Pemeriksaan Dan Diagnosis Sistem Keseimbangan Perifer 2.pptx

PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS SISTEM KESEIMBANGAN PERIFER DIVISI NEUROTOLOGI DEPT. THT FKUI/RSCM Jakarta. 2019

Latar Belakang Input modalitas spesifik

Integrator Pusat

Adaptive feedback

Output muscular VOR

Vestibular

Visual

Nukleus Vestibular

VSR VCR

Somatosens ory Cerebellum

VESTIBULAR Labirin tulang • Dinding luar dari labirin  berisi cairan perilimfe yang memiliki komposisi menyerupai CSF • Cairan perilimfe mengandung kadar sodium ↑ dan potasium ↓

Labirin membran • Utrikulus • Sakulus • 3 kanalis semisirkularis

GANGGUAN KESEIMBANGAN

VESTIBULER

SENTRAL

NON VESTIBULER

VISUAL

PERIFER

BPPV

NON BPPV

PROPIOSEPTIF

GANGGUAN KESEIMBANGAN TELINGA/PERIFER • MENDADAK/TIBA-TIBA • HEBAT • SERING DIPICU GERAKAN KEPALA • GEJALA OTONOM HEBAT (keringat dingin, jantung berdebar, mual, muntah, cemas) • TIDAK ADA GEJALA FOKAL DI OTAK (defisit neurologis) • KADANG TERDAPAT GEJALA TELINGA (tinitus, gg pendengaran)

OTAK/SENTRAL • PERLAHAN • TIDAK HEBAT • GEJALA OTONOM KURANG • ADA GEJALA FOKAL OTAK (seperti gangguan penciuman, diplopia, parestesia, paresis, kejang, kaku kuduk, penurunan kesadaran, tanda stroke dll)

GANGGUAN KESEIMBANGAN BPPV • PROVOKASI GERAKAN KEPALA • Perasat Dix-Hallpike, Sidelying, Roll • NISTAGMUS VESTIBULER : arah ke sisi telinga sakit, terdapat masa laten, reverse nistagmus, fatique (kelelahan)

NON BPPV • TIDAK SELALU • NISTAGMUS VESTIBULER pada tes posisi : arah ke sisi telinga sehat, tidak ada masa laten,reverese nistagmus, dan kelelahan • PARESIS (WEAKNESS) KANAL VESTIBULER UNILATERAL ATAU BILATERAL • Head impuls test, Head Shaking test, Dinamic Visual Acuity test

TES ROMBERG • Tes screening untuk keseimbangan berdiri • Pasien diminta untuk berdiri dengan kaki sejajar, kedua tangan menyilang di dada • Bandingkan pada saat mata terbuka dan mata tertutup masing-masing selama 30 detik • Hasil : swaying ke sisi lesi • Sharp Romberg  posisi kaki tandem

TES STEPPING (FUKUDA) • Pasien diminta berjalan ditempat 50-100 langkah dengan mata tertutup. • PENILAIAN : pasien bergerak lebih dari 1 m atau berotasi lebih dari 30 derajat dari tempat semula. • Hipofungsi vestibuler terjadi bila berpindah ke arah sisi lesi .

Gans Sensory Organization Performance Test • N : Normal. S : Sway. F : Fall. R : Right. L : Left

NORMAL

N

N

N

N

N

N

N

Gans Sensory Organization Performance Test •

N : Normal. S : Sway. F : Fall. R : Right. L : Left

ABNORMAL(CNS -MULTIFAKTOR)

A.

N

N

S

F

F

F

F

B.

N

N

N

N

F

F

N

Gans Sensory Organization Performance Test •

N : Normal. S : Sway. F : Fall. R : Right. L : Left

ABNORMALVESTIBULER

A. N

N

N

N

N

F

R

B. N

N

N

N

N

F

N

gerakan mata yang bersifat refleks sebagai respon dari pergerakan kepala

Pergerakkan kepala ke kanan

Perubahan polarisasi di nukleus vestibuler  eksitasi pada sisi kanan dan inhibisi sisi kiri

kontraksi pada otot rektus lateral pada mata kiri dan otot rektus medial pada sisi kanan  pergerakan mata ke sisi kiri

VOR

Pemeriksaan VOR Head impulse test Video head impulse test (VHIT) Elektronistagmografi

DVA (Dynamic visual acuity)

NISTAGMUS

HEAD IMPULSE (THRUST) TEST

• Pasien diminta menundukkan kepala 30 derajat • Kemudian pemeriksa menggerakkan kepala pasien ke kanan atau ke kiri (10 - 15 derajat) tanpa diduga pasien, tetapi mata tetap fokus ke target pusat (mis. ke hidung pemeriksa)

HEAD IMPULSE (THRUST) TEST

• Perhatikan apakah ada gerakan sakadik (lack of control) pada mata pasien akibat kurangnya fiksasi visual pada saat tes • Berkurangnya fiksasi visual behubungan dengan menurunnya fungsi kanalis semisirkularis ipsilateral (sisi lesi)

TES DYNAMIC VISUAL ACUITY

• Pasien diminta untuk membaca huruf pada Snellen eye chart, tandai pada garis kemampuan membaca maksimal • Goyangkan kepala ke kanan dan ke kiri pada kecepatan 2 Hz (seperti tes headshake) sambil pasien diminta membaca chart tadi • Kehilangan kemampuan membaca lebih dari 2 garis menandakan adanya hipofungsi vestibuler bilateral

HEADSHAKE NYSTAGMUS (HSN) • Pasien menundukkan kepala 30 derajat • Goyangkan kepala pasien ke kanan dan ke kiri sejauh 45 derajat secepat mungkin (2-3 KHz) selama 30 detik atau 20 – 30 kali dengan mata terbuka HASIL : • Nistagmus horizontal arah ke sisi sehat pada beberapa detik pertama • Nistagmus horizontal arah ke sisi lesi terjadi 20 detik setelah headshake • HSN berkorelasi baik dengan kelainan vestibuler perifer

Vestibulo Spinal Reflex Fungsi utama dari sistem vestibulo-spinal dan sistem sensorimotor adalah mencegah supaya tubuh tidak jatuh Kanalis semisirkularis berhubungan dengan nukleus vestibularis serta medula spinalis dan serebelum Refleks vestibulospinal  mekanisme mendorong dan menarik antara otot-otot ekstensor disatu sisi dan otot-otot fleksor di sisi yang lain Organ efektor : otot-otot anti gravitas: otototot di leher, trunkus, dan ektremitas inferior

Cara bekerja Refleks Vestibulo-Spinal (VSR) Refleks Vestibulo-Spinal Membantu stabilitas postur – Dapat terjadi secara : • Volunter: – Memindahkan tumpuan dari pusat gravitasi (b), meraih obyek (c)

• Involunter: – Ankle strategy (A) – Hip strategy (B) – Suspensatory strategy (C) – Stepping stratgy (D)

Refleks Vestibulo-Kolik (VCR) • Berperanan mempertahankan atau menstabilkan kepala melalui proprioseptor di otot-otot daerah leher. • Respons gerakan kepala dirangsang oleh organ otolit (utrikulus dan sakulus) dan kanalis semisirkularis.

VCR

Refleks vestibulocollic mengoreksi orientasi kepala dan tubuh, ketika posisi tubuh abnormal pada posisi tegak.

Ini diinisiasi oleh sistem vestibular di telinga bagian dalam, yang membawa informasi mengenai posisi kepala ke inti vestibular dari batang otak melalui CNVIII

Saluran vestubulospinal medial turun dari nukleus vestibular dan berakhir pada interneuron yang mengaktifkan neuron motorik leher.

VEMP

Tes Schellong (hipotensi ortostatik) Pasien berada dalam posisi berbaring selama 10 menit Dilakukan pengukuran tekanan darah dan denyut nadi Pengukuran diulang pada menit ke 1, 5, dan 10 setelah pasien berada dalam posisi berdiri Hasil POSITIF (setelah 10 menit): • penurunan tekanan sistolik 21 mmHg atau lebih • penurunan tekanan nadi 16 mmHg atau lebih • peningkatan denyut nadi 21 kali per menit atau lebih

UNILATERAL WEAKNESS DENGAN ATAU TANPA RASA GOYANG • Gejala akut hampir mirip penderita BPPV • Gejala umum : tidak mampu melihat ke bawah ketika turun dengan eskalator, bila naik tidak masalah • Vestibulopati dengan rasa goyang sering mengeluh rasa melayang • Keluhan lain : berjalan seperti orang mabok

UNILATERAL WEAKNESS DENGAN ATAU TANPA RASA GOYANG • Head Impulse Test : lack of control di sisi sakit • Tes Gaze and positional : terdapat nistagmus ke arah telinga yang sehat. • Tes ENG : pada tes kalori terdapat paresis kanal unilateral (unilateral weakness) • Posturograpi : kontrol postural kurang baik

DYSEQUILIBRIUM PERIFER (BILATERAL WEAKNESS) • Rasa goyang atau tidak seimbang disebabkan oleh hipofungsi sistem vestibuler bilateral • Tidak dapat mempertahankan keseimbangan tubuh ketika mata tertutup • Tidak ada nistagmus spontan

DYSEQUILIBRIUM PERIFER (BILATERAL WEAKNESS) • Tes dynsmic visual acuity tidak normal • Tes kalori pada ENG tidak ada respons • Tes Posturograpi : high degree of instability • Ototoxic drugs, presbiastasia

DISEQUILIBRIUM SENTRAL (BILATERAL WEAKNESS) • Gejala : unsteadiness atau imbalance • Penyebab sentral : infark serebelum, iskemia daerah batang otak, atrofi serebelum • Presbiastasia

STRATEGI REHABILITASI VESTIBULER (RICHARD E.GANS)

Category

Diagnose

Strategy

1. Vestibulopathy High frequency

Adaptation (selfdirected)

noncompensated weakness

2. Vestibulopathy Unilateral weakness

Adaptation

without unsteadiness

3. Vestibulopathy Unilateral weakness with unsteadiness

4. Dysequilibrium Bilateral weakness

Adaptation and substitution Substitution

(peripheral)

5. Dysequilibrium Bilateral weakness

Substitution

(central)

6. BPPV

BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo)

Canalith Repositioning (Liberatory)

Rehabilitasi • Penatalaksanaan Gangguan keseimbangan tergantung diagnosisnya , • Rehabilitasi harus dilakukan secara komprehensif

• Pada kasus yang ringan ,gejala dapat menghilang secara spontan karena terdapat kompensasi sentral 3 prinsip terapi : 1. Adaptasi, 2. Substitusi, mekanisme kompensasi, 3. Reposisi Kanal semisirkularis (apabila BPPV)

REHABILITASI ADAPTASI

SUBSTITUSI

REPOSISI KANALITH DALAM KANALIS SEMISIRKULARIS

KESIMPULAN