Anticoncepción De Emergencia Enero 2008

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA

Ser mamá

No frustres tus ilusiones, un bebé no es de jugar, exige mucho cuidado, mucha responsabilidad, ¿Estudios? No, ni pensarlo, ¿Salidas? Ya no es igual, Y tus amigas que salen, pero tú… ya no podrás, entre llantos y pañales, tu vida transcurrirá. Pero si asumes en tiempo, tu gran obra principal, disfrutarás de la dicha inigualable y hermosa, de ser

mamá.

El embarazo accidental o involuntario corre el riesgo de no ser deseado y por lo tanto poner en peligro la vida de la mujer y su bebé.

HISTORIA • El empleo de hormonas en altas dosis para anticoncepción de emergencia (AE) se inició en los años 60, como método para evitar embarazos y abortos después de una violación. Posteriormente se han ensayado numerosos esquemas de tratamiento, incluyendo estrógenos en diferentes dosis, combinaciones de estrógenos y progestinas, progestinas solas, dispositivos intrauterinos y últimamente mifepristona (RU-486).

• En los primeros ensayos clínicos se usaron altas dosis de un estrógeno (Haspels AA. 1976). Posteriormente el uso de un estrógeno se reemplazó por el uso de dosis altas de anticonceptivos orales combinados, conteniendo etinil-estradiol y levonorgestrel, conocido hoy como régimen de Yuzpe (Yuspe y col., 1974). El uso de levonorgestrel solo como anticoncepción de emergencia se propuso por primera vez en América Latina (Kesseru y col., 1973) y es hoy el método de elección dados los resultados de un estudio realizado por la OMS en el que se comparó el régimen de Yuzpe con la administración de levonorgestrel puro (WHO, 1998b).

• La anticoncepción de emergencia ha sido conocida también como ”anticoncepción post-coital” y a las pastillas usadas para AE se las ha llamado “la píldora del día después”. Estos términos pueden confundir ya que puede usarse varios días después de un coito no protegido y, además, no se trata de una sola píldora.

PROBABILIDAD DE EMBARAZO DESPUÉS DE UN COITO ÚNICO DÍA DEL COITO RELATIVO A LA OVULACIÓN

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 (ovulación) +1

PROBABILIDAD

0,00 0,08 0,17 0,08 0,36 0,34 0,36

Wilcox et al NEJM 333:1517, 1995 (N=129)

PROBABILIDAD DE CONCEPCIÓN



Probabilidad máxima de fertilización por ciclo con coito diario: 37%

 Solo un 50% de los óvulos fertilizados logran implantarse  Sub B HCG se detecta inicialmente entre el día 6 y 12 post ovulación

Wilcox, N Engl J Med 1999; 340

MOMENTO DE LA IMPLANTACIÓN Y PÉRDIDA EMBRIONARIA De los 189 embarazos que se siguieron, el 75 % duró más de seis semanas; de estos:    

El 84 % (118 mujeres) tuvo implantación en los días 8, 9 ó 10 Riesgo de pérdida embrionaria (día 9): 13 %. Riesgo de pérdida embrionaria (día 10): 52 % Riesgo de pérdida embrionaria (día 11): 82 %.

Conclusión: Los embarazos de mejor pronóstico son los que se Implantaron entre los días 8 y 9 después de la ovulación. WILCOX AJ, BAIRD DD, WEINBERG CR. N ENGL J MED 1999;340:1796-9

EL 83% DE LOS DÍAS EN QUE UN COITO PODRÍA DAR LUGAR A UN EMBARAZO SE UBICA UNO A CINCO DÍAS ANTES DEL DÍA EN QUE SE PRODUCE LA OVULACIÓN

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA Según la OMS cada año los embarazos involuntarios causan 20 millones de abortos en condiciones de riesgo.

La anticoncepción de emergencia puede ayudar a disminuir la mortalidad materna

Si se disminuyen los embarazos involuntarios se reducirá el numero de abortos provocados.

La anticoncepción de emergencia es una alternativa que pueden usar las mujeres para no embarazarse luego de una relación sexual sin método anticonceptivo

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA Un acto sexual sin protección para gestación se define como cualquier situación en la que hubo coito sin uso de método anticonceptivo • • • •

Violación Acto sexual cohercitivo Mal uso del metodo: Olvido de las pildoras Accidente: Ruptura del condón

ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA DEFINICIÓN

Son métodos anticonceptivos que las mujeres pueden utilizar en los días siguientes a una relación sexual sin protección anticonceptiva, con el fin de evitar un embarazo no deseado. Sólo debe usarse como método de emergencia y no en forma regular (WHO, 1998a; Consortium for Emergency Contraception, 1996; IPPF, 1997; IPPF, 2000).

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA

TIPOS: • Pildoras : A. COMBINADAS: Etinilestradiol + Progestageno (METODO DE YUZPE) B. SOLO DE LNG: Progestageno Puro • DIU : T de Cobre • RU 486

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA Investigaciones han revelado que las píldoras usadas en anticoncepción de emergencia son seguras y eficaces

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA

Posibles mecanismos de acción: • Inhibición de la ovulación • Alteración migración • Retardo de la ovulación • Alteración de la implantación (No confirmado)

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL DE EMERGENCIA Mecanismo de Acción



Inhibe la ovulación  Es decir no hay ovocito (óvulo) para fertilizar

 

Sin fertilización no hay concepción No existe evidencia de que interfiera con la implantación ni con el embarazo

 No tiene efectos abortivos 2. Espesa el moco cervical



Dificultando la migración espermática

Horacio Croxatto. Instituto Chileno de Medicina Reproductiva. Marzo 2001

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA El mecanismo principal de acción dependerá del momento del ciclo menstrual en que la mujer toma las píldoras Una vez ocurrida la implantación las píldoras anticonceptivas de emergencia pierden su eficacia y por lo tanto no interrumpen un embarazo establecido No producen aborto

ETAPAS DEL PROCESO REPRODUCTIVO QUE PODRÍAN SER INTERFERIDAS POR LA AHE • Migración espermática • Proceso ovulatorio • Fecundación • Desarrollo del cigoto • Transporte al útero • Retención en la cavidad uterina • Implantación • Rescate del cuerpo lúteo

En mamíferos en los que la inseminación es vaginal, la migración espermática ocurre en dos fases: Fase temprana, rápida y breve: Los espermatozoides llegan al oviducto pocos minutos después del coito Fase tardía sostenida: Los espermatozoides siguen llegando al oviducto durante horas o días

AHE CONCEPTOS NUEVOS • Migración espermática por oleadas • Tiempo para capacitación espermática • Poca efectividad con folículos mayores de 18 mm • No efecto luego de producida la fertilización • No acción endometrial

• El mecanismo de acción de la anticoncepción hormonal de emergencia es complejo porque el efecto de los esteroides administrados depende del día en que se usan, y la fertilidad de la mujer varía de acuerdo a la etapa del ciclo menstrual en que se encuentre

• Cinco (83%) de los coitos únicos por día que pueden ocurrir en los 6 días fértiles del ciclo menstrual ocurren entre uno y cinco días antes de la ovulación y sólo 1 (17%) es en el día de la ovulación. Por lo tanto, en la gran mayoría de los casos en riesgo, los espermatozoides tienen que esperar entre 1 y 5 días en el tracto genital femenino hasta que se produzca la ovulación. Este intervalo ofrece una posibilidad real de que el anticonceptivo de emergencia interfiera con la migración y función de los espermatozoides y/o con el proceso ovulatorio y que prevenga por estos mecanismos el encuentro del óvulo con un espermatozoide en la trompa de Fallopio.

• Cuando el coito ocurre en el mismo día de la ovulación, es altamente improbable que la AE pueda interferir con la fecundación lo cual plantea dos posibilidades: a) que la AE tomada en ese día no sea efectiva y en esos casos el método falla; b) si previene el embarazo tendría que hacerlo por una acción posterior a la fecundación. El mecanismo post-fecundación que diversos autores han investigado es la inhibición de la implantación por una alteración de la receptividad endometrial inducida por la AE.

LNG 400 µg 3-10 h post-coito • Disminución del número de espermatozoides recuperados de la cavidad endometrial 3 h después del tratamiento • Alcalinización del fluido endometrial e inmovilización de los espermatozoides 5 h después del tratamiento • Aumento de la viscosidad del moco cervical que impide la migración 9 h Kesseru et al, Contraception 10:411,1974 después del tratamiento

CAUSA DE FALLA DEL MÉTODO  La administración del tratamiento en un momento en que ya no puede inhibir la ovulación, es probablemente responsable de la falla del método.  Administrar LNG antes y después de la ovulación NO INCAPACITO la función del Cuerpo Lúteo ni la morfología endometrial. Contraception 2001 Oct;64(4):227-34 Duran M. Del Carmen Cravioto Departament of Reproductive Biology. Inst. Nac. de Ciencias Médicas y Nutrición, Mexico

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA Anticonceptivos Orales Combinados FORMULACIÓN 100 µgrm de Etinil Estradiol + 0.5mg de Levonorgestrel ó 1mg de Norgestrel Vía Oral Cada 12 horas por 2 dosis

Iniciar antes de las 72 horas

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA Anticonceptivos Orales Combinados PÌLDORA

LO FEMENAL 30 µgrm de Etinil Estradiol + O.3 mg de Norgestrel

ADMINISTRAR: 4 tabletas por dosis

Píldoras combinadas: Cálculo de la Eficacia 100 mujeres tienen un sólo acto sexual sin protección Si no se usa la anticoncepción de emergencia: 8 mujeres quedarían embarazadas

Si se usa la anticoncepción de emergencia: aprox. 2 mujeres quedarían embarazadas

Previene 6 de 8, o sea el 75% de los embarazos estimados Fuente: Grupo especial de la OMS, Lancet, 1998; 352: 428-33.

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA Píldoras de Progestágeno Puro FORMULACIÓN

0.75mg de Levonorgestrel

Via Oral Cada 12 horas por 2 dosis

Iniciar antes de las 72 horas

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA PÌLDORAS DE PROGESTÀGENO PURO

OVRETTE CADA TABLETA CONTIENE 0.075 mg de Norgestrel ADMINISTRAR 10 tabletas por dosis

Píldoras de sólo progestágeno: Eficacia 100 mujeres tienen un sólo acto sexual sin protección Si no se usa la anticoncepción de emergencia: 8 mujeres quedarían embarazadas

Si se usa la anticoncepción de emergencia: aprox. 1 mujer quedaría embarazada

Previene 7 de 8, o sea el 87% de los embarazos estimados Fuente: Grupo especial de la OMS, Lancet, 1998; 352: 428-33.

LEVONORGESTREL VS. COMBINADAS

INDICE DE EFECTIVIDAD METODO <24 hs 25 - 48hs 49 -72hs LNG 97% 85% 58% COMBINADA 77% 36% 31%

TOTAL 75% 57%

The Lancet Vol. 352 Number 9126 Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation

Momento Oportuno: más eficaces cuando se toman temprano 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Combinadas Progestágeno

< 24 horas 25-48 horas 49-72 horas * El momento oportuno se refiere a cuándo se inicia la pauta

Fuente: Grupo especial de la OMS, Lancet, 1998; 352: 428-33.

CUADRO COMPARATIVO

Misma Píldora Píldora de uso Combinada, en A. regular de Emergencia 1. I nhibe la ovulación

1. I nhibe la ovulación

2. Espesa moco 2. Espesa moco cervical cervical

3. Adelgaza el endometrio

Píldora sólo de levonorgestrel 1. I nhibe la ovulación 2. Espesa moco cervical

No hay cambios 3. Mínimo efecto morfológicos que sobre endometrio impidan concepción

Lo Femenal, Ovral, Nordette, Microgynon, Femiane, Marvelon, Minesse, Mirelle, etc

Ovrette, Postinor 2, Norlevo

RU-486 (mifepristone) 1. Bloquea la progesterona -,-

2. Desprende el endometrio

Mifegyne (No registrada)

Definiciones • Fertilización Unión de gameto masculino y femenino • Concepción Implantación de blastocisto en endometrio No es sinónimo de fertilización • GestaciónSe inicia con la implantación. Antes de la concepción, no hay certeza diagnóstica ni médica de gestación

MARCO JURÍDICO Constitución Política del Perú 1993 Art. 2, numeral 1 “Toda persona tiene derecho a la vida, a su identidad, a su integridad moral, psíquica y física y a su libre desarrollo y bienestar. El concebido es sujeto de derecho en cuanto le favorece” Código Civil Art. 1 “La persona humana es sujeto de derecho desde su nacimiento. La vida humana comienza con la concepción. El concebido es sujeto

ANTICONCEPCIÓN ORAL DE EMERGENCIA

Situación Legal RESOLUCION MINISTERIAL No 399-2001SA/DM del 13 de Julio del 2001 Se resuelve ampliar las Normas de Planificación Familiar aprobadas por Resolución Ministerial No 465-99-SA/DM del 22 de Setiembre de 1999, incorporandose en el literal C “ Anticonceptivos Orales” , del Titulo VIII “ Metodos Anticonceptivos” el numeral 3. Anticoncepción Oral de Emergencia (AOE)” Eduardo Pretell Zarate Ministro de Salud

LA ANTICONCEPCIÓN HORMONAL DE EMERGENCIA

No se contrapone a la Constitución

Requisitos médicos de elegibilidad (OMS) • Seguros

de usar, aun por mujeres que no pueden tomar píldoras como método regular • Generalmente puede ser usadas por mujeres con: - migrañas focales agudas - historia de complicaciones cardiovasculares o vasculares graves - enfermedad hepática grave Fuente: OMS, Criterios de elegibilidad médica para el uso de los anticonceptivos, 1996.

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA

Efectos secundarios • Nauseas • Vómitos • Cefalea • Mareos • Fatiga

LEVONORGESTREL VS. COMBINADAS SINTOMA Náusea Vómitos Mareos Fatiga Tensión mamaria

LNG 16.1% 2.7% 16.5% 23.9% 15.9%

COMBINADA

46.5% 18.8% 23.1% 36.8% 20.8%

Resolución Ministerial No. 399-2001 SA /DM Lima, 13 de julio del 2001 Ministerio de Salud

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA Manejo de las nauseas y vómitos • Ingerir las píldoras anticonceptivas de emergencia (PAE) con alimentos • Administrar antieméticos • Si se produce vómitos antes de transcurridas 2 horas de ingesta de píldoras es recomendable de repetir la dosis.

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA Es importante recordar que: • La anticoncepción de emergencia no es un método anticonceptivo. • Su administración precoz mejora el pronostico anticonceptivo. • Debe usarse método de barrera hasta que aparezca la siguiente menstruación. • Es importante informar a la paciente

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA Es importante recordar que: • Las PAE no deben ser usadas en un embarazo confirmado • Las PAE están destinadas a ser usadas muy ocasionalmente • Pueden usarse en cualquier momento durante el ciclo menstrual

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA

DIU . T DE COBRE La T de Cobre insertada dentro de los cinco días después de un acto sexual no protegido para gestación es un eficaz método anticonceptivo de emergencia

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA DIU . T DE COBRE EFICACIA

Menos del 1% se embaraza con éste método Las usuarias de ésta alternativa deben satisfacer los mismos criterios de elegibilidad que las usuarias regulares de una T de cobre

FARMACO NO HORMONAL RU-486 DE MIFEPRISTONE Fármaco No PAE (Francia) Es de uso hospitalario (venta directa del laboratorio), bajo supervisión médica. Es una anti-progestina para inducir al aborto No disponible legalmente en América Latina

La mifepristona • RU-486, es la 17 β Hidroxi 11 β (4dimethylaminophenyl)-17 (1 propynyL) estra-4, 9 dien 3 ona, un nor esteroide sintético con propiedades antiprogestativas y antiglucocorticoide. Se desempeña como una anti-hormona que evita la unión de la progesterona con su receptor La primera aplicación clínica que se aprobó para esta droga fue la inducción médica de aborto dentro de las primeras nueve semanas de embarazo. Se usa en dosis de 600 mg o de 200 mg seguidas por la administración de una prostaglandina como misoprostol oral o gemeprost vaginal (WHO, 1999a).

• La mifepristona puede usarse como método para anticoncepción de emergencia, ya que puede inhibir la ovulación si se administra en la fase folicular, y retrasar la maduración endometrial si se usa después de la ovulación. • la dosis de 10 mg es suficiente para lograr el efecto anticonceptivo y sería preferible a la dosis de 600 mg.

Mas vale prevenir ...

Gracias por su atención