Saf último Corregido

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO (Síndrome de Hughes) Yurema D. Arroyo P. Dra. Rocío Santibáñez

Se caracteriza por: • Trombosis –arteriales y venosas • Abortos de repetición • Trombocitopenia • AAF • Afecta sobre todo a las mujeres (80%) • Cualquier edad (> 20-40 años)

Asociación con otras enfermedades autoinmunes como: • LES • Síndromes de sobreposición • Artritis reumatoide • Enfermedad mixta del tejido conectivo • Puede aparecer sin evidencia suficiente de la presencia de otras patologías co-existentes (SAF primario).

SAF secundari o

• Los mecanismos específicos de la trombofilia no han sido del todo aclarados. Hipótesis : • Defectos en la función endotelial • En los mecanismos de apoptosis celular • Exposición incontrolada de fosfolípidos de membrana.

DIFERENCIAS ENTRE SAF PRIMARIO Y SECUNDARIO • Valvulopatía • niveles de C4 • Linfopenia • Neutropenia

SAF se asocia al LES

• Los eventos trombóticos

Mecanismos de trombosis • La trombosis puede tener lugar en venas o arterias de pequeño, mediano o gran calibre con una presentación episódica e impredecible. Más frecuentes: • Trombosis venosas en las M Inf • Trombosis de la vena renal • Síndrome de budd-chiari • Embolismo pulmonar • Enfermedad de addison

•Trombosis retiniana •Trombosis portal •Trombosis axilar •IM, mesentérico, cerebral •Trombosis de la arteria renal

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS *Trombosis venosa: Manifestación clínica más frecuente • 30-60% de los casos. Sitio: Venas profundas MMII SAF 2da causa más frecuentes de Sx de Budd-Chiari (trombos ocluyen VCI y se extienden a las venas hepáticas)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS *Trombosis arterial: Sitio: •

Las arteriales más comunes son las cerebrales, trombosis de las arterias coronarias, renales, mesentérica o como oclusiones de bypass.

•

La trombosis arterial en el SAF ocurre en sitios atípicos a diferencia de otros estados protrombóticos

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Accidentes isquémicos transitorios Produce demencia o gran variedad de déficits neurológicos temporales o permanentes: – – – – – – – – –

Mielopatía transversa Epilepsia Corea Demencia multiinfarto Síndrome de Guillain Barré Amnesia transitoria global Enfermedad de la motoneurona Depresión Pseudotumor cerebral

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR •

Más frecuentemente son la trombosis de las arterias coronarias (IM)

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La afectación de la válvula mitral es la más frecuente, seguida de la aórtica.

•

En la mayoría de los pacientes suele ser asintomática

•

Aunque en algunos puede producir síntomas de insuficiencia valvular.

TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS • • •

> frecuente del SAF es la trombocitopenia (25%). No suele ser grave *plaquetas 50.000 y 100.000* Las manifestaciones hemorrágicas suelen ser menores e infrecuentes.

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Reportes: presencia de anticuerpos en contra de glicoproteínas plaquetarias específicas como la GPIIb/IIIa y la Ib/IX. Casos catastróficos <20.000 -10.000 plaquetas (CID).

•

Trombocitopenia PTT Microangiopatía trombótica

• Otra manifestación frecuente es la anemia hemolítica autoinmune aislada o asociada a trombocitopenia (Síndrome de Evans) • Mecanismos patogénicos : Los AAF pueden unirse también en forma directa a la membrana de hematíes causando la lisis • Algunas teorías manejan también otros factores como la formación de anticuerpos antieritrocitarios específicos o inmunocomplejos fijados a los hematíes .

ENFERMEDAD RENAL •

No está clara su fisiopatología.

•

Parece ser consecuencia de trombosis y estenosis de las arterias renales y depósitos de fibrina en los glomérulos.

La clínica va desde: •

Proteinuria inferior a 2 g/día con función renal normal.

•

Fallo subagudo con proteinuria y alteración del sedimento.

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS • Livedo reticularis (codos, carpos y MI) • Enfermedad de Degos (papulosis maligna atrófica). • Necrosis cutánea e infartos • Hemorragias subungueales • Tromboflebitis • Gangrena digital • Ulceraciones en la piel y lesiones parecidas a vasculitis • (nódulos y máculas)

Livedo Reticularis

PÉRDIDAS FETALES MECANISMO PATOGÉNICO:

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Trombosis progresiva de la microcirculación placentaria como consecuencia de la cual sobrevienen infartos que conducen a: insuficiencia placentaria retardo en el crecimiento del feto pérdida fetal Sin embargo, debe haber otros mecanismos aún desconocidos, ya que no todas las placentas examinadas presentan infartos.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

•

H.C. - anamnesis.- episodios trombóticos y ginecoobstétricos y otras manifestaciones de alguna enfermedad autoinmune. - exploración física.

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Examenes complementarios: - Hemograma, VSG, TP, TTP, glicemia, función renal (F-Q-S de orina), perfil hepático y lipídico. - Estudio inmunológico básico: ANA, anti DNA; Factor reumatoideo; cuantificación de Ig G-A-M; estudio del complemento C3 y C4

• Es importante recalcar que la sóla presencia de estos anticuerpos no es diagnóstica del SAF.

Pruebas de laboratorio VDRL • El test de «Venereal Disease Research Laboratory» fue la primera prueba detectada como positiva en el SAF, empero, su positividad en individuos sanos o con algunas otras enfermedades lo hace una prueba poco específica y con un valor predictivo positivo sumamente bajo por lo cual no es considerada una prueba diagnóstica.

serología luética falsamente positiva

Anticoagulante lúpico (AL) • El anticoagulante lúpico es una inmunoglobulina IgG o IgM que prolonga el tiempo de coagulación total in vitro • Al aglutinar los fosfolípidos presentes en el plasma evitando su participación como cofactores en la cascada de coagulación

Protrombina

Trombina

• Fosfolípidos son poco antigénicos • El verdadero Ag puede ser alguna variedad de proteína plasmática, lo que podría explicar la gran variedad de comportamientos clínicos existentes. • Es por ello que su especificidad tampoco es del 100%.

Determinación de los AAF 1. Anticuerpos anticardiolipina (AAC) (isotipos IgG e IgM) por técnica de ELISA: — Débil (+) > 16 GPL (IgG) o > 18 MPL (IgM) — Moderado (++) > 30 GPL (IgG) o MPL (IgM) — Muy intenso (+++) > 45 GPL (IgG) o MPL (IgM)

2. Anticoagulante Lúpico (AL).- por técnicas coagulométricas. – Pruebas coagulométricas (prolongación del tiempo parcial de tromboplastina (TTPa), el test de inhibición de la tromboplastina tisular diluida (TTI) o el test de veneno de víbora de Rusell diluido (dRVVT). – Si alguna de estas pruebas es anormal, se procede a identificar el inhibidor; repitiéndose la misma prueba que estaba alargada, alargada se mezcla el plasma del paciente con el plasma de un sujeto normal. – Si el paciente tuviese un déficit de coagulación, la prueba debería normalizarse. – Por el contrario, si contiene AL o algún inhibidor de la coagulación, la prueba seguirá prolongada.

Consideraciones especiales: a. Deben determinarse los dos tipos de anticuerpos (AL y AAC), ya que existen AAC sin actividad AL y AAF con actividad AL que no reconocen la cardiolipina como sustrato antigénico. b. La determinación del AL debe efectuarse preferentemente antes de iniciar tratamiento anticoagulante, ya que interfiere con las pruebas coagulométricas para su detección. Los AAC pueden solicitarse en cualquier momento, al tratarse de una determinación serológica.

3. Anticuerpos antibeta-2-glucoproteina 1 (cofactor de los AAC) por ELISA: solicitarla en dos circunstancias: a. En pctes con AAF (⁺) sin historia de trombosis o con trombosis antigua (>6meses) sin tratamiento anticoagulante en ese momento, su asociación indica que el riesgo trombótico está incrementado. b. Alta sospecha clínica y negatividad para los AAC y AL.

Radiografía simple de tórax ECG Ecocardiografia descartar lesiones

RELACIÓN ENTRE AL Y AACL • La aparición de positividad en ambas pruebas suele ser aleatoria. • La positividad en una u otra no es predecible • tampoco correlaciona con la severidad del cuadro. Sospecha clínica fuerte: • La determinación sérica de Acs anticardiolipina • Dx definitivo e iniciar cuanto antes una terapia anticoagulante oportuna.

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO Consejos generales • Se deben eliminar o reducir los factores de riesgo vascular en todo paciente con AAF: 1. Hipertensión arterial 2. Hipercolesterolemia 3. Tabaquismo 4. Anticonceptivos orales que contengan estrógenos 5. Obesidad 6. Inmovilización

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO • Pérdidas fetales recurrentes Opciones: AAS- Heparina – Ambas 2 trials * demostraron que heparina + AAS mas efectivo q AAS sola

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Kutteh et al. AM J Obst Gynecol 1996;174:1584-1589 RAI R el al. BMJ 1997; 314: 253-257

TRATAMIENTO • Otras manifestaciones: Trombocitopenia: corticoides, esplenect Cefalea: analgésicos, AAS, anticoagulac Valvulopatía con compromiso hemodinámico: reemplazo valvular