Tratamiento Farmacologico De La Adicción A La Cocaina

Tratamiento Farmacológico de la Dependencia a Cocaína

Dr. Guillermo Rivera, PhD. Hospital Universitario Japonés (Santa Cruz)

Agenda Antecedentes Apuntes neurobiologicos Medicaciones prometedoras Direcciones futuras Conclusiones

An tec ed ent es Aún no existe un medicamento que haya cumplido con todos los requerimientos de la FDA para ser aprobado, para el tratamiento de la adicción a la cocaína. Es una droga altamente peligrosa para la salud integral de la población (hospitalizaciones, conductas antisociales, pérdidas de vida, etc.)

Preva lencia de l c onsum o de dro gas e n Bo livia

CONALTID, 2008.

Ante ce de nte s 2 13 millones de personas en el mundo son dependientes a la cocaína Detener el 1% del trafico de drogas cuesta 1300 millones de dólares. Tratar a los adictos costaría 40 veces menos.

Ante ce de nte s 3 Se presentaran algunas «alternativas medicamentosas que empiezan a despertar el interés de los científicos, los resultados de sus ensayos clínicos y nuestra experiencia clínica al respecto. Disulfiram, Naltrexona, Modafinilo, Ondasetron y Zenova Vax.

Apu ntes Neur obiol og icos

Los c ir cuitos de la ad icció n

Ac ción de l a cocaina s obre e l cerebro Sensibilidad del receptor

Sitio de accion de la droga en sinapsis

Dopamina Normal

Receptores Recaptación dopamina Dopamine

Sobreactividad

Recaptacion dopamina

Dopamine

Receptor Receptor

Hipodopaminergia en la adicción

DA DA

DA DADA DA DA DA DADA DA DA

Circuitos de recompensa

Control 10

09-16-04

DA DA

DA DA DA DA

Circuitos de recompensa

Adicto

La Adicción es una enfermedad del

cerebro que afecta la conducta. Cambios en el cerebro en la adicción ayuda a explicar el continuo abuso de drogas y las recaídas.

Alto

B ajo

Adicto a cocaína

El recuerdo del placer

Childress y cols., 1999

Disulfiram Presente desde hace mas de 50 años. El alcohol como vía regia a la recaída en el consumo de cocaína. Potencia la acción de dopamina, la administración subsecuente de cocaína eleva dopamina a niveles excesivos que producen reacciones aversivas. La interacción cocaína- disulfiram produce un incremento en la frecuencia cardiaca y en la presión arterial , ansiedad, paranoia e inquietud. Kalina, 2000.

Disulfiram 2. Incrementa los niveles de dopamina bloqueando dopamina- beta- hidroxilasa que degrada a este neurotransmisor. Personas con bajos niveles DBH, tienen incrementada la actividad dopaminérgica. Hormonas , así como los genes , pueden influenciar los niveles de DBH; en las mujeres los estrógenos atenúan los efectos de disulfiram y en ausencia este tipo de recurso medicamentoso no es útil en adictas mujeres.

Carroll, 2004; Whitten, 2005.

Antes de usar disulfiram Evitar el uso de vinagre, productos marinados, lociones, postres y por supuesto alcohol. Monitorear hemogramas y hepatogramas La discontinuacion es gradual, 15 días de gracia. Interacción con: acc o bzdp (sedación), teofilina o clozapina (toxicidad), nabilona (depresion SNC) Precaucion en mayores de 60 años.

Nich, 2004; Winter 2005.

Na ltr exon a ( Rev ez/ Nale rona) Bloquea los receptores µ-opioides, debilitando los efectos de recompensa del alcohol y reduce la liberación de dopamina y la liberacion de GABA. Bloquea el “subidon”. Reduce la ingesta de alcohol Dosis: 50 mg día. Efectos adversos: nausea transitoria. Disponible inyeccion de naltrexona de aplicación mensual. Noeline C Latt, Stephen Jurd, Jennie Houseman and Sonia E Wutzke. "Naltrexone in alcohol dependence: a randomised controlled trial of effectiveness in a standard clinical setting.". The Medical Journal of Australia 17 6 (11): 530-534.

Na lt re xo na + Disulf ira m Las dosis que utilizaron fueron de preferencia de 100 mg diarios de naltrexona + 250 mg de disulfiram, y las cotejan contra: 100 mg de naltrexona + placebo y 250 mg de disulfiram + placebo y otro grupo con doble placebo. Los efectos adversos más frecuentes que registraron fueron: náuseas y más deseos sexuales. El logro más importante abstinencia a estas drogas.

Kampman, 2007.

MODAFINILO

Mod af in ilo Incrementa NA Incrementa glutamato Decrece GABA Efecto Orexina-hypocretina (modulación del estrés) Selectivamente actua sobre el hipotalamo (<> sueño / despertar) Fortalece el control cognitivo y reduce la impulsividad. Debil estimulante agonista = Blancos anergia/anhedonia

Modaf in ilo 2 Efecto tipo cafeínico, no produce el “subidon“. Los jóvenes, y fundamentalmente, los adultos que padecen trastornos de la atención con o sin hiperactividad ("ADHD") por su parte descubrieron que la cocaína los calma y muchos la utilizan en lugar de metilfenidato u otros estimulantes, también por sus efectos glutamatérgicos que restauran la homeostasis, mejoran la cognición controlan pero con efectos adversos de alta peligrosidad para los usuarios.

Moda finil o y de pe ndencia a coca in a Modafinilo (400 & 800 mg): Vigicer Disminuye el subidon de la cocaina En un ensayo NIDA: 30-60% abusadores de cocaina eran tambien alcoholicos Sin efectos en el grupo alc + cocaina (400 mg incluso empeoran) Efecto significativo en el grupo que solo usaba cocaina

Moda finil o y d ep endencia a coc aina En un estudio los pacientes lograron mejor abstinencia más adhesión al tratamiento en estudios de 12 semanas, con seguimientos hasta la semana 16. Inclusive pacientes cocainómanos abusadores de alcohol, con buenos resultados. Los efectos adversos fueron poco serios y solo destacaron: nauseas, diarreas y mareos. Elkasherf, 2007

Moda finil o ma s tera pia com portam enta l

Dackis, 2005.

Ondasetron

Ondasetro n Los receptores serotonérgicos SHT 3 modulan las vías dopaminicas mesocorticales. Onda se tro n una molécula que actúa sobre estos receptores serotonérgicos, fue aprobada por la FDA como antivomitiva y antinauseosa. En un estudio a doble ciego, randomizado versus placebo, experimentaron con dosis diarias de 0,25mg, 1mg y 4mg, obteniendo con esta última dosis resultados estadísticamente significativos y sin registrar efectos adversos graves. Johnson, 2007.

La cocaina ingresa facilmente al cerebro Barrera hematoencefalica

Cerebro

Los anticuerpos reducen la concentración Barrera hematoencefalica

Cerebro

Anticuerpos Bloqueantes

•Agonistas parciales de la dopamina. •Antagonistas del CRF •Moléculas alfa 1 agonistas •Antagonistas de la Hipocretina

100 90 80

40 30 20

50 to 70%

50

30 to 50%

60

50 to 70%

70 40 to 60%

Porcentaje de pacientes que recaen

Tasas de recaídas para adicción a las drogas son similares a las de otras condiciones médicas crónicas

10 0

Adiccion

Hipertension Asma Tipo I Diabetes McLellan, A.T. et al., JAMA, Vol 284(13), October 4, 2000.

«Ha transcurrido aproximadamente una semana y acabo esta confesión bajo la influencia de la última dosis de las sales originales. A menos que suceda un milagro esta será, pues, la última vez que Henry Jekyll pueda expresar sus pensamientos y ver su propio rostro...». Roberto Luis Stevenson «El Dr. Jekyll y Mr. Hyde».

Con clusion es El disulfiram es una alternativa valida como terapia aversiva, sobretodo en nuestro medio. La asociación naltrexona - disulfiram para el tratamiento de la adicción a cocaína y alcohol se muestra prometedora. El uso de modafinilo en cocainómanos, preferentemente en la comorbilidad con ADHD, es aconsejable Potencialmente la asociación con una molécula dual como venlafaxina puede complementar la reparación biológica producida por esta avería toxica.

Conclu sio nes 2 Ningún tratamiento biológico disponible hoy es suficientemente eficaz para poder prescribirlo como acción terapéutica única o principal. Un abordaje clínico minucioso y adecuado es la clave del éxito. Antes de prescribir psicofármacos, hay que identificar los trastornos psiquiátricos coexistentes y los objetivos, beneficios, perjuicios e interacciones posibles que puedan derivarse de la prescripción.

Conclu sio nes 3 Los avances en el conocimiento de los circuitos de recompensa o de la motivación y de la acción de la cocaína sobre ellos, han proporcionado ideas precisas sobre las alteraciones existentes en la adicción a cocaína, y las estrategias terapéuticas farmacológicas que se utilizan comienzan a estar basadas no solo en los resultados de ensayos clínicos de agentes potencialmente eficaces, sino también en este avance del conocimiento de la neurobiología de la cocainomanía.