Pemerintah Kota Pasuruan Kecamatan Purworejo.docx

PEMERINTAH KOTA PASURUAN KECAMATAN PURWOREJO

KELURAHANPURWOREJO JI. Erlangga No 6, Telp. (0343) 424861 Pasuruan 67116

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA Nomor : 470 /

423. 402. 05 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Purworejo , Kecamatan Purworejo Kota Pasuruan, menerangkan dengan sebenamya bahwa :

1.

Nama Lengkap

: ILHAM MAULANA

2.

Tempat / Tgl.Lahir

: Pasuruan, 7 Jnuari 1982

3.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

4.

Agama

: Islam

5.

Kewarganegaraan

: Indonesia

6.

Status perkawinan

: Kawin

7.

Pendidikan terakhir

: Sarjana ( SI )

8.

Pekerjaan

: Wiraswasta

9.

Nomor - KTP

: 3575010701820003

10. Nomor - KK

: 3575010609090002

11. Nama Kepala Keluarga

: ILHAM MAULANA

12.

Alamat Rumah

: Perum Milleniun Residence Blok B-07 RT. 07 RW. IV Kelurahan Purworejo Kecamatan Purworejo Kota Pasuruan

. Bahwa nama orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Kelurahan Purworejo Kecamatan Purworejo Kota Pasuruan berdasarkan surat pernyataan tertanggal , 21 Februari 2019 bahwa yang bersangkutan benar-benar mempunyai

CV.UNTUNG TRADING

Berdomisili di Perum Milleniun Residence Blok B-07 RT. 07 RW. IV Kelurahan Kebonagung Kecamatan Purworejo Kota Pasuruan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pasuruan, 20 Februari 2019 a.n LURAH PURWOREJO

ISANUDIN, SE NIP. 19700816 198502 1 001