Penatalaksanaan Gizi Untuk Pasien Dm, Sindroma Metabolik, Obese Dan Dislipidemia

PENATALAKSANAAN Gizi untuk Pasien DM, Sindroma metabolik, Obese dan Dislipidemia Budiyanti Wiboworini

4/2/2019

1

DM

Dislipidemia

Apakah ini?

Obesitas

SM

Apa penyebabnya? Bagaimana patogenesisnya? Apa gejala dan tandanya? Apakah ada hubungannya? 4/2/2019

2

DM

Sindroma metabolic

Stroke

Obesitas Penumpukan lemak berlebihan pada tubuh; ↑ BB & % lemak tubuh Kriteria?

Dislipidemia

Dll …

Hpertensi

4/2/2019

3

Sindroma Metabolik (NCEP –ATP III) Jika ditemukan 3 dari 5 kriteria berikut: 1.

Obesitas abdominal, diukur dari Li Pi (L ≥ 90 cm; P ≥ 80 cm)

2.

Kadar trigliseride darah ≥ 150 mg/dL

3.

Kadar kolesterol HDL laki-laki < 40 mg/dL; P< 50 mg/ dL

4.

Tekanan darah ≥ 130/ 85 mgHg atau telah terdiagnosis hipertensi

5.

Kadar gula darah puasa ≥ 100 mg/dL atau telah terdiagnosis DM T2 4/2/2019

4

4/2/2019

5

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEJADIAN OBESITAS 

FAKTOR METABOLIK & KESEIMBANGAN ENERGI: BMR; Energy expenditure; physical activity; thermogenesis



FAKTOR GENETIK



KESEIMBANGAN MAKRONUTRIEN: perbedaan ambsorbsi makronutrien; keseimbangan makronutrien; hierarki oksidatif



PENGENDALIAN NAFSU MAKAN: meal to meal regulation; long term



FAKTOR ENDOKRIN: peny tiroid; adrenokortikal; penyakitovarium; pancreas; genetic



FAKTOR PSIKOLOGIK: ggn emosi; ggn rasa lapar & kenyang



FAKTOR DIET: pantang dan kepercayaan/ social budaya; makronutrien; pengaruh usia;

Kursus Akupunktur Estetika, 30 Agusutus 2008

6

4/2/2019

7

Tata laksana diet umum 

Nutritional assessment: A- B – C –D



Tetapkan tujuan: individual; realistik, bertahap,



Planning: dapat diukur hasilnya; berkelanjutan; mampu laksana



Implementasi:peresepan diet; konseling



Monitoring: berkala, ada indicator



Evaluasi: apakah target tercapai; rencana tindak lanjut 4/2/2019

8

Yang harus diperhatikan dalam terapi diet Diit adalah perubahan cara hidup, bukan sekedar cara makan  Perubahan diit harus sesedikit mungkin dengan mempertimbangkan kesukaan makanan, kemudahan, biaya, dan lingkungan termasuk budaya dll agar dapat dijalankan seumur hidup.  Target yang realistis  Simultan dengan aktivitas  Perlu dukungan sosial (keluarga/ kelompok)  Rancangan diet dapat dinikmati secara permanen 

4/2/2019

9

Edukasi dan Konseling Diet 

Penting, karena long life diet



Edukasi meliputi: 

pola makan yang benar, sesuai kesukaan, ketersediaan dan daya beli



penggunaan Daftar Makanan Penukar untuk menghindari kejenuhan dan kebosanan



mempelajari kandungan gizi makanan, terutama energi dan karbohidrat, termasuk pada makanan kemasan 4/2/2019

10

PENGELOMPOKAN BAHAN MAKANAN SUMBER

• Hewani • Nabati

FUNGSI

• Sumber energi • Pembangun • Pengatur

JENIS DAFTAR PENUKAR

• Karbohidrat; Lemak; Protein • Vitamin; Mineral •8 kelp •Kandungan energi & makronutrien setara 4/2/2019

11

CONTOH DAFTAR PENUKAR

Energi

40 kKal

KH

10 g

4/2/2019

12

BAGAIMANA PENGATURAN DIET PADA OBESITAS ….

4/2/2019

13

Rekomendasi untuk obesitas 

Target jk pendek: penurunan BB 5-10% dari BB awal dan dipertahankan selama 6 bl; dinaikkan bertahap



Penurunan realistic & aman: 0,5- 1 kg/ minggu – dg pengurangan asupan kalori minimal 500 Kal/ hari – cara???



Disesuaikan kondisi pasien;



Multidisiplin: modifikasi gaya hidup (pengaturan makan; peningkatan aktivitas fisik); farmakologi; pembedahan 4/2/2019

14

Terapi diit obesitas   

Prinsip : modifikasi calorie content dan macronutrient balance Makin rendah intake kalori  defisit energi >>  weight loss Dirumuskan dengan algoritme :

Diet, exercise, behaviour tx Pharmacotx Surgery

25-26,9

27-29,9

30-34,9

35-39,9

>40

With comorbid

With comorbid

+

+

+

With comorbid

+

+

+

With comorbid

+

Balanced-deficit Diet 

Proporsi sama dengan pedoman umum



L < 30%, KH > 55%, P 10-15%, serat 25-30 g/hr, alkohol <<



Prinsip : mengurangi porsi



Pembatasan / perubahan kebiasaan makan : hindari sumber lemak dan gula tersembunyi



Kekurangan : lambat hasilnya



Dengan 1500-1800 kkal / hr  menurunkan 0,5 kg/ mg (Perempuan); 0,5-1 kg/ mg (laki-laki)

Low calorie diet –LCDs 

Mengandung 800-1500 kkal/hr



Diet < 1000 kkal cenderung tidak mendapat asupan gizi yang adekuat



Hasil studi : 1000-1500 kkal  menurunkan 8-10% BB dalam 16-26 minggu

Very Low Calorie Diets 

< 600 kkal/ hari



Tidak boleh lebih dari 4 minggu



Untuk jangka panjang hasil diragukan



Banyak kontra indikasi

4/2/2019

17

Jenis Diit yang lain : 

Portion-controlled servings and meal replacements



Low –fat and low-energydensity diets

 

Pelajari : -

Ciri khas masingmasing jenis  komposisi

Energy density

-

Keuntungan

Low-carbohydrate, high protein diets

-

Kerugian

-

Indikasi



Diet based on glycemic index



Starvation – nol diet



Milk diet

Diet Dislipidemia

Dislipidemia  ketidakseimbangan fraksi lipid / kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid.  Terdapat banyak macam abnormalitas serum lipid dan lipoprotein, yang disebut sebagai hiperlipidemia/ hiperlipoproteinemia  Kelainan fraksi lipid yang paling utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, kenaikan kadar trigliserida serta penurunan kadar HDL. 



Tujuan diet: Mengendalikan kadar kolesterol_LDL dan trigliserida darah; Memperbaiki status gizi

MEKANISME DISLIPIDEMIA (SUKMANIAH, 2004)

. Asupan makanan: makanan yang padat energi (tinggi lemak, tinggi gula dan rendah serat makanan)

1

2. Komposisi asam lemak makanan: a. asupan asam lemak jenuh (SFA) dan asam lemak tidak jenuh trans ↑ b. < asupan asam lemak tidak jenuh tunggal/ MUFA

c. rasio asam lemak tidak jenuh jamak (PUFA) terhadap SFA (P/S ratio) < 1 3. Perubahan komposisi tubuh Obesitas sentral (abdominal obesity) sering disertai dislipidemia  ok tingginya laju lipolisis didaerah abdomen, sehingga terjadi pelepasan banyak asam lemak bebas kedalam sirkulasi portal dan selanjutnya beredar kesirkulasi sistemik. 4. Gangguan metabolisme lemak - Defisiensi enzim lipoprotein lipase atau defisiensi reseptor LDL.

Sumber: S. Sukmaniah, 2005

PERKENI 2015 DIET RENDAH KALORI: 

Buah-buahan dan sayuran ≥ 5 porsi / hari



Biji-bijian ≥ 6 porsi/ hari



Ikan dan daging tanpa lemak



Lemak jenuh, lemak trans, kolesterol dibatasi



Serat 10-25 g/ hari



Fitosterol 2g/ hari

4/2/2019

25

Sumber: S. Sukmaniah, 2005

Makanan Sumber Lemak Jenuh dan Kolesterol Food group

Major sources

Preferred foods

Meat

Hamburger, beefsteaks, hotdogs, ham, pork, sausage

Fish, shellfish, poultry without skin, lean red meat

Eggs

Egg yolks

Egg white, egg subtitute

Dairy products Whole milk, whole-milk beverages, cheeese, butter, ice cream, frozen desserts

Skim / 1% milk or buttermilk, low-fat varieties of cheese

Invisible fats

Processed, packaged foods, bread, rolls crackers

Home-baked whole-grain breads, low-fat crackers

Cooking fats

Margarine, oils, sauces, mayonaise

Unsaturated, unhydrogenated oils (olive, canola, safflower)

Sweets & snacks

Doughnuts, cookies, cakes, nuts, peanut butter

Low-fat sweets, fruits

Perbandingan Lemak Pangan 100

Canola Bunga Saf

90

Bunga Matahari 80

Jagung Olive

70

kacang kedele 60

Kacang tanah Biji kapas

50

Babi Sapi

40

Kelapa Sawit 30

Mentega Minyak kelapa

20

10

0 SAFA

MUFA

As Linoleat

As. Linolenat

4/2/2019

29

BAGAIMANA PENGATURAN DIET PADA DIABETES MELLITUS ….

4/2/2019

30

DIET dan DIABETES Preventif • Pada semua risiko tinggi • Upaya BB ideal  Kendalikan gula darah • Kurangi faktor risiko

Kuratif • Individual • Sesuai dengan kebutuhan, diagnosis & penyakit penyerta 4/2/2019

31

Road Map to PREVENT Type 2 Diabetes Intervention

Early Identification

Age 30 or above for Populations at High Risk: • • • • •

• • • • • •

Family history of diabetes Cardiovascular disease Overweight Sedentary lifestyle Latino/Hispanic, African American, Asian American, Native American, or Pacific Islander Previously identified IGT or IFG Hypertension Elevated triglycerides, low HDL, or both History of gestational diabetes Delivery of a baby weighing more than 9 lbs Severe psychiatric illness

Lifestyle Modification

• Medical Nutrition Therapy (MNT) • Physical Fitness Program • Weight Loss

• 5-7% reduction in body weight (if overweight) • 30 minutes exercise, 5 times per week at the equivalence of brisk walking

Pharmacologic

Non-FDA Approved* • TZD** • Metformin • Orlistat • AGI

• • • •

Hypertension Dyslipidemia Physical Fitness Weight Control

* Shown to be effective in delaying the onset of type 2 diabetes in clinical studies ** A recent report (NEJM; 6/14/07) suggests a possible link of rosiglitazone to cardiovascular events that requires further evaluation

FPG or 2-h OGTT is the recommended screening procedure

Endocr Pract. 2007;13:260-268

Persistent Monitoring of Glucose and Risk Reduction Measures

ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force

4/2/2019

Access Roadmap at: www.aace.com/pub

Paul S. Jellinger, MD, MACE, Co-Chair Jaime A. Davidson, MD, FACE, Co-Chair Lawrence Blonde, MD, FACP, FACE Daniel Einhorn, MD, FACP, FACE George Grunberger, MD, FACP, FACE Yehuda Handelsman, MD, FACP, FACE Richard Hellman, MD, FACP, FACE Harold Lebovitz, MD, FACE Philip Levy, MD, FACE 32 L. Roberts, MD, MBA, FACP, FACE Victor

© 2007 AACE. All rights reserved. No portion of the Roadmap may be altered, reproduced or distributed in any form without the express permission of AACE.

Piramida Diabetes Perkeni 2011

4/2/2019

33

Kuratif: Diberikan resep diet secara individual • Laki-laki; 40 th; BB 60 kg; TB 175 cm; GDP 300; tanpa komplikasi

A

• Laki-laki; 40 th; BB 60 kg; TB 175 cm; GDP 300; ulcus diabeticum

B

• Laki-laki ; 40 th; BB 60 kg; TB 175 cm; GDP 300; kolesterol 400

C 4/2/2019

34

Tujuan pengaturan makan 1.Mengendalikan gula darah 2.Mencegah komplikasi 3.Mengontrol BB 4.Pertumbuhan/ pemulihan 5.Kesehatan optimal Sesuai kebutuhan

Gizi seimbang

Realistik 4/2/2019

35

Pengaturan Makan • Berapa banyak yang boleh dimakan?

Jumlah Umur, sex, BB, aktivitas

• Apa saja yang boleh dimakan?

• Waktu dan berapa kali makan?

Jadwal

Jenis

3 x makan utama; 2-3 x snack

Total kalori; karbohidrat 4/2/2019

36

1. Jadwal

Makan teratur

Proporsi kalori

• Porsi/ dosis terbagi, • Tujuan: menjaga kadar glukosa darah ‘stabil’

• Pagi 20% • Siang 30 % • Malam 25 % • Selingan 10-15% 4/2/2019

37

2. JUMLAH …

1000 Kal

4/2/2019 asupan Perbandingan kenaikan glukosa dengan 38 kalori

3. Jenis

KH 45-65%

Mengacu komposisi menu gizi seimbang

Protein 10-20%

Lemak 20-25% 4/2/2019

39

REKOMENDASI KOMPOSISI MAKANAN PERKENI, 2011

KATEGORI

REKOMENDASI

KH

45-65% total energi; tidak boleh < 130 g/ hari Terutama polisakarida dengan kandungan serat tinggi

Lemak

20-25% total energi; tidak boleh > 30% total energi Lemak jenuh < 7% kebutuhan energi; kolesterol < 200 mg/ hari

Protein

10-20% total energi; nilai biologi tinggi

Natrium

Na 3000 mg (setara dengan 6-7 gram garam dapur)

Serat

25 g/ hari

Pemanis alternatif

Dianjurkan yang tidak berkalori (aspartam, sakarin, acesulfame potassium, sukralose, neotame) Tidak melebihi batas aman 4/2/2019 40

Aspek Penting dalam pemilihan jenis makanan pasien DM Karbohidrat Serat Indeks

glikemik Lemak 4/2/2019

41

4/2/2019

42

TAHAPAN PERENCANAAN DIET  Perkirakan  Hitung

rata-rata kebutuhan energi perhari

asupan total karbohidrat

 Tentukan

jenis karbohidrat

 Sesuaikan

pola asupan dengan waktu dan jenis obat yang digunakan serta aktivitas pasien

 Tentukan

asupan mikronutrien, sayur dan

buah 4/2/2019

43

Perhitungan Kebutuhan Gizi  



Ada sangat banyak cara Perkeni 2011: memperhitungkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25-30 kalori/kgBB ideal, ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa faktor seperti: - jenis kelamin, - umur, - aktivitas, - berat badan, 4/2/2019

44

FAKTOR

BATASAN

JENIS KELAMIN

Wanita 25 Kal/ kg BB

Pria: 30 Kal/ kg BB

USIA

> 40 th (-) 5% 40-59 th (-) 10%

BERAT BADAN

Kegemukan (-) 20-30%

Kurus: (+) 20-30%

AKTIVITAS

Rest (+) 10%

Ringan (+) 20% 4/2/2019

> 60 th: (-) 20%

Sedang (+) 30% 45

Berat (+) 50%

PERHITUNGAN HARRIS BENEDICT

4/2/2019

46

Kebutuhan Kalori/kg BBI BROCCA:



BBI = 90% x (TB dalam cm 100) x 1 kg.



Modifikasi (pria, TB<160 cm; wanita <150 cm) rumus dimodifikasi menjadi : (BBI) = (TB dalam cm 100) x 1 kg.

• IMT: Indeks Massa Tubuh: IMT = BB(kg)/ TB(m2) 4/2/2019

47

Estimasi kebutuhan kalori (per kg BBI/ hari) Aktivitas Status gizi Gemuk Normal

Kurus

Ringan

Sedang

Berat

20-25

30

35

30

35

40

35

40

45

4/2/2019

48

Latihan kasus

4/2/2019

4 9

KASUS 1 

Ibu W usia 30 tahun, datang untuk konsultasi diet. Ibu W ingin menurunkan berat badan.



Saat ini berat badan Ibu W 80 kg, dengan tinggi 165 cm. Pemeriksaan tensi 110/70 mmHg, nadi 88x/ menit; RR 28 x/ menit dan suhu 36,8 C.



Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan kenaikan kadar gula darah sewaktu (200 g/ dl). Lain-lain dalam batas normal.

4/2/2019

50



Hasil anamnesis mendapatkan Ibu W memiliki keturunan diabetes, tetapi belum pernah memeriksakan kadar gulanya.



Selama ini Ibu W suka makan banyak, sering makan di luar untuk arisan/ undangan kolega kerja, dan jarang berolah raga.



Tidak ada keluhan mual, muntah atau diare dan ada alergi sea food.



Hingga hari ini masih makan banyak karena sering merasa lapar.

4/2/2019

51

Kasus 2 

Seorang pasien laki-laki, 60 tahun, tinggi badan 160 cm, berat badan 57 kg dirujuk ke Poliklinik Gizi untuk konsultasi menu makanan. Pasien tersebut didiagnosa DM tipe 2.



Pada pemeriksaan fisik vital sign dalam batas normal dan tidak didapatkan kelainan sistemik lainnya. Tidak ada udem, pemeriksaan HbA1c 10. Pemeriksaan lab lain menunjukkan kadar kolesterol di atas normal (250 g/dl).

4/2/2019

52



Hasil anamnesis menunjukkan pasien tersebut telah menderita DM sejak 3 tahun yang lalu. Nafsu makan baik, bahkan sering merasa lapar. Pasien sudah mencoba diet, tetapi sering lupa jika kadar gula darah sudah baik. Saat ini tidak ada keluhan lain. Dirujuk ke poli Gizi karena kadar gula darah masih 300 mg/dl.



Pasien berjualan makanan ringan (warung) di rumahnya. Seminggu sekali ikut klub sepeda keliling kota sekitar 1 jam.

4/2/2019

53

Kasus 3 

Seorang pasien laki-laki, 50 tahun, tinggi badan 165 cm, berat badan 55 kg dirujuk ke Poliklinik Gizi untuk konsultasi menu makanan. Pasien tersebut didiagnosa DM tipe 2.



Pada pemeriksaan fisik tekanan darah 1250/80 mmHg, respirasi 28x/ menit, nadi 80x/ menit, suhu 37,5oC. Pada telapak kaki didapatkan ulcus, dengan sedikit pembengkakan dan bernanah. Hasil pemeriksaan lab didpatkan peningkatan kadar lekosit. HbA1C 8; gula darah 280 mg/dl.

4/2/2019

54



Hasil anamnesis menunjukkan pasien tersebut telah menderita DM sejak 8 tahun yang lalu. Nafsu makan baik. Pasien sudah mencoba diet, dan merasa tidak ada kesulitan menjalani diet.



Saat ini ada luka pada telapak kaki yang sudah agak lama belum sembuh-sembuh dan sedikit bengkak. Pasien juga mengeluhkan demam.



Nafsu makan menurun karena merasa mual, tidak ada diare.



Riwayat alergi makanan atau pantangan tidak ada

4/2/2019

55

56