Adcos - Anamnese Pré Peeling.pdf

FICHA DE AVALIAÇÃO PROFISSIONAL PERSONALIZADA PRé PEELING Nome: Telefone:

Celular:

Sexo: F Profissão:

E-mail:

M

ANAMNESE sim

Gestante: Alergia: Fumo:

não (Se sim, Lumix Peel é contra indicado)

sim sim

não A quê? não Há quanto tempo?

Faz uso de cosméticos: Exposição solar:

sim

sim

não Qual?

não Frequência:

Usa Filtro Solar diariamente:

sim

não

Uso recente de ácidos e despigmentantes:

sim

não Quando?

Qual? Patologias cutâneas:

Psoriase

Vitiligo

Lupus

Rosácea

Outras:

Lumix Peel é contra indicado em peles acometidas de patologias cutâneas. Herpes simples:

sim não (Se sim, oriente o cliente a necessidade da profilaxia específica para herpes, com orientação médica, antes de se submeter ao peeling químico)

Alterações pigmentares cutâneas: Tendência a queloide:

Sardas

sim

Depilação na face:

sim

Manchas senis

Melasma

Manchas por sequelas de cicatrizes

não não Qual?

Quando?

(Se Laser - aguardar 30 dias | Se luz pulsada - aguardar 15 dias | Se cera linha ou pinça - aguardar 15 dias)

EXAME FÍSICO Biótipo cutâneo:

normal

Fototipo cutâneo:

I

oleosa

II

III

mista IV

seca

V

VI

Indivíduos de Fototipos V e VI podem desenvolver hiperpigmentação, em caso de pele reativa a ação dos ácidos. Recomenda-se teste de contato prévio à aplicação de Lumix Peel

Grau de hidratação:

hidratada

Grau de envelhecimento: Pigmentações: Rugas: Flacidez:

semi-hidratada

leve

moderado

hipercromias

superficiais grau I

Estado cutâneo atual:

avançado

severo

hipocromias Local:

médias grau II

desidratada

profundas Local: grau III

Seborreico

Comedogênico

Acnéico

PRINCIPAL QUEIXA DO CLIENTE: EXPECTATIVA DE RESULTADO: TRATAMENTO PROPOSTO: INDICAÇÃO DE HOME CARE: VALOR DO TRATAMENTO:

Assinatura do cliente

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