Sppd Dr Daru.docx

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS KERANGGAN Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Nomor : 090/

/ TU

1.

Pejabat Pembuat Komitmen

: Kepala UPT Puskesmas Keranggan

2.

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

: Dr. Daruningsih

dinas 3.

NIP. -

a. Pangkat dan golongan

: Non PNS

b. Jabatan / Instansi

: Dokter Umum UPT Puskesmas Keranggan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

:

4.

Maksud perjalanan

: Kegiatan PIS PK

5.

Alat Angkutan yang dipergunakan

: Kendaraan Roda Dua

6.

a. Tempat Berangkat

: UPT Puskesmas Keranggan

b. Tempat Tujuan

: Kademangan RT 002 RW 001

a. Lamanya Perjalanan Dinas

: 1 (satu) Hari

b. Tanggal Berangkat

: 30 Oktober 2018

c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*)

: 30 Oktober 2018

7.

8.

Pembebanan anggaran a. Instansi b. Akun

10. Keterangan Lain-lain

: Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan : (DAK) : Dikeluarkan di : Kota Tangerang Selatan Tanggal

: 30 Oktober 2018

Kepala UPT Puskesmas Keranggan

dr. Suherman NIP 19810102 2020101 1 007

1 007 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Keranggan Ke : Keranggan RT 005 RW 002 Pada Tanggal : 30 Oktober 2018 KEPALA UPT. PUSKESMAS KERANGAN

dr.Suherman NIP.19810102 201001 1 007 II. Tiba di Pada Tanggal

: Keranggan RT 005 RW 002 : 30 Oktober 2018

Berangkat dari : Keranggan RT 005 RW 002 Ke : UPT Puskesmas Keranggan Pada Tanggal : 30 Oktober 2018

KEPALA KEPALA .......................................... NIP. III. Tiba di : ……………………….. Pada Tanggal : …………………….….. KEPALA

.......................................... NIP. IV. Tiba di : ……………………….. Pada Tanggal : ………………………..

KEPALA ......................................... NIP. V. Tiba di : UPT Puskesmas Keranggan Pada Tanggal : 30 Oktober 2018

.......................................... NIP. Berangkat dari : ………………………….. Pada Tanggal : …………………………. Ke : ………………………….. KEPALA

........................................... NIP. Berangkat dari : …………………………… Pada Tanggal : …………………………… Ke : ……………………………. KEPALA ........................................... NIP. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas perintahnya dan sematamata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT. PUSKESMAS KERANGAN

KEPALA UPT. PUSKESMAS KERANGAN

dr.Suherman NIP.19810102 201001 1 007

dr.Suherman NIP.19810102 201001 1 007

VI. Catatan lain-lain VII. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.