Sindrome Hellp 2009

SINDROME HELLP DR FELIX CAMPOS ALCALA MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA HUANCAVELICA 2009

HISTORIA 1817 Murio la princesa Carlota de Gales de “apoplejia uteroplacentaria” 1961 Dr. José Botella de la Universidad Complutense la denomina “Gestosis humana” 1982 Louis Weinsten acuña el termino sindrome de HELLP 1993 Sibai y cls elaboran los criterios Diagnosticos

HELLP H

hemolisis

EL elevated liver enzymes LP

low platelets

INCIDENCIA

0,2 a 0,6% de los embarazos

4 al 14% de las hipertensas embarazadas

57% en mayores de 25 años 57% en blancas 52% en primiparas 71% entre las 27 y 36 semanas de gestación

• Generalmente asociada a preeclampsia severa • Afecta 0.1 –0.6% de todas las gestantes y 4 – 12% de mujeres con preeclampsia severa • Es una emergencia, requiere rápida terminación del embarazo • 70% de los casos ocurre entre 27 a 36 semanas, puede en puerperio inmediato • Mujeres de raza blanca mayores de 25 años • 2/3 casos se presentan antes del parto • 1/3 de casos post parto

 Mayor incidencia cuando hay DPP.  Mayor incidencia en manejo expectante de la Preeclampsia severa.  Mortalidad Materna elevada (10 a 13% en países en vias en desarrollo).  Mortalidad perinatal alta (36.7 a 41%).  Morbilidad materna severa frecuente: -CID (21%) -DPP (21 %) -Falla renal aguda (6%) -Edema pulmonar (6%) -Hematoma subcapsular hepático (1%) -Desprendimiento de retina (0.9%)

TIPO

DE

HELLP

Sindrome HELLP

HELLP Parcial (Sibai)

Hemolisis Esquistocitosis LDH > a 600 u/l Disfuncion Hepatica TGO > 70 u/l

Por lo menos un criterio

Trombocitopenias Plaquetas < 100,000

CLASE DE HELLP Clasificacion de Martin Clase 1 Plaquetas < 50,0000 Clase 2 50.000 a 100,000 Clase 3 > 100,000 < 150,000

CRITERIOS DIAGNOSTICOS • EVIDENCIA DE HEMOLISIS EN SANGRE PERIFERICA.PRESENCIA DE ESQUISTOCITOS(HEMATIES FRAGMENTADOS) • ELEVACION DE ENZIMAS: - LDH > 600 UI/L -TGO > 70 UI/L -BT > 1.2 MG/DL -TROMBOCITOPENIA: <100,000/mm3

DIAGNOSTICO Signos de Presunción: Epigastralgia Signos Preeclampsia Nausea/vomito Exceso aumento peso

Signos de Probabilidad: -Plaquetas < 150 mil Signos de certeza: -DHL > 600

El signo de certeza para diagnosticar Sindrome Hellp es a. b. c. d. e.

Plaquetopenia< 100 mil Hipertension> 160/110 Proteinuria>= 5 gramos DHL > 600 Bilirrubina > 2.0

Sindrome HELLP (clasificación de Tennesse) a. Trombocitopenia: plaquetas < 100 000 b. Hemólisis: Bilirrubinas >= 1.2 o DHL > 600 c. TGO >= a 70 (o más de lo normal)

Figura 6. Morfología de los glóbulos rojos (a) biconvexo, (b) esferocito, (c) equinocito, (d) microesferocito, (e) esquistocitos y (f) macrófagos con fierro residual en su interior

Frotis sangre periférica: esquistocitos

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 1. Plaquetopenia (el más constante), 2. Elevación de las enzimas hepáticas, y, 3. Pruebas de Hemólisis (el más difícil de evidenciar). Cuando faltan, se considera como: “ELLP o HELLP incompleto o en evolución”.

CUADRO CLINICO • DOLOR EN CUADRANTE SUP DERECHO O EPIGASTRIO(65-90%) • MALESTAR(90%) • NAUSEAS Y VOMITOS(35-50) • CEFALEA(35%) • ICTERICIA EVIDENTE(5%) • GANANCIA DE PESO CON EDEMA(60%)

SIGNOS DE EXTREMA GRAVEDAD 2. 3. 4. 5.

DOLOR EN CSD ICTERICIA DE PIEL Y MUCOSAS COLURIA OLIGURIA

COMPLICACIONES • • • • • •

MORTALIDAD 1-10%,MAXIMO 25% CID 20% NECROSIS TUBULAR Y FALLA RENAL 7% DPP 16% EDEMA AGUDO DE PULMON ROTURA HEPATICA O HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPATICO(2%) • HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • HEMATOMAS O INFECCION DE HERIDA OPERATORIA

FISIOPATOLOGÍA • Aunque el 20% de casos de S. de HELLP se producen sin hipertensión en el momento de debutar, este síndrome es una variante de la preeclampsia.

FISIOPATOLOGÍA

• Se origina en: –Una activación intravascular de las plaquetas. + –Alteraciones del epitelio de los pequeños vasos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Higado graso agudo Purpura trombocitopenica trombotica Sindrome uremico hemolitico

EXAMENES AUXILIARES • • • •

HEMOGRAMA,HB.HTO.GRUPO RH LAMINA PERIFERICA HAPTOGLOBINA, CREATININA FIBRINOGENO, TIEMPO PROTROMBINA • GLUCOSA,UREA,AC URICO • BILIRRUBINAS • ESQUISTOZITOS

• • • • • •

OJO: REPETIR CADA 24 H. PLAQUETAS* ENZIMAS HEPÁTICAS* ACIDO URICO* PROTEINURIA 24 HORAS* PROTEÍNA C REACTIVA *

“Toda gestante hipertensa con complicaciones hematológicas debe ser tratada como si el proceso estuviera inducido por el embarazo. Ello implica la extracción del feto”

MANEJO • OBJETIVOS TERAPEUTICOS Y MEDIDAS INICIALES SON IGUALES A PREECLAMPSIA SEVERA • TTO DEFINITIVO ES CONCLUIR GESTACION EN EL MAS CORTO TIEMPO • MANEJO POR UCI • EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO • MONITORIZACION POR 48 HORAS MINIMO

TRATAMIENTO

• El diagnóstico del S. de HELLP no supone una cesárea de urgencia, decisión que podría ser peligrosa para la madre o para el feto.

TRATAMIENTO

• Una vez estabilizada la madre y valorado el estado del feto, se deberá tomar la decisión de extraerlo o no.

MANEJO EVALUACION FETAL ♦Determinar Edad Gestacional ♦Bienestar Fetal: -NST con estimulo vibroacustico -OCT con feto maduro -Monitoreo electrónico intraparto FCF -Ecografía con ILA

♦Confirmar madurez pulmonar fetal

12 PASOS PARA MANEJO 1. Diagnóstico anticipado: Evaluar presencia de náuseas, vómitos y dolor epigástrico y pruebas de laboratorio buscando signos de presunción, probabilidad y certeza. 2. Evaluación de condición materna 3. Evaluación de condición fetal: Dar corticoides hasta el post-parto (Betametasona 12 mg c/12 h x 2 dosis IM o Dexametasona 6 mg c/6 h x 4 dosis EV). 4. Control de la Presión Arterial (Nifedipino). 5. Prevenir las convulsiones (Sulfato de Magnesio).

6. Manejo de fluidos y electrolitos: Buena diuresis (30-40ml/h). Con oliguria hacer reto de fluidos. 7. Hemoterapia prudente: • Transfundir 6 a 10 paquetes de plaquetas: a. Antes de Cesárea si plaquetas < 40 000 b. Antes de parto vaginal si plaquetas < 20 000 c. En las 24 horas postparto mantener plaquetas > de 50 000 y 20 000 según parto abdominal o vaginal respectivamente.

8. Manejo de Labor de parto: preferir vía vaginal y anestesia epidural si plaquetas > 150 mil. Estar atentos a posibilidad de ruptura hepática. En cesárea verificar hígado por riesgo de ruptura inadvertida. 9. Optimizar cuidados Perinatales. 10. Tratamiento intensivo en posparto hasta que: plaquetas y DHL mejoren, diuresis > 100 cc/h, PA <= 150/90 y mejoría clínica. 11. Estar atento a falla multiorgánica. 12. Consejo para próximos embarazos (recurre en 19 a 27%),

TRATAMIENTO • Si la paciente tienen CID: – Antes de iniciar procedimientos invasivos o quirúrgicos, debe administrarse además plasma fresco congelado para corregir las alteraciones de la coagulación.

• Interrumpir gestación: Parto: 3. Si plaquetas > 50,000 y PA < 160/110 y no hay trastorno de conciencia 4. Si EG > 34 sem inducir parto con oxitocina 5. Si EG 32 a 34 semanas maduración pulmonar y después de 12 horas inducción 6. Menor de 32 sem cesárea con anestesia general

5. Si plaquetas < 50,000 y PA > 160/110 a pesar de tratamiento hay signos de encefalopatía hepática o deterioro del estado general. Interrumpir gestación por cesárea o histerotomía  Fluidoterapia  Optimizar volumen intravascular  Prevenir progreso de falla renal aguda e impregnación de pigmentos biliares por hemólisis en los tubulos renales  Solución ideal cristaloides 100-125cc/hora

 Terapia transfusional Transfundir plaquetas hasta llevar a valor mayor de 60,000 antes de intervención quirúrgica  Tratamiento antihipertensivo Metildopa Nifedipino  Tratamiento anticonvulsivante Sulfato de magnesio

PRONÓSTICO Y RECURRENCIAS • Riesgo materno: es alto. • Mortalidad materna: 0 y 24%. • Las causas de muerte son: – CID, DPP, Insuficiencia Renal Aguda, edema pulmonar, ruptura de hematoma hepático y eclampsia.

COMPLICACIONES MATERNAS. • • • •

• Distres CID: 20% Respiratorio del DPP: 16%. Adulto. IRA: 7%. • Shock Edema Pulmonar: Hipovolemico. 6% • Hematomas, • Hemorragia del Infartos y Rotura SNC. hepatica.

PRONÓSTICO Y RECURRENCIAS • Mortalidad perinatal: 7 - 60%. • Causas: Prematuridad extrema, retraso del crecimiento intrauterino o asfixia intrauterina. • Por ello debe atenderse en un centro con una UCI materno-fetales. • Riesgo de recurrencia: 3,4% (Sibai).

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SINDROME DE HELLP

Diagnóstico de Enfermería

Intervención de Enfermería

Complicación Potencial

1.Disminución del gasto cardiaco r/c Alteraciones de la precarga secundaria a deficit de volumen de líquidos , hemorragia post parto disminución de factores de coagulación.

•Monitorice funciones vitales c/15’ •Canalice 2 vias perifericas : para reto de fluidos y transfusiones. •Controle PVC según el caso. •Identifique signos y sintomas de hemorragia: epistaxis, gingivorragia, hematomas, hematuria, signos de CID hemoperitoneo, melenas etc. Ruptura •Cuantifique hemorragia activa hepatica •Realice masage en el fondo uterino. •Controle y realice vendaje en zonas de venopunción. •Mida perimetro abdominal. •Coordine para ecografia abdominal

Diagnóstico de Enfermería

Intervención de Enfermería

Complicación Potencial

• Asista en la paracentesis abdominal; Si se aspira contenido hemático prepare a la paciente para laparatomia exploratoria.(hemoperitoneo). • Realice reto de fluidos • Verificar consentimiento informado y orden de transfusión sanguinea. • Realice transfusión de productos sanguíneos ,según requerimiento. Congestion • Monitoreo de tansfusión de Pulmonar hemoderivados de acuerdo a formato establecido. • Evalue signos y sintomas de sobrecarga hídrica.

Diagnóstico de Enfermería

Intervención de Enfermería

Complicación Potencial

• Realice BHE 2.Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno,

Valorare resultados de laboratorio • Evalue nivel de ansiedad de la paciente y brinde soporte emocional. • Mantenga informado al paciente y la familia respecto al estado de salud y tratamiendo administrado. • Coordine con el medico para el informe del estado de salud de la paciente a la familia. •

 Identifique presencia de Arritmia taquicardia y taquipnea cardiaca relacionado al cambio postural.

Diagnóstico de Enfermería Debilidad generalizada y reposo .

Intervención de Enfermería

•Restringa cambios posturales en inestabilidad hemodinámica. •Movilice a la paciente en bloque y previamente incremente el aporte de oxígeno. •Fomente ejercicio pasivo durante el reposo.

Complicación Potencial

El cuidado especializado de La Madre y el Neonato es Nuestra misión prioritaria.