Pemerintah Kota Kediri

PEMERINTAH KOTA KEDIRI RUMAH SAKIT UMUM RATIH Jl. Penanggungan No.32, Kediri, Kota Kediri Telp/Fax: (0354) 779500 / (0354) 774640 Email : [email protected] KEDIRI Kode Pos 64114 EVALUASI AWAL MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN (MPP) Ruangan

:

Tanggal MRS

:

Tanggal dilaksanakan asesmen

:

Diagnosa Masuk

:

Nama : No. RM : Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : (Mohon diisi/ ditampilkan table jika ada)

Skrining (Beri tanda v pada kotak yang disediakan)  Pasien dengan resiko tinggi dalam perawatan tiga dokter spesialis  Potensi komplain tinggi  Kasus penyakit kronis dengan prognosis jelek  Kasus dengan kondisi terminal  Kasus yang melebihi rata-rata dirawat minimal 10 hari  Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi  Kemungkinan system pembiayaan yang komplek, adanya masalah financial  Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya penting/ beresiko atau yang membutuhkan kontinuitas pelayanan  Kasus kompleks/ rumit  Lain-lain ……………………………………………………………………………………………………………….. Assesmen (Beri tanda v pada kotak yang disediakan, dan beri keterangan apabila diperlukan) 1.

Fisik, fungsional, kognitif, kekuatan-kemampuan:  Paralisis  Penurunan kesadaran  Penurunan kekuatan otot  Demensia  Deformitas  Disorientasi  Hilang keseimbangan  Amputasi  Lain-lain ……………………………………………………….

2.

Kemandirian  Mandiri  Bantu sebagian

 Bantu total

Riwayat kesehatan  Penyakit kronis  Penyakit terminal  Penyakit katasropik

 Riwayat jatuh berulang  Riwayat patah tulang

3.

4.

5.

Perilaku psiko-spiritual-sosio-kultural (diisi bila ada hal khusus terkait nilai psiko-spiritual-sosio-kultural pasien yang mempengaruhi rencana perawatan) ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………. Kesehatan mental dan kognitif  Tenang  Cemas  Retardasi  Depresi  Gelisah

6.

Lingkungan dan tempat tinggal  Tangga…………………………………………………………………………………………………………….  Lantai……………………………………………………………………………………………………………..  Kamar mandi……………………………………………………………………………………………………...

7.

Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pemberi asuhan  Tidak ada  Ada, sebutkan……………………………………………………………………………………………………..

8.

Finansial  Kurang  Cukup

9.

Status asuransi  Umum  BPJS  Asuransi lain, sebutkan …………………………………………………………………………………………..

10.

Riwayat pengguna obat, alternatif  Obat rutin, sebutkan………………………………………………………………………………………………  Riwayat ketidakpatuhan terhadap terapi

11.

Riwayat trauma, kekerasan  Ada, sebutkan……………………………………………………………………………………………………..  Tidak ada

12.

Pemahaman tentang kesehatan (health literacy)  Baik  Kurang, hambatan pada …………………………………………………………………………………………..  Proses kebutuhan pembelajaran  Proses penyakit  Nutrisi  Pengobatan/ tindakan  Lain-lain………………………………………………

13.

Harapan terhadap hasil asuhan, kemampuan untuk menerima perubahan. (diisi bila ada harapan khusus pasien terhadap proses pengobatan)

Identifikasi masalah, resiko dan kesempatan  Tingkat asuhan yang tidak sesuai, over/under utilization pelayanan berdasarkan paduan/ norma yang digunakan  Ketidakpatuhan pasien  Edukasi kurang memadai atau pemahamannya yang belum memadai tentang penyakit, kondisi terkini,rencana terapi  Kurangnya dukungan keluarga dan lingkungan rumah  Perlu perawatan lanjutan di rumah/ fasilitas kesehatan yang lebih tinggi  Penurunan determinasi pasien  Kendala keuangan  Permasalahan penjamin saat opname  Potensi komplain  Lain-lain, sebutkan …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Perencanaan MPP  Validasi rencana asuhan sesuai panduan/ norma  Kolaborasi dengan DPJP/ perawat ruangan/ petugas gizi/ rehab medic  Pendampingan pasien dan keluarga, menyediakan informasi yang dibutuhkan untuk mengambil keputusan, mendorong pasien dan keluarga untuk berpartisipasi terhadap asuhan  Edukasi pasien dan keluarga tentang perawatan lanjutan di rumah, menjelaskan tentang home care  Kolaborasi dengan bagian pastoral/ konseling  Kolaborasi dengan tim asuransi/ bagian wawancara  Fasilitasi masalah dan konflik  Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………………