Pembimbing: Dr. Hadi Sulistyanto, Sppd, Mhkes, Finasim

Laporan Kasus Pasien Laki - laki usia 57 tahun dengan keluhan kesemutan di kaki

D

c B

A

Pembimbing: Dr. Hadi Sulistyanto, SpPD, MHKes, FINASIM Oleh : Anggi arini 406172074 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Bhayangkara Semarang

Identitas Pasien • • • • • • • • •

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Suku Bangsa Status Pernikahan No. Rekam Medis Tanggal Masuk RS

: Tn. K : 57 tahun : Laki - laki : Beruang Raya VII RT 06/12 Gayamsari : Islam : Jawa : Menikah : 13-08-xxxxxx : 4 Juni 2018

Anamnesa Autoanamnesis pada tanggal 4 Juni 2018 pk. 11.40 WIB • Keluhan Utama • kesemutan di kaki

• Keluhan Tambahan • • • • • • • •

Pusing berputar Perut terasa sebah Telinga berdenging Tengkuk terasa berat Badan terasa lemas Nyeri perut Mual dan muntah 2 x, isi makanan Nyeri lutut

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG • Pasien datang ke Poli Dalam RS Bhayangkara dengan keluhan kesemutan pada kedua kaki. kesemutan dirasakan sudah sejak lama. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada lutut nya, dan sulit untuk digerakkan.Terkadang bunyi kretek-kretek saat di gerakkan. Pasien juga mengeluh pusing berputar, badan terasa lemas dan tengkuknya terasa berat. • Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sebanyak 2x muntah berisi makanan dan perut pasien terasa nyeri dan sebah saat makan • Pasien juga mengeluh telinga nya berdenging

• Riwayat Penyakit Dahulu • • • •

Riwayat penyakit Hipertensi(-) Riwayat DM (+) Penyakit jantung (-) Riwayat alergi (-)

• Riwayat Keluarga • Riwayat HT (-) • Riwayat Diabetes Melitus (+) • Riwayat penyakit jantung (-)

• Riwayat Kebiasaan • Merokok (-), alkohol (-) • Minum kopi (+), makan pedas (+)

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Umum • Keadaan umum : Baik GCS 15, kesadaran Compos Mentis • Tanda vital • • • • •

TD Nadi RR Suhu Skala Nyeri

: 130/80 mmHg : 88 x/menit, reguler isi cukup : 20 x/menit : 36,7°C :3

Pemeriksaan Sistem Kepala • Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thoraks Paru • • • •

: Inspeksi : simetris Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pemeriksaan Sistem • Jantung • Inspeksi • Palpasi • Perkusi • Auskultasi

: iktus kordis tidak tampak : Pulsasi iktus cordis tidak teraba : batas jantung dbn : BJ I/II dbn, murmur (-)

• Abdomen • Inspeksi • Auskultasi • Palpasi • Perkusi

: abdomen tampak datar : BU (+) normal : hepar dan lien tdk teraba, NT epigastrium (+) : timpani

• Ekstremitas

: akral hangat

Pemeriksaan Laboratorium • Tanggal : 2 Juni 2018 Imunoserologi High Sensitive CRP Urine lengkap

Hasil 0.27

Satuan mg/L

Hasil

Angka Normal

Kuning muda

Kuning

Jernih

Jernih

6.0

4,6 – 8.0

1.025

1.005 – 1.030

Lekosit

Negatif

Negatif

Nitrit

Negatif

Negatif

Protein

Negatif

Negatif

Glukosa

Negatif

Negatif

keton

Negatif

Negatif

Urobilinogen

Normal

Normal

Bilirubin

Negatif

Negatif

Warna Kejernihan

pH Berat jenis

Pemeriksaan Laboratorium • Tanggal : 2 Juni 2018 Mikroskopis urin Lekosit Eritrosit

Hasil 1 -2 0 -2

Angka Normal < 10 <5

Epitel squamosa Sel tubulus Transisional

5-6 Negatif Negatif

Negatif Negatif Negatif

Silinder kristal

Negatif Negatif

Negatif Negatif

Diagnosa Kerja • DM II • Polineuropati perifer • OA Genu • HT II • Vertigo • Gastritis • labirinthis

Tatalaksana • • • • • •

Candesartan 8 mg Betahistin 3 x 2 Diamicron MR 60 Antasida syr ac Sukralfat syr pc Mecobalamin 500 mg

Edukasi • • • • • • • • • • • •

Kepatuhan untuk minum obat teratur Tidak makan makanan yang terlalu asin Tidak makan vetsin Menggunakan alas kaki saat di rumah maupun di luar rumah Cek kondisi kaki menggunakan kaca, untuk melihat apakah terdapat luka Makan teratur dan tepat waktu Menghindari makanan, minuman yang dapat menyebabkan peningkatan sekresi asam seperti kopi, teh, coklat, makanan bersantan, pedas, asam, minuman bersoda, alcohol Makan dalam porsi kecil tapi sering Istirahat yang cukup Olahraga untuk memperkuat lutut Menjaga berat badan agar tidak mengalami obesitas Kontrol ke poli penyakit dalam