Pedoman Asesmen Informasi Pasien Rj & Ri.docx

PANDUAN ASESMEN PASIEN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI KABUPATEN MUSI RAWAS TAHUN 2019

BAB I PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG Semua pasien rawat jalan dan rawat inap perlu diperoleh informasi penting sebagai proses awal asesmen untuk dapat mengidentifikasi kebutuhan/ urgensi pelayanan yang akan dilayani.Semua informasi tersebut digunakan sebagai dasar untuk menyusun rencana, implementasi, evaluasi suatu tindakan asuhan medik/ keperawatan/ kebidanan. Informasi yang akurat dan tepat waktu berpengaruh pada mutu keputusan yang akan diambil selama proses pelayanan/perawatan. Untuk memperoleh informasi yang akurat dan tepat waktu diperlukan kejelian, keterampilan dan ketelitian petugas disemua lini pelayanan. Panduan ini diharapkan akan berperan dalam peningkatan mutu pelyanan dan keselamatan pasien.

1.2. TUJUAN PEDOMAN

1. Tersedianya acuan bagi para pelaksana pelayanan dalam melakukan asesmen informasi dengan lengkap,akurat,tepat waktu,sebagai langkah awal untuk melakukan asuhan medik/keperawatan/kebidanan

2. Semua pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap atau rawat jalan, sudah dilakukan asesmen informasi lengkap untuk menetapkan tindakan medik yang akan dilakukan.

3. Hasil asesmen informasi pasien rawat jalan dan rawat inap sudah dicatat dalam dokumen rekam medik.

1.3. RUANG LINGKUP ASESMEN INFORMASI PASIEN 1. Pasien rawat jalan : a. Identitas pasien yang minimal meliputi nama, jenis kelamin, status perkawinan, tanggal lahir, alamat, pekerjaan dan no tlp pasien/keluarga b. Pelayanan kesehatan yang diinginkan c. Keluhan, riwayat penyakit sekarang, penyakit dahulu, penyakit keturunan yang di derita keluarga. d. Pengobatan atau obat yang sudah pernah diperoleh/yang telah dikonsumsi e. Asuransi kesehatan yang dimiliki f.

Informasi tentang sosial budaya, kondisi kesehatan lingkungan dirumah, perilaku hidup sehat pasien sesuai kebutuhan dan kondisi penyakit pasien

2. Pasien rawat inap a. Identitas pasien yang minimal meliputi nama, jenis kelamin, status perkawinan, tanggal lahir, alamat, pekerjaan dan no tlp pasien/keluarga b. Keluhan, riwayat penyakit sekarang, penyakit dahulu, penyakit keturunan yang diderita keluarga. c. Pengobatan atau obat yang sudah pernah diperoleh/yang telah dikonsumsi d. Asuransi kesehatan yang dimiliki e. Informasi tentang sosial budaya, kondisi kesehatan lingkungan dirumah, perilaku hidup sehat pasien sesuai kebutuhan dan kondisi/penyakit pasien f.

Kesediaan menyetujui ketentuan umum pelayanan yang mencakup 1) Ketentuan berkunjung dan penunggu pasien 2) Hak dan kewajiban sebagai pasien 3) Persetujuan pelayanan kesehatan 4) Rahasia pribadi 5) Rahasia kedokteran 6) Membuka rahasia kedokteran 7) Barang pribadi 8) Pengajuan keluhan 9) Kewajiban pembayaran

g. Informasi tentang pemahaman isi edukasi yang disampaikan oleh petugas (dokter, bidan, perawat dan tenaga kesehatan yang lain)

1.4. BATASAN OPERASIONAL Asesmen informasi pasien rawat inap dan rawat jalan adalah rangkaian kegiatan pengumpulan data / informasi penting dari pasien rawat inap, rawat jalan yang dipergunakan untuk pengkajian, diagnosa kelainan yang diperoleh/ asuhan yang akan dilakukan, penyusunan rencana tindakan medik/ asuhan medik/keperawatan kebidanan, serta untuk pengambilan keputusan/ persetujuan sebelum melakukan tindakan dan sebagai data pembanding saat pemantauan dan evaluasi

1.5. LANDASAN HUKUM 1. Undang – undang RI nomor : 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Undang–undang RInomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 3. Undang-undang RI nomor : 32 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan. 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor : 56 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit. 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor : 269/Menkes/Per/2008, tentang Rekam Medik 6. Keputusan Bupati Musi Rawas Nomor.633/KPTS/DINKES/2016 Tentang Pemberian Izin Operasional Tetap RSUD Muara Beliti Kabupaten Musi Rawas.

7. Keputusan Direktur RSUD Muara Beliti Nomor :445/…. /RSUD.MB/2019 tentang Kebijakan Asesmen Pasien.

BAB II STANDAR ASESMEN INFORMASI PASIEN

A. STANDAR KETENAGAAN UNTUK ASESMEN INFORMASI 1. Petugas Rekam medis yang berada di Front office yang memiliki pendidikan minimal SMA/ D1 dibidang informasi/ komputer berwenang mengumpulkan informasi yang berkaitan dengan: a. Identitas lengkap b. Pelayanan kesehatan yang diinginkan pasien c. Asuransi kesehatan yang dimiliki 2. Dokter, Dokter gigi, Perawat, Bidan/ tenaga kesehatan lain yang memiliki RKK dan SPK berwenang mengumpulkan informasi yang berkaitan dengan : a. Keluhan/ rasa sakit yang dirasakan b. Riwayat penyakit sekarang c. Penyakit dahulu d. Penyakit keturunan yang di derita keluarga. e. Informasi tentang sosial budaya, ekonomi, tingkat pendidikan,bahasa f.

Kondisi kesehatan lingkungan dirumah/ tempat kerja

g. Perilaku hidup sehat pasien sesuai kebutuhan dan kondisi/penyakit pasien h. Membuka rahasia kedokteran B. STANDAR FASILITAS Untuk pengumpulan informasi dari pasien : 1. Dokumen formulir rekam medik pasien rawat jalan/ rawat inap 2. Alat tulis untuk mencatat informasi yang diperoleh 3. PC Komputer untuk membuat Surat Jaminan Perawatan 4. Ruang, almari, rak untuk penyimpanan informasi dari pasien dalam dokumen rekam medik C. STANDAR ISI INFORMASI PENTING DARI PASIEN RAWAT JALAN RAWAT INAP 1. Identitas lengkap 2. Pelayanan kesehatan yang diinginkan pasien 3. Asuransi kesehatan yang dimiliki 4. Keluhan/ rasa sakit yang dirasakan 5. Riwayat penyakit sekarang 6. Penyakit dahulu 7. Penyakit keturunan yang di derita keluarga. 8. Informasi tentang sosial budaya, ekonomi, tingkat pendidikan,bahasa 9. Kondisi kesehatan lingkungan dirumah/ tempat kerja 10. Perilaku hidup sehat pasien sesuai kebutuhan dan kondisi/penyakit pasien 11. Membuka rahasia kedokteran

D. STANDAR ASESMEN INFORMASI 1. Setiap data/ informasi yang diperoleh dari pasien perlu dikaji validitas dan rasionalitasnya 2. Semua data/ informasi disusun sistematik untuk mempermudah dalam asesmen 3. Data yang diperoleh perlu di kaji keterkaitannya dengan yang lain untuk memperoleh informasi dalam diagnosa dan pengambilan keputusan disetiap tahap asuhan keperawatan dan kebidanan 4. Dokter, Dokter gigi, bidan, perawat melakukan asesmen informasi pada setiap kegiatan pemeriksaan awal, saat pemeriksaan ulang atau observasi di ruangan 5. Data/ informasi penting dicantumkan dihalaman depan dokumen rekam medik dan hasil asesmen dicatat dalam dokumen rekam medis

BAB III TATA LAKSANA ASESMEN INFORMASI DALAM PELAYANAN PADA PASIEN

A. ASESMEN INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN 1. Petugas Front Office berupaya memperoleh data : a. Identitas pasien yang minimal meliputi nama, jenis kelamin, status perkawinan, tanggal lahir, alamat, pekerjaan dan no tlp pasien/keluarga dengan cara wawancara, melihat data identitas (KTP/SIM/PASPOR) b. Asuransi kesehatan/kartu identitas sebagai pegawai perusahaan yang dimilikidengan cara wawancara, melihat kartu asuransi yang dimiliki serta meneliti kebenaran keabsahan dan masih berlakunya kartu tersebut c. Pelayanan

kesehatan

yang

diinginkan

melalui

wawancara

ke

pasien/keluarga 2. Dokter jaga/Dokter poli umum, Dokter gigi/spesialis dan perawat/bidan melanjutkan pengumpulan data melalui anamnesa dan asesmen informasi pasien rawat jalan: a. Keluhan, riwayat penyakit sekarang, penyakit dahulu, penyakit keturunan yang di derita keluarga. b. Perawatan, pengobatan atau obat yang sudah pernah diperoleh/yang telah dikonsumsi c. Informasi tentang sosial budaya, kondisi kesehatan lingkungan dirumah, perilaku hidup sehat pasien sesuai kebutuhan dan kondisi penyakit pasien 3. Semua informasi diatas dicatat dalam dokumen rekam medik rawat jalan pasien yang bersangkutan dan akan digunakan untuk kelengkapan menyusun rencana asuhan medik keperawatan/kebidanan 4. Asesmen awal rawat jalan (umum, gigi, obgyn, neonatus) menggunakan formulir asesmen awal rawat jalan umum, gigi, obgyn, neonatus B. ASESMEN INFORMASI PASIEN RAWAT INAP 1. Petugas Front Office berupaya memperoleh data melalui wawancara, melihat kartu identitas (KTP, SIM, Kartu Asuransi/kartu identitas sebagai pegawai perusahaan) : a. Identitas pasien yang minimal meliputi nama, jenis kelamin, status perkawinan, tanggal lahir, alamat, pekerjaan dan no tlp pasien/keluarga b. Asuransi kesehatan yang dimiliki c. Pelayanan kesehatan yang diinginkan d. Kesediaan menyetujui ketentuan umum pelayanan yang mencakup 1)

Ketentuan berkunjung dan penunggu pasien

2)

Hak dan kewajiban sebagai pasien

3)

Persetujuan pelayanan kesehatan

4)

Rahasia pribadi

5)

Rahasia kedokteran

6)

Membuka rahasia kedokteran

7)

Barang pribadi

8)

Pengajuan keluhan

9)

Kewajiban pembayaran

2. Dokter DPJP/Dokter spesialis dan perawat/bidan melanjutkan pengumpulan data dan asesmen awal informasi pasien rawat inap: a. Keluhan, riwayat penyakit sekarang, penyakit dahulu, penyakit keturunan yang di derita keluarga. b. Pengobatan atau obat yang sudah pernah diperoleh/yang telah dikonsumsi c. Informasi tentang sosial budaya, kondisi kesehatan lingkungan dirumah, perilaku hidup sehat pasien sesuai kebutuhan dan kondisi penyakit pasien d. Informasi tentang pemahaman isi edukasi yang disampaikan oleh petugas (dokter, bidan, perawat dan tenaga kesehatan yang lain) e. Informasi perkembangan/perbaikan kondisi kesehatan, adanya informasi baru yang terkait dengn tindakan medik/ asuhan keperawatan/kebidanan diperoleh dokter/bidan/perawat saat asesmen ulang 3. Semua informasi diatas diperoleh saat asesmen awal atau asesmen ulang dicatat dalam dokumen Rekam Medik rawat jalan pasien yang bersangkutan dan akan digunakan untuk kelengkapan menyusun rencana asuhan medik keperawatan/kebidanan 4. Untuk mempermudah proses pengumpulan informasi dapat menggunakan Format Pengkajian Keperawatan dan Format Pengkajian Medis yang ada di RSUD Muara Beliti Kabupaten Musi Rawas.

BAB V PEMANTAUAN PEGENDALIAN

A. PEMANTAUAN 1. Pengumpulan data informasi dari pasien dipantau oleh atasan langsung/ Dokter jaga/ DPJP yang akan mempergunakan validitas dan kelengkapan data yang didapatkan 2. Asesmen data yang diperoleh dipantau selama memperoleh pelayanan dan dicatat dalam dokumen rekam medik 3. Pemantauan dilakukan kepala instalasi minimal 1 bulan sekali dan hasilnya diinformasikan pada forum pertemuan dilingkungan instalasi masing-masing B. PENGENDALIAN 1. Validitas dan kelengkapan pengumpulan data dan kecermatan dalam melakukan pengkajian dikendalikan Kepala Instalasi dan dilakukan koreksi segera terhadap kesalahan cara, isi memperoleh informasi, serta cara melakukan pengkajian, pengendalian.

BAB VI DOKUMENTASI

Semua kegiatan penerimaan/pendaftaran pasien rawat inap atau rawat jalan informasi yang dikumpulkan/ dicatat adalah : 1. Di tempat pendaftaran dicatat identitas pasien, asuransi yang dimiliki, pelayanan kesehatan yang diinginkan dalam register pendaftaran dan di input dalam komputer 2. Di instalasi pelayanan rawat jalan/IGD, Rawat inap diteliti kembali data yang telah diisi dan kesediaan menyetujui ketentuan umum pelayanan yang mencakup 

Ketentuan berkunjung dan penunggu pasien



Hak dan kewajiban sebagai pasien



Persetujuan pelayanan kesehatan



Rahasia pribadi



Rahasia kedokteran



Membuka rahasia kedokteran



Barang pribadi



Pengajuan keluhan



Kewajiban pembayaran

3. Hasil asesmen semua informasi yang diperoleh dicatat dalam dokumen rekam medik pasien yang bersangkutan dan menggunakan formulir yang tersedia.

BAB VII PENUTUP

RSUD Muara Beliti menyusun pedoman asesmen informasi pasien rawat jalan dan rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Muara Beliti bagi seluruh petugas/karyawan di RSUD Muara Beliti. Terima kasih kami ucapkan kepada penyusun pedoman asesmen informasi pasien rawat jalan dan rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Muara Beliti ini.Masukan/saran penyempurnaan panduan ini sangat diharapkan. Semoga bermanfaat.