Polimialgia Reumática: Juan Hernández Gil Mayo 2009

Polimialgia reumática

Juan Hernández Gil Mayo 2009

Generalidades  Frecuente por encima de los 50 años y en mujeres.  Etiología: factores genéticos y ambientales. Posibilidad de que esté relacionado con fenómenos autoinmunes.  Síntoma principal: dolor, rigidez e impotencia funcional que aumenta de forma progresiva hasta hacerse invalidante. Dolor en cintura escapular y pelviana que se exacerba con la movilización y se acompaña de rigidez matutina.  Además se acompaña de síntomas generales inespecíficos coma astenia, anorexia, pérdida de peso, febrícula, depresión.

Generalidades  Diagnóstico: fundamentalmente clínico. Son importantes la anamnesis y la exploración física.  Hallazgos de laboratorio: 

Aumento de la VSG y PCR, alteraciones en el proteinograma, anemia (20-25%) y alteraciones enzimáticas (15-20%).

 Frecuentemente asociado a la arteritis de la temporal. 

Hay muchas similitudes entre estas dos afecciones. La edad y la distribución por sexos es similar, los hallazgos biopsiales muestran patrones idénticos y los rasgos de laboratorio son similares, hay similitud en la mialgia, los rasgos sistémicos asociados y en la respuesta a terapia con corticosteroides.

Criterios diagnósticos       

Dolor y/o rigidez matutina. Duración del proceso de más de 1 mes. VSG superior a 40 mm/h. Edad superior a 50 años. Respuesta rápida a dosis bajas de esteroides (igual o inferior a 15 mg/día de prednisona) en 48-72 horas. Afección clínica de al menos 2 de estas 3 regiones: región cervical, cintura escapular o cintura pélvica. Exclusión de otras enfermedades excepto la arteritis de la temporal.

 Para que un cuadro clínico sea catalogado de polimialgia reumática se necesitan: * al menos 3 de estos criterios * 1 ó 2 criterios más evidencia de arteritis de la temporal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Arteritis de Celulas Gigantes Artritis Reumatoide en el anciano LES en el anciano Polimiositis Enfermedades infecciosas (endocarditis bacteriana, TBC miliar, etc)  Miopatía hipotiroidea  Neoplasias (mieloma múltiple, linfoma, leucemia, mielodisplasia, tumores sólidos,etc)     

 Osteoartritis (sobretodo columna cervical)  Fibromialgia  Síndrome depresivo  Parkinsonismo

PMR vs ACG  Algunos pacientes presentan al diagnóstico síntomas de ambas entidades simultáneamente.  En algunas ocasiones la ACG se agrega luego de transcurrido un tiempo.  Se estima que la mitad de los pacientes con ACG desarrollan PMR en el transcurso de su enfermedad.

 Alrededor del 10% de los portadores de PMR presentan ACG en su evolución.

Tratamiento  AINES (controlan los síntomas en un 1020 % de PMR): aconsejables en ancianos los COX-2 (Meloxicam)  Esteroides: 10-20 mg/día Prednisona (o Prednisolona)  Mejoría espectacular con esteroides en menos de 72 h.  Mantenimiento con esteroides 4 semanas y posteriormente ir retirando lentamente hasta suprimir definitivamente el tto en un plazo aprox de 9 a 12 meses.

 Si recaída (frecuente cuando dosis de prednisona < 10 mg/día), volver a dosis de CO con la cual había estabilidad clínica y valorar añadir un AINE.  ¿Metrotexate?  ¿ Es útil para disminuir dosis de esteroides?

 El uso combinado de metrotexate junto con CO ha demostrado poca utilidad para limitar la dosis media acumulada de CO en pacientes con PMR.

 Otras drogras como la dapsona y la azatioprina, que reducen los requerimientos de esteroides en otras enfermedades, han sido utilizadas en la PMR sin clara evidencia de utilidad.

MEDIDAS FÍSICAS  Hacer ejercicios regularmente.  Nadar, caminar, viajar en bicicleta.  Ejercicios que mantengan la musculatura flexible.  Evitar actividades que conlleven levantar excesivo peso.

Efectos secundarios más frecuentes      

Osteoporosis Diabetes Metacorticoidea HTA Cataratas Fracturas Infecciones

Profilaxis para el tratamiento corticoideo prolongado  Vitamina D  Calcio  Bifosfonatos

Segumiento evolucion PMR  El mejor parámetro de seguimiento es la VSG  Dato analítico que con la mejoría de la enfermedad debe normalizarse.  En caso de recaída se elevará en mayor o menor medida (aunque no siempre)

 La PCR también suele estar elevada, aunque no aporta mejor información con respecto la VSG.

RESUMEN DEL TRATAMIENTO  Prednisona 10-20 mg/día  Ácido alendrónico 70 mg semanal ( descartar y corregir hipocalcemia y deficit de Vit D antes del tto, monitorizar calcemia periódicamente)  Asociación Ca y Vit D, 2 comp/día repartidos en 1-2 tomas ( Natecal D, Calcium Sandoz, Ideos, etc)

 Paracetamol 1 g c/8h  Omeprazol 20 mg/día

Bibliografía  Tratado Iberoamericano de Reumatología  Sociedad Española de Reumatología  Medicina Interna (Farreras-Rozman)  Actualización en PMR (Medicina Buenos Aires)

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