Anamnese

ANAMNESE DATA: .....................

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ALUNO:.................................................................................................................................... DATA DE NASCIMENTO:.......................................IDADE:..................................................... PAI:.................................................................................................................IDADE:.............. ESCOLARIZAÇÃO:...................................................PROFISSÃO:......................................... MÃE:...............................................................................................................IDADE:.............. ESCOLARIZAÇÃO:...................................................PROFISSÃO:......................................... RESPONSÁVEL:..................................................................................................................... RELIGIÃO................................................................................................................................ ENDEREÇO:............................................................................................................................ . ..................................................................................TELEFONE:......................................... ENCAMINHAMENTO:............................................................................................................. MOTIVO:.................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ESCOLA:......................................................................SÉRIE:............PERÍODO:.................. PRÉ-ESCOLA:..............................................................IDADE:............................................... CRECHE:.......................................................................IDADE:.............................................. TEMPERAMENTO: ( ) CARINHOSA ( ) TÍMIDA ( ) IMPULSIVA ( ) EXPLOSIVA ( ) AGRESSIVA ( ) ALEGRE ( ) TRISTE ( ) ISOLA-SE .................................................. FAZ AMIZADE FÁCIL?............................................................................................................ TIPO DE RELACIONAMENTO COM OS COLEGAS DE CLASSE:........................................ TIPO DE RELACIONAMENTO COM A PROFESSORA:......................................................... BRINCADEIRAS QUE MAIS GOSTA:..................................................................................... .................................................................................................................................................. ENVOLVIMENTO DOS PAIS NA ESCOLARIZAÇÃO: MATERIAIS ESCOLARES: ( ) ORGANIZADO ( ) DESORGANIZADO ALGUÉM AUXILIA NAS TAREFAS ESCOLARES?.............QUEM?....................................... ALGUÉM PARTICIPA NAS REUNIÕES DA ESCOLA?............QUEM?.................................. ESTIMULAÇÃO AMBIENTAL: BRINQUEDOS PEDAGÓGICOS:............................................................................................ TV:............................................................................................................................................ MÚSICA:................................................................................................................................... LIVROS DE HISTÓRIA: ( ) TEM ( ) NÃO TEM ( ) LÊ ( ) ALGUÉM LÊ P/ ELE(A) LAZER:..................................................................................................................................... OUTRAS ATIVIDADES:........................................................................................................... CONDIÇÕES DE GESTAÇÃO E NASCIMENTO: PLANEJAMENTO:..................................................REAÇÃO:................................................. FILHOS:................................................................................................................................... PRÉ-NATAL:................................ENJÔO E VÔMITO:............................................................ DOENÇAS:.............................................................................................................................. TRATAMENTO:....................................................................................................................... DEPENDÊNCIA QUÍMICA:...................................................................................................... RISCO DE ABORTO:...........................................PARTO:...........................MÊS:................... CHOROU LOGO:.......................................CIANOSE:............................................................. PESO:..........................................................ALTURA:.............................................................. HOSPITAL:............................................................................................................................... INCUBADORA:.........................................OXIGÊNIO:............................................................. ICTERÍCIA:................................................CONVULSÕES:..................................................... A CRIANÇA TOMOU ALGUM REMÉDIO NO HOSPITAL?..................................................... A MÃE OFERECEU O SEIO NO HOSPITAL?......................................................................... A CRIANÇA SUGOU BEM?...........................DESMAME:....................................................... EXAMES DE ROTINA NO 1º ANO DE VIDA:.......................................................................... VACINAÇÃO:...........................................................................................................................

DNPM: ( ) NORMAL ( ) COM ATRASO ANDOU COM:.................................................... CONTROLE DOS ESFÍNCTERES: TREINO: ( ) PINICO ( ) VASO SANITÁRIO ( ) MEDO ENURESE NOTURNA?......................................DESTRO:...................................................... AVD: BANHO:....................................................AMARRA:................................................................ ABOTOA:..................................................COME:.................................................................... ESCOVA OS DENTES:............................VESTE-SE:............................................................. COMPRAS:...............................................ATENDE TELEFONE:............................................ RECONHECE DINHEIRO:....................................................................................................... INÍCIO DA FALA:.................................................................................................................... FALA ATUAL:........................................................................................................................... ALIMENTAÇÃO: MAMADEIRA:..........................................DESMAME:.............................................................. SÓLIDA: QUANDO?................................BOA ACEITAÇÃO?................................................. ATUAL: ( ) COME DE TUDO ( ) NÃO GOSTA DE ............................................................ SONO: ( ) TRANQUILO ( ) AGITADO QUARTO SEPARADO?....................................... COM QUEM?.................................PESADELO?................................................ ................... CHUPETA:..................................................RETIRADA:.......................................................... SEXUALIDADE: ( ) DEMONSTRA CURIOSIDADE ( ) ALGUÉM CONVERSA COM ELE(A) QUEM?............................................... SAÚDE:.................................................................................................................................... TRATAMENTO:....................................................................................................................... INTERNAÇÃO: DOENÇA:.......................... ONDE?....................................QUANDO?.......... ............................................QUANTO TEMPO?...................................................................... CIRURGIA: DOENÇA:..................................ONDE?....................................QUANDO?......... ............................................QUANTO TEMPO INTERNADO?................................................ AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA:................................................................................................. ENCAMINHAMENTO:.............................................................................................................. PSICOTERAPIA:...................................................................................................................... ENCAMINHAMENTO:.............................................................................................................. REMÉDIOS: ............................................................................................................................ ORGANIZAÇÃO E PRÁTICAS EDUCACIONAIS: HORÁRIO FIXO PARA A ROTINA DIÁRIA: ( ) SIM ( ) NÃO AUXILIA NAS TAREFAS DO LAR?......................EM QUÊ?................................................... EXISTEM REGRAS DE COMPORTAMENTO ESTABELECIDAS PARA A CRIANÇA OU ADOLESCENTE?.......................ESTAS REGRAS SÃO CUMPRIDAS NORMALMENTE?.... .................................................................QUAL A ATITUDE DOS PAIS QUANDO NÃO SE CUMPRE AS REGRAS?.......................................................................................................... RELACIONAMENTO FAMILIAR: ENTRE PAI E FILHO(A):.......................... ENTRE MÃE E FILHO(A):............................ENTRE IRMÃOS:........................ENTRE OS PAIS:.................... CONDIÇÕES SOCIO-ECONÔMICAS: TIPO DE MORADIA-................................................. Nº CÔMODOS:................Nº PESSOAS:................QUEM COLABORA NAS DESPESAS?.. .....................................................................SERVIÇOS DE SAÚDE:.................................... AMBIENTE PATOLÓGICO: HÁ PESSOAS DE CONVIVÊNCIA DA CRIANÇA OU ADOLESCENTE – ( ) NERVOSA ( ) DOENÇA CRÔNICA ( ) DOENÇA MENTAL/ DM ( ) DEPENDENTE QUÍMICO ( ) TENTOU SUICÍDIO ( ) OUTROS:.................................... ENCAMINHAMENTO: ( ) SALA RECURSO ( ) TURMA ( ) OFICINA

( ) MAT.

(

) VESP.

OBS.:........................................................................................................................................ .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................