Ficha De Anamnese

Ficha de Anamnese

Identificação do Paciente • Nome • Gênero • Idade • Etnia • Estado Civil

• Ocupação • Naturalidad

e • Nacionalida de • Endereço • Telefone

Queixa Principal (motivo da consulta)

Refere-se a informações que o paciente relata geralmente em relação a:

 Dor;  Desconforto;  Queimação;  Paralisia;  Formigamento ;  Boca seca;  Mau Hálito;

 Gosto Ruim  Gosto Metálico  Hemorragia  Ferida  Caroço  Bolha  Etc.

História Médica

• Deve constar doenças ou alterações de caráter médico importante relatado na ficha semiológica.

História Familiar Anotar as doenças de caráter hereditário e/ou infecto-contagiosas e relatar qual familiar apresenta (ex: Avó materna hipertensa).

• Exemplos de doenças:      

Câncer Cardiopatias Hipertensão Arterial Diabetes Tuberculose Sífilis

• Ou anotar na ficha:

 Paciente relata não apresentar familiares com doenças hereditárias ou infectocontagiosas.

História social e fisiológica Deve constar: • Tabagismo (cigarro de papel, de palha, charuto, cachimbo, freqüência e quantos por dia); • Etilismo; • Chimarrão; • Uso de Drogas (via oral, tragada, inalada, injetada);

• Hábitos Higiênicos

•

• •

(banhos por dia, higiene oral quantas vezes por dia); História Sexual (ativa, inativa, quantos parceiros, uso de preservativo); Data da última menstruação; Gravidez (quantos filhos, abortos, etc.)

Revisão de Sistemas • Pele:  Anotar alterações de cor, consistência, patéquias, equimoses(patéquias maiores), lesões, prurído, doenças dermatológicas. • Cabeça:  Cefaléia, tonturas, zumbidos. • Nariz e Seios da face:  Epistaxe, obstrução, resfriados frequentes, sinusite. • Aparelho Respiratório:  Dor Torácica, tosse, hemoptise, bronquite,

• Aparelho Cardiovascular:  Desconforto précordial(dor irradiada para o braço), dispnéia de esforço , dispnéia paroxística noturna, ortopnéia (dispnéia que obriga o paciente a ficar sentado), palpitação, cianose, edema de membros inferiores. • Aparelho Digestivo:  Apetite, Disfagia, pirose, náusea, vômitos, hematêmese (vômito com sangue), diarréia,

• Aparelho Urinário:  Cólica renal, hematúria (urina com sangue), oligúria (pouca quantidade de urina), disúria (dificuldade para urinar), poliúria (urina muito), prurido, metrorréia (corroimento mucoso do útero).

• Sistema

Hematopoiético:  Sangramentos, discrasias sanguíneas (anemias, hemofilia,

• Sistema Nervoso:  Convulsões, tremores, lipotímia (desmaio sem perda de consciência), síncope (desmaio com perda de consciência), parestesia, paralisias.

• Sistema

Imunológico:  Investigar doenças como pênfigo, herpes, candidíase, psoríase, estomatite aftosa recorrente, AIDS,

Exame Clínico

Sinais Vitais

• Temperatura: coloca-

se o termômetro na axila por 3 a 5 minutos. Leitura:  Normal: 36°C  Abaixo de 36°C: Hipotermia  Febre ligeira: 37,2 a 38°  Febres moderadas: 38 a 39°  Febre Intensa (Hiperpirexia): Acima de 41°C (podem ocorrer

• Pulso: Observa-se

ritmo, amplitude e freqüência, realizando palpação bidigital do pulso radial por 1 minuto. Anotar seguintes parâmetros:

 Ritmo: Regular ou irregular.  Amplitude: Aumentada ou Diminuida.  Frequência: Normal entre 60 e 100 BPM  Bradiesfigmia: Abaixo de 60 BPM  Taquiesfigmia: Acima de

• Pressão Arterial: É

aferida usando um esfigmomanômetro e o estetoscópio. Padrões de Avaliação:  Normotenso: 120/80 mmHg  Hipertensão Leve: 140/90 a 159/99 mmHg  Hipertensão Moderada: 160/100 a 179/109 mmHg  Hipertensão grave: 180/110 a 209/119  Hipertensão Muito Grave: >210/>120 mmHg

• Respiração: Observar a respiração durante um minuto, notando que, no homem a respiração freqüentemente é abdominal, enquanto na mulher é torácica. Características:  Eupnéico: 14 a 20 Rpm (H) e 16 a 22 Rpm (M)  Bradipnéia: abaixo de 14 Rpm  Taquipnéia: acima de 22 Rpm  Apnéia: Ausência ou parada respiratória  Dispnéia: Dificuldade

Ectoscopia

Consiste na avaliação do estado clínico e físico do paciente. • Estado geral: (BEG,

• Fácies: “São de utilidade

para sugerir diagnósticos. REG, PEG), nível de Possuem grande valor consciência, orientação semiológico pois não são (LOTE – lúcido e orientado poucas as doenças que, por em relação ao tempo e assim dizer, trazem o rótulo espaço), postura (atípica na fisionomia dos pacientes.” ou típica ) característica (Vieira Romeiro). de uma doença. • Atípica: Características Normais. • Típica: Caracteriza uma síndrome ou doença. • Exemplos:  Adenoideana: Mordida

• Pele: Avaliação em:

• Respiração:

Avaliação em eupnéico, bradipnéico, taquipnéico ou dispnéico.

Nomocoradas Hipocorada Descorada (pálida) Hidratada Desidratada Examinar mucosa conjuntival, leito ungueal, lábios, mucosa bucal e lóbulo da orelha.  Ictérico (esclerótica e caruncula sublingual amarelada)  Anictérico (normais)  Clasma Gravídico (manchas no rosto após e/ou durante      

Exame Físico Extra-Bucal Devemos observar: • Simetria da face • • • •

(simétrica ou assimétrica) Musculatura da Mímica (preservada ou alterada) Permeabilidade das Narinas (permeável ou não permeável) Edemas Hiperestesias nos Seios da Face

• Olhos e supercílios •

(normais ou alterados) Palpação linfonodular dos linfonodos da cabeça e do pescoço (Palpáveis, localização, consistência, superficie lisa ou irregular, mobilidade, dolorido ou indolor).

Exame Físico Intra-Bucal Anotar: • Pigmentação • Cor (normocromada, • •

hiperemiada, cianosada, ictérica) Presença de Próteses Exame dos dentes (cor, número, forma e posição)

• Alterações como língua

• • •

fissurada, geográfica, crenada, saburrosa, glossite, fordyce, lábio duplo. Textura Modilidade Aspectos normais e anormais

Seqüência de Exame na Cavidade Bucal 1. Comissuras, mucosa 1. Lábio Inferior (zona 2. 3.

4.

vermelha dos lábios e pele adjacente) Lábio superior (zona vermelha dos lábios e pele adjacente) Mucosa do lábio inferior e sulco (boca fechada, tracionar o lábio deixando visível todo o fundo de vestíbulo). Mucosa do lábio superior e sulco (boca fechada, tracionar o lábio deixando visível todo o fundo de

2. 3. 4. 5. 6. 7.

jugal e sulco (superior e inferior) Rebordo alveolar bucal Rebordo alveolar lingual Tuber: com auxilio de espelho clínico Rebordo alveolar frontal, lingua em posição de repouso Colocar língua para fora da boca(examinador a segura com gaze. Borda da língua, segura com gaze pelo

4. Ventre da língua e assoalho bucal

5. Palato duro e mole, boca bem aberta, cabeça inclinada para trás.

7. Orofaringe, com a língua

7. Assoalho da boca,

com a boca aberta (língua levantada)

em repouso, pedir para o paciente pronuncia a vogal “a” e abaixar a língua, o paciente só deve parar de pronunciar a vogal quando o abaixador de língua não estiver mais posicionado. Esta manobra permite maior visualização da área q menor desconforto para