Suivie Thérapeutique

Pharmacologie LE SUIVIE THERAPEUTIQUE

I-

Introduction : Pour réduire les risques de la thérapeutique afin de mieux en apprécier les bénéfices, il convient d’abandonner pour certains médicaments la notion de dose conventionnelle en profit d’une posologie rationnelle établie. En effet, cette notion de dose conventionnelle ne permet pas de prendre en considération des variations inter sujets et des insuffisances fonctionnelles rénales, rénales, cardiaques qui sont pour autant des facteurs de risques, ces derniers peuvent se répercuter sur la pharmacocinétique d’un médicament et entraîner donc une inefficacité thérapeutique et le plus souvent engendrer des effets indésirables.

II-

Définition du suivie thérapeutique : C’est la mesure de la concentration plasmatique d’un médicament pour adapter individuellement la posologie.

1- Pourquoi pratiquer ces dosages plasmatiques ? Le diagnostique établie, le choix du médicament ayant été fait, l’acte thérapeutique se résume au choix de la posologie la plus adéquate aboutissant a une efficacité thérapeutique maximale et à un effet indésirable ou toxique nul. a- Il existe une grandeur physiologique, biochimique ou un moyen d’appréciation clinique suffisamment précis et non équivoque en relation étroite avec le mécanisme d’action du médicament utilisé pour que la mesure de cette grandeur témoigne de l’efficacité thérapeutique (TA, exploration fonctionnelle pulmonaire, ECG, dosage de l’acide urique …). Il n’est pas nécessaire de mesurer la concentration plasmatique du médicament, mais cette mesure peut être utile dans d’autres cas. b- Il existe une grandeur physiologique ou biochimique permettant de mesurer l’effet du médicament mais la relation entre cette grandeur et l’effet est complexe sans lieu directe avec le mécanisme d’action du médicament. Exp : Le taux de prothrombine et anticoagulants oraux, dans ce cas la mesure de la concentration plasmatique du médicament peut être utile mais n’est pas indispensable. c- La relation entre les grandeurs physiologiques ou biochimiques et l’effet du médicament sont d’une complexité telle que cette relation devient équivoque ou difficile à quantifier. De plus, les signes de toxicité et ou les effets indésirables du médicament peuvent modifier les grandeurs physiologiques ou biochimiques mesurées. Il devient difficile sinon dangereux d’utiliser ces grandeurs comme témoin de l’effet du médicament. Ainsi l’accélération du rythme ventriculaire chez un malade traité par la digoxine peut traduire l’insuffisance ou l’excès de ce digitalique. Seul la mesure de la concentration du produit permettra la diagnostique et la bonne décision posologique. 1

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2- Quand et comment l’utiliser ? Les critères proposés pour l’utilisation de la mesure des concentrations plasmatiques des médicaments ne sont en aucun cas limités, d’autres critères résultant de l’observation et des recherches pouvant être proposés permettant de mieux orienter encore ces décisions d’utilisation.

a- Index thérapeutique étroit : La différence entre la dose toxique et dose thérapeutique est petite, cette situation est relativement rare mais quand on la rencontre, l’utilisation du médicament peut être difficile (exp : digitaline).

b- Variation inter individuelle ou intra individuelle : Ces variations sont importantes vis-à-vis des caractères pharmacocinétique du médicament, elles sont liées d’abord à :

 L’absorption : Pour une même forme galénique, les conditions de dissolution et d’absorption dans le système digestif sont variables d’un individu à l’autre, et chez un sujet donné, peuvent souvent être modifié par la pathologie.

 La biotransformation : Elle représente probablement la cause la plus fréquente des variations, cette variation peut être prévisible car d’origine génétique, c’est le cas des sujets présentant un phénotype d’acétyleur ou d’hydroxyleur rapide ou lent du médicament (Isoniazide, Phénytoïne). Et est le plus souvent imprévisible, liée à l’action de : - Facteur d’environnement (nutrition, polluant, tabac, toxine, alcool …) ; - Facteur pathologique (insuffisance hépatique ou rénale) ; - Des médicaments eux même (auto-induction enzymatique, interaction au niveau des enzymes de biotransformation de deux ou plusieurs médicaments) qui augmente ou diminue la capacité de biotransformation du médicament du sujet.

 L’élimination : Notamment par la voie rénale, chaque fois qu’il existe une IR.

c- Dosage plasmatique en rapport direct avec l’effet mesurable du médicament : Ce critère est essentiel, le médicament doit agir par lui-même, ses métabolites étant inactifs. Quand le métabolite est actif, il faut pouvoir le doser également.

d- Technique de mesure spécifique sensible reproductive : Le résultat de dosage doit pouvoir être donné dans un délai compatible avec le temps nécessaire à la décision du changement de posologie.

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e- Priorité aux médicaments administrés au long court : Comme le diabète, IC, affections psychiatriques surtout les épilepsies. Une exception d’importance reste les médicaments à Index Thérapeutique étroit qui même lors d’une seul administration est susceptible de provoquer l’apparition de phénomène toxique.

f- Connaissance des caractéristiques pharmacologiques des produits dosés : On doit aussi connaître les variations génétiques, physiologiques, pathologiques de ses caractéristiques pharmacocinétiques à fin de pouvoir utiliser de façon rationnelle les résultats de concentrations plasmatiques.

3- A quoi servent les dosages plasmatiques : Le dosage de concentrations plasmatiques doit permettre un acte thérapeutique plus rationnel, plus efficace et moins dangereux.

a- Le contrôle de la prise du médicament : La mesure de la concentration plasmatique (CP) permet de contrôler à tout moment la prise du médicament par le malade, dans toute thérapeutique au long terme pour l’amélioration de l’état clinique ou la simple exigence du malade peut l’amener à ne pas suivre la prescription médicale. En cas de rechute, il est difficile de faire avouer la non prise du médicament. La constatation d’une concentration plasmatique quasi nulle devienne une preuve très formelle.

b- Contrôle de la biodisponibilité du médicament : La constatation d’une concentration plasmatique faible malgré une posologie correcte et correctement respectée fera rechercher une mauvaise absorption (pathologique ou galénique) et permettra en tout état de cause de modifier les doses pour aboutir à une concentration plasmatique compatible avec l’efficacité du médicament.

c- Prévention des effets indésirables du médicament : La mesure des concentrations plasmatiques permet de prévenir l’accident thérapeutique par surdosage. Les digitaliques sont à ce point de vue exemplaire, quand les signes cliniques d’une intoxication digitalique apparaissent, les caractéristiques pharmacocinétiques du médicament sont telles : - Notamment la demi-vie très longue que les signes d’une intoxication peuvent durer jusqu’à 3 semaine près l’arrêt du traitement. - On connait les valeurs des CP compatibles avec une efficacité thérapeutique et celle à partir desquelles les risques toxiques augmentent considérablement. 3

Pharmacologie LE SUIVIE THERAPEUTIQUE Pour une posologie adéquate, toute valeur de CP se rapprochant de la zone où le risque toxique est augmenté fera intensifier la surveillance de malade et si nécessaire baisser la dose. La valeur de la CP est un indicateur permettant de prévenir l’intoxication. Les variations des CP des médicaments notamment de la forme libre permettent d’intensifier les incidents et les accidents thérapeutiques liés à des interactions médicamenteuses, ainsi l’administration conjointe de Quinidine et Digoxine peut entraîner une augmentation des manifestations toxiques de la digoxine, la mesure de la CP a permis de montrer que sans modification de posologie de la digoxine, la simple administration conjointe de Quinidine entraîne une augmentation de la CP de digoxine d’où la nécessité de modifier les doses quand les 2 médicaments doivent être utilisés simultanément. Donc, ce contrôle thérapeutique représente un moyen qui permet de mieux comprendre et prévenir les effets indésirables du médicament.

Classe thérapeutique Antiépileptique

Anti arythmique

Cardiotonique Autres Médicaments

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D.C.I -

Carbanazépine Phénytoïne Phénobarbital Ethosuxinide Valproate de Na Lidocaïne Quinidine Procaïnamide Digitaline Digoxine Lithium Isoniazide Gentamycine et Tobramycine Théophylline Anikacine

CP -

2-8 µg/ml 8-15 µg/ml 15-30 µg/ml 40-60 µg/ml 50-100 µg/ml 2-4 µg/ml 2-5 µg/ml 4-8 µg/ml 20-40 ng/ml 0,5-2 µg/ml 0,5-0,8 meq/ml 1-3 µg/ml 2-7 µg/ml 10-20 µg/ml 15-25 µg/ml