oksigen • c. Monitoring EKG dan pernafasan • d. Periksa secara teratur suhu tubuh • e. Anamnesa dan pemeriksaan neurologis

Menit Awal 2. Kirim sampel serum untuk evaluasi elektrolit, Blood Urea Nitrogen, kadar glukosa, hitung darah lengkap, toksisitas obat-obatan dan kadar antikonvulsan darah; periksa AGDA (Analisa Gas Darah Arteri) 3. Infus NaCl 0,9% dengan tetesan lambat 4. Berikan 50 mL Glukosa IV jika didapatkan adanya hipoglikemia, dan Tiamin 100 mg IV atau IM untuk mengurangi kemungkinan terjadinya wernicke’s encephalophaty 5. Lakukan rekaman EEG (bila ada)

Menit Awal 6. Berikan Lorazepam (Ativan) 0,1 sampai 0,15 mg per kg (4 sampai 8 mg) intravena dengan kecepatan 2 mg per menit atau Diazepam 0,2 mg/kg (5 sampai 10 mg). • Jika kejang tetap terjadi berikan Fosfenitoin (Cerebyx) 18 mg per kg intravena dengan kecepatan 150 mg per menit, dengan tambahan 7 mg per kg jika kejang berlanjut.

Menit Awal • Jika kejang berhenti, berikan Fosfenitoin secara intravena atau intramuskular dengan 7 mg per kg per 12 jam. Dapat diberikan melalui oral atau NGT jika pasien sadar dan dapat menelan

Pada : 20 sampai 30 menit, jka kejang tetap berlangsung • 1. Intubasi, masukkan kateter, periksa temperatur • 2. Berikan Fenobarbital dengan dosis awal 20 mg per kg intravena dengan kecepatan 100 mg per menit

Pada : 40 sampai 60 menit, jika kejang tetap berlangsung • Mulai infus Fenobarbital 5 mg per kg intravena (dosis inisial), kemudian bolus intravena hingga kejang berhenti, monitoring EEG; lanjutkan infus Pentobarbital 1 mg per kg per jam; kecepatan infus lambat setiap 4 sampai 6 jam untuk menetukan apakah kejang telah berhenti. Pertahankan tekanan darah stabil.

Pada : 40 sampai 60 menit, jika kejang tetap berlangsung • Atau berikan Midazolam (Versed) 0,2 mg per kg, kemudian pada dosis 0,75 sampai 10 mg per kg per menit, titrasi dengan bantuan EEG. • Atau Berikan Propofol (Diprivan) 1 sampai 2 mg per kg per jam. Berikan dosis pemeliharaan berdasarkan gambaran EEG.

Kesimpulan dan Saran Status Epileptikus merupakan suatu kegawatdaruratan medis yang harus ditangani segera dan secepat mungkin, karena melibatkan proses fisiologis pada sistem homeostasis tubuh, kerusakan syaraf dan otak yang dapat mengakibatkan kematian.

Kesimpulan dan Saran • Penanganannya tidak hanya menghentikan kejang yang sedang berlangsung, tetapi juga harus mengidentifikasi penyakit dasar dari status tersebut. Umur, jenis kejang, etiologi, jenis kelamin perempuan, durasi dari status epileptikus, dan lamanya dari onset sampai penanganan merupakan faktor prognostik penting.

Daftar Pustaka • Mardjono, Mahar dan, Priguna Sidharta. Neurologis Klinis Dasar. Dian Rakyat. Jakarta. 2004. • www.aafp.org.2003

• www.epilepsy.com • www.medicastore.EFA.org

• www.professionals.epilepsy.com • www.wordpress.com

TERIMA KASIH