Caso Clínico Tuberculosis. Hlf.pdf

Pontificia Universidad Católica de Chile Facultad de Química Departamento de Farmacia Internado Clínico (QIF112A-1)

Caso Clínico

Hospital de la Florida María Fernanda Araya Ortiz 05 de Octubre del 2018 Ayudantes: José Herrera-Ignacio Massow-Camila Padilla - Karen Pino Profesores: Rosemarie Mellado-Cristian Paredes-Claudio Paulos-Cristián Plaza

Antecedentes Personales  Iniciales: A.A.M

 Talla: 1,48 m

 Situación de calle

 Sexo: Femenino

 Peso: 47,2 Kg

 Estado civil: -

 Edad: 59 años

 IMC: 21,5 Kg/m2

 Sector/cama: UMQ/425-01

SI Alergias

No

Comentario

X

-

Tabaco

X

40 paquetes/año

Alcohol

X

28 g/día

Drogas

X

Cocaína (20 años)

Antecedentes Médicos

Múltiples NAC no tratadas

Desnutrición Calórica Proteica Severa

Hiponatremia Moderada

Antecedentes farmacológicos desconocidos

Poliadicta Sospecha de Encefalopatía de Wernicke

Motivo de ingreso  Ingresa el 11/09/18 por cuadro de 4 meses de tos con expectoración blanquecina, asociado a sensación febril, escalofríos nocturnos y pérdida de más de 15 Kg de peso.

 Últimas dos semanas empeoraron los síntomas de tos, en ocasiones con tintes hemoptoicos, dolor torácico, astenia y fiebre alta.

 PCR positivo para Mycobacterium tuberculosis en esputo, sin resistencia a rifampicina.  Rx de tórax : Infiltrado inflamatorio de aspecto algodonoso bilateral.

Diagnóstico: Tuberculosis Miliar y Pulmonar

Tuberculosis

Epidemiología  Chile presenta una incidencia de tuberculosis cercana a 13 casos por 100.000 habitantes.

 La tasa de mortalidad por tuberculosis para el año 2012 fue de 1.5 casos por 100.000 habitantes.

 La TB miliar posee una incidencia de 1-3% del total de los casos.

MINSAL. (2014). Tuberculosis, Informe de Situación Chile.

Tuberculosis Miliar  Enfermedad

 





infecciosa resultante de la diseminación hematógena de Mycobacterium tuberculosis . Puede afectar a múltiples órganos y sistemas. La apariencia del pulmón afectado con su superficie cubierta de numerosos pequeños nódulos blancos firmes (1-5 mm). Puede surgir como resultado de una infección primaria progresiva o mediante la reactivación de un foco latente con posterior diseminación. Ha sido clasificada como una forma de TB extrapulmonar y pulmonar.

S. Sharma & A. Mohan. (2017). Miliary Tuberculosis.Microbiol Spectrum 5(2):TNMI7-0013-2016

Causas, Signos y Síntomas Condiciones que predisponen a TB Miliar • • • • • • • • • • •

• • •

Infecciones infantiles Desnutrición VIH / SIDA Alcoholismo Tabaquismo Diabetes mellitus Enfermedad renal crónica Diálisis Post-operatorio Transplante de órgano Trastornos del tejido conectivo Embarazo, posparto Malignidad subyacente Silicosis

Signos • • • • • • • • • •

Fiebre Palidez Cianosis Ictericia Linfadenopatía Hepatomegalia Esplenomegalia Ascitis Tuberculos coroidales Signos neurológicos

S. Sharma & A. Mohan. (2017). Miliary Tuberculosis.Microbiol Spectrum 5(2):TNMI7-0013-2016

Síntomas • • • • • • • • • • • • • • •

Escalofríos Anorexia Pérdida de peso Sudores nocturnos Debilidad / fatiga Tos / esputo Dolor en el pecho Disnea Hemoptisis Dolor de cabeza Convulsiones Náusea Dolor abdominal Diarrea Síntomas urinarios

Parámetros de Laboratorio y Diagnóstico Anormalidades en Exámenes de laboratorio Hematología • • • • • • • • • •

Anemia Leucocitosis Neutrofilia Linfocitosis Monocitosis Trombocitosis Leucopenia Linfopenia Trombocitopenia Niveles altos de PCR, VSG

Método Diagnóstico

Bioquímico Hiponatremia Hipoalbuminemia Hiperbilirrubinemia Transaminasas elevadas Fosfatasa alcalina elevada • Hipercalcemia • Hipofosfatemia • • • • •

• • • • • • •

Prueba de Tuberculina Baciloscopía Cultivo PCR Radiografía de tórax Orina Biopsia.

S. Sharma & A. Mohan. (2017). Miliary Tuberculosis.Microbiol Spectrum 5(2):TNMI7-0013-2016 MINSAL.. Manual de Organización y Procedimientos del Programa Nacional de Control y Eliminación de la Tuberculosis.

Tratamiento 1° TBC Pulmonar o Extrapulmonar Fármaco

Dosis diaria (mg) 50 dosis

Fase trisemanal (mg) 48 dosis

Presentación

Isoniazida

300

600

Comprimidos 100 mg

Rifampicina

600

600

Cápsulas 150 mg

Pirazinamida

1500

-

Comprimidos 500 mg

Etambutol

800

-

Comprimidos 200 mg

Para Pacientes de 45-70 kg de peso

Fármacos

Dosis diaria (mg/Kg)

Dosis trisemanal (mg/Kg)

Dosis máxima (mg)

Isoniazida

5 (4-6)

10 (8-12)

400 diario, 600 trisemanal

Rifampicina

10 (10-12)

10 (10-12)

600 diario o trisemanal

Pirazinamida

25 (20-30)

35 (30-40)

1500 diario, 2500 trisemanal

Etambutol

15 (15-20)

30 (25-35)

1200 diario, 2000 trisemanal

Estreptomicina

15 (12-18)

15 (12-18)

1000 mg <50 años, 500 mg >50 años

MINSAL. Manual de Organización y Procedimientos del Programa Nacional de Control y Eliminación de la Tuberculosis.

Para Pacientes bajo 45 kg y sobre 70 Kg de peso

Sitios y Mecanismos de acción

Horsburgh C. et al. (2015). Treatment of Tuberculosis. The New England Journal of Medicine ;373:2149-60.

Encefalopatía de Wernicke (WE)  

Es una enfermedad neuropsiquiátrica aguda, debido a la deficiencia de tiamina (vit B1). Las lesiones agudas de WE se caracterizan por congestión vascular, proliferación microglial y hemorragias petequiales. En casos crónicos, hay desmielinización, gliosis y pérdida neuronal (tálamo). Causas

• • • • • • • •

Alcohol Desnutrición Cáncer Vómitos Diálisis Enfermedad renal Cirugía gastrointestinal Infecciones

Signos/Síntomas • • • • • • • • • •

Difícil diagnóstico Encefalopatía Ataxia Nistagmo Confusión global Taquicardia Hipertermia Hipotensión Psicosis aguda Irritabilidad

Exámenes •

• •

Rutina (electrolitos, fx renal, hematología fx hepática, glicemia, magnesio; vit B12, folato, calcio, fosfato) TAC RNM

Tratamiento •

No hay evidencia precisa acerca de la dosis.

N. Latt & G. Dore.(2014).Thiamine in the treatment of Wernicke encephalopathy in patients with alcohol use disorders. Internal Medicine Journal 44, 911-915

Evolución

13

21

• Hipotenso, leve taquicardia y sin req. de O2. . • Se mantiene broncodilatación. • Sospecha de Neumonía con sobreinfección, tto con Ceftriaxona. • Síndrome de abstinencia leve, disminuir Diazepam (25% de la dosis c/48-72h)

Estable, febril y con dolor. Parámetros inflamatorios a la baja. Se deja Paracetamol 1g c/ 8h. Presenta dolor epigástrico. Cuadro de dispepsia, se inicia omeprazol 20 mg c/12h • Niveles bajos de Vit B12 b se inicia Ác. Fólico 5mg/día. • • • • •

Septiembre

14

• Estable, leve taquicardia. • Bajo req. de O2. . • VIH (-), VHB (-), VHC (-) • Se inicia tetraterapia anti-TBC, y piridoxina. • Pendiente niveles de vit B12 • Se pide control de electrolitos P, Mg..

24

• Estable • Sin req. deO2. . • Peaks febriles leves aislados sin deterioro clínico. • En caso de fiebre> 39,5 °C hacer pancultivo. • Cortisol basal en rango normal se desestima insuf. Suprarrenal. • Inicio de restricción hídrica

20

• Estable, sin conflicto actual. • HC (-) , se suspende ceftriaxona. • Destaca hiponatremia en contexto de TBC. • Pendiente niveles de vit B12 • Se agrega suplemento de Mg.

25

• Estable. • Se suspende broncodilatación. • Síntomas gastrointestinales resueltos. Se mantiene Omeprazol. • Se suspende Diazepam , se deja como SOS. • Pruebas hepáticas en rangos normales.

26

• Estable. • Se solicita HC, UC, gram de expectoración en búsqueda de foco infeccioso sobreagregado.

1

27

• • • •

Estable. Continúa la restricción hídrica. Aumento de los niveles de sodio. Continúan bajos los niveles de magnesio.

• Se suspende Magnesio, se logran niveles séricos normales. • Psiquiatría: sin síndrome de abstinencia CIWA-ar 8 • Sin foco infeccioso sobreagregado.

Septiembre / Octubre

2

28

• Estable. • Se agrega N-acetilcisteína en NBZ para favorecer eliminación de secreciones para baciloscopías. • Refiere mayor angustia y ansiedad en noche. Se aumenta dosis de Quetiapina.

• Estable, sin sintomatología obstructiva. • Sin síndrome de retroalimención. • Pruebas hepáticas en rangos normales. • Psiquiatría: Disminuir tiamina a 120 mg ev. hasta completar 30 días.

Signos Vitales

35,5 18-sept 19-sept 20-sept 21-sept 22-sept 23-sept 24-sept 25-sept

Fecha y Hora 26-sept 27-sept 28-sept 29-sept 30-sept 01-oct 02-oct

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

Temperatura (ºC)

Temperatura

39

38,5

38

37,5

37

36,5

36

03-oct

18-sept 19-sept 20-sept 21-sept 22-sept 23-sept 24-sept 25-sept 26-sept

Fecha y Hora 27-sept 28-sept 29-sept 30-sept 01-oct 02-oct

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

Frecuencia Cardíaca (lpm)

Frecuencia Cardíaca

125

115

105

95

85

75

65

55

45

03-oct

Frecuencia Respiratoria 22 20

16 14 12

18-sept 19-sept 20-sept 21-sept 22-sept 23-sept 24-sept 25-sept 26-sept 27-sept 28-sept 29-sept 30-sept

Fecha y Hora

01-oct

02-oct

03-oct

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

8

21:00

10

9:00

FR(x')

18

04-oct

Saturación de Oxígeno 105 100

90 85 80

18-sept

19-sept

20-sept

21-sept

22-sept

23-sept

24-sept

25-sept

26-sept

Fecha y Hora

27-sept

28-sept

29-sept

30-sept

01-oct

02-oct

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

70

21:00

75

9:00

PaO2%

95

03-oct

Presión Arterial 160 140

100 80 60 40

18-sept

19-sept

20-sept

21-sept

22-sept

23-sept

24-sept

25-sept

26-sept

Fecha y Hora

27-sept

28-sept

29-sept

30-sept

01-oct

02-oct

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

0

21:00

20

9:00

Presión (mmHg)

120

03-oct

Presión Arterial Media 120

80

60

40

18-sept

19-sept

20-sept

21-sept

22-sept

23-sept

24-sept

25-sept

26-sept

Fecha y Hora

27-sept

28-sept

29-sept

30-sept

01-oct

02-oct

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

21:00

9:00

0

21:00

20

9:00

Presión (mmHg)

100

03-oct

Exámenes de Laboratorio

Electrolitos

V.N

11/9

14/9

16/9

18/9

Sodio

136-145 mEq/L

-

-

-

-

-

Potasio

3,5-4,5 mEq/L

-

-

-

Cloruro

98-107 mEq/L

-

-

-

Fósforo

2,5-4,5 mEq/L

3,7

-

Calcio

8,8-10,6 mEq/L

8

-

Magnesio

1,9-2,5 mg/dL

-

-

20/9 24/9

26/9

27/9

1/10

-

126

130

-

-

-

4,12

4,3

-

-

-

-

98

98

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1,9

2,1

1,8

1,7

1,6

1,7

1,8

2

Función Renal

V.N

11/9

14/9

16/9

18/9

20/9 24/9 26/9

27/9

1/10

Crea. Sérica

0,51-0,95 mg/dL

0,66

0,63

0,53

0,54

0,53

0,52

0,54

0,51

0,55

VFG

>60 mL/min

>60

>60

>60

>60

>60

>60

>60

>60

>60

Hematología

V.N

14/9

16/9

18/9

20/9

21/9

24/9

26/9

28/9

Eritrocitos

4,0-5,2 millón/mm3

4,14

3,99

3,99

3,85

3,94

4,01

3,96

3,76

Hematocrito

36 -46 %

36,9

35,2

35,5

33,9

35,2

35,9

34,7

32,9

Hemoglobina

12 -16 g/dL

12,3

11,9

11,9

11,5

11,8

12

11,8

11,1

VCM

80-100 fL

89

88

89

88

89

90

88

88

CH-CM

31 -37 g/dL

33,4

33,8

33,5

33,9

29,9

33,4

33,9

33,9

HCM

26-34 pg

29,8

29,8

29,8

29,8

33,5

29,9

29,7

29,7

RDW

11,5- 14,8

14,6

13,7

14

13,9

13,8

13,9

13,9

14,2

Rcto. Plaq.

140 -400 miles/mm3

360

451

514

556

597

556

619

446

Leucocitos

4,5-11 103/mm3

8,3

8,9

9,1

9,3

8,4

9,2

9,9

10,6

Neutrófilos

50 -70 %

68

79

84

84

80

85

78

77

Linfocitos

25 -40 %

21

13

11

10

13

11

14

13

Monocitos

2-8 %

10

7

5

6

7

4

7

9

Rcto. Neut.

1,8- 7,7 103/mm3

5,67

7

7,63

7,73

6,73

7.87

7,76

8,14

Rcto. Linf.

1,0- 4,8 103/mm3

1,75

1,13

0,97

0,91

1,06

0,87

1,41

1,4

Rcto Mono.

0,18- 1,15 103/mm3

0,86

0,65

0,44

0,53

0,57

0,36

0,7

0,96

Perfil Hepático

V.N

11/9

13/9

14/9

20/9

21/9

24/9

2/10

Bilirr. Total

0,30-1,2 mg/dL

0,19

-

-

0,32

0,34

0,37

0,38

Bilirr. Directa

0,0-0,20 mg/dL

0,05

-

0,10

-

0,09

-

0.08

Bilirr. Indirecta

<1,1 mg/dL

0,14

0,14

-

-

0,25

-

0,3

GOT/ASAT

5-35 U/L

17

-

-

13

15

18

17

GPT/ALAT

10-35 U/L

18

18

-

-

8

-

9

GGT

<38 U/L

12

-

-

-

12

-

12

FA

30-120 U/L

80

-

-

93

94

94

90

Protrombina

70-120%

104

104

-

-

94

-

79

INR

~1

0,98

0,98

-

-

1,04

-

1,16

TTPA

26-40 seg

-

-

-

-

-

-

36,6

Bioquímicos

V.N

11/9

14/9

16/9

18/9

24/9

26/9

LDH

135-247 U/L

177

-

-

-

-

-

BUN

8-20 mg/dL

14

12

9

9

12

13

Urea

19-49 g/dL

30

26

19

22

27

30

Glicemia

70-99 mg/dL

115

-

-

-

-

-

Ác. Úrico

2,6-6,0 mg/dL

4,4

-

-

-

-

-

I. Alb/Glob

0,8-2,5

0,8

-

-

-

-

-

28/9

Otros

V.N

11/9

14/9

16/9

18/9

20/9

24/9

26/9

PCR

0-1 mg/dL

16,2

18,1

14,5

13,1

12,7

12,4

16,36 14,67 14,53

Troponina

<0,4 ng/mL

0,01

-

-

-

-

-

-

1/10

Farmacoterapia

Horario (hrs)

Vía Adm.

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

1

2

3

Octubre

Dosis

18

Septiembre

Medicamento

Rifampicina

600 mg c/24h

19

Oral

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Isoniazida

300 mg c/24h

19

Oral

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Etambutol

800 mg c/24h

19

Oral

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Pirazinamida

1500 mg c/24h

19

Oral

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Analgesia

Paracetamol

1g c/8h

SOS

Oral

-

-

x

x

x

x

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Sospecha de NAC

Ceftriaxona

2g c/24h

15

e.v

x

x

x

$

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Broncodilatación

Fenoterol Bromhidrato 0,5 mg/mL+ Bromuro Ipratropio 0,25 mg/mL

1U inhal. c/8 h

15-23-07

nbz

x

x

x

x

x

x

x

$

-

-

-

-

-

-

-

-

Tratamiento

Tuberculosis

Tratamiento

Medicamento

Dosis

Horario

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

1

2

3

Octubre

18

Septiembre

Vía Adm.

Náuseas

Ondansetron

2 mg c/24h

SOS

ev

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

25 mg c/24h

21

Oral

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

-

-

-

-

-

12,5 mg AM 50 mg PM

09 21

Oral

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

x

x

x

x

x

Insomnio

Quetiapina

Prevención de Enc. Wernicke

Tiamina

240 mg c/24h

15

ev

x

x

x

x

x

x

x

x

x

$

-

-

-

-

-

-

Deficiencia vit B12

Ácido Fólico

5 mg c/24h

11

Oral

-

-

-

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Tromboprofilaxis

Heparina Sódica 25.000 U.I/5 mL

5000 U c/12h

19-07

sc

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Horario

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

1

2

3

Diazepam

Dosis

20

Síndrome de abstinencia

Medicamento

19

Tratamiento

Octubre

18

Septiembre Vía Adm.

5 mg c/8h

15-23-07

Oral

x

x

x

x

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

5 mg c/12h

11-23

Oral

-

-

x

x

x

x

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2,5 mg c/24h

SOS

Oral

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Deficiencia de Magnesio

Magnesio

1g c/12h

19-07

Oral

-

-

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

$

-

-

Mucolítico

N- acetilcisteína

100 mg c/8h

15-23-07

nbz

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

x

x

$

-

-

-

Profilaxis de Neuropatía Periférica

Piridoxina

100 mg c/24h

15

ev

x

x

x

x

x

x

x

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x

x

x

x

x

x

x

x

Dispepsia

Omeprazol

20 mg c/12h

11-19

Oral

-

-

x

x

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x

x

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x

x

x

x

x

x

x

Análisis Farmacoterapia

Fármaco

Rifampicina Isonazida Etambutol Pirazinamida

N

SÍ

E

?

S

SÍ

Comentario Son necesarios al formar parte del tratamiento 1° de TBC miliar. Pese a lo anterior su eficacia está en duda, ya que aún no se completa la primera etapa del tratamiento (20/50 días). Baciloscopías positivas. Tampoco es posible hablar de fracaso terapéutico, puesto que al término del cuarto mes de tratamiento recién es posible evaluar mediante baciloscopías. Por otra parte se consideran seguros, los parámetros hepáticos están dentro de los rangos normales. Según la base de datos Livertox podrían verse alterados los siguientes parámetros: Isoniazida: El patrón de elevación de las enzimas hepáticas es típicamente hepatocelular con aumentos marcados en los niveles de ALT (> 10 veces el ULN) y aumentos mínimos en los valores de la FA (generalmente <2 veces el ULN). Rifampicina: los niveles séricos de bilirrubina (tanto totales como indirectos) aumentan durante los primeros días de tratamiento disminuyendo hasta el nivel basal. El patrón enzimático sérico suele ser hepatocelular al inicio de la lesión, pero puede ser colestásico y mixto en contraste con la isoniazida. Pirazinamida: El inicio de la lesión debida a la pirazinamida es generalmente después de 4 a 8 semanas y ocasionalmente se vuelve aparente solo después de que se detiene la pirazinamida. Se asocia comúnmente con elevaciones transitorias y asintomáticas en los niveles séricos de ALT. Etambutol: La adición de etambutol a isoniazida, rifampicina o pirazinamida no parece aumentar la tasa de elevaciones transitorias de ALT durante el tratamiento. Es uno de los pocos medicamentos antituberculosos que generalmente es seguro en el contexto de una enfermedad hepática. Además no se han percibido efectos adversos tales como: Hepatitis, reacciones alérgicas, neuropatía periférica, ictericia colestásica, etc.

https://livertox.nlm.nih.gov MINSAL. Manual de Organización y Procedimientos del Programa Nacional de Control y Eliminación de la Tuberculosis.

Fármaco

Tiamina

N

SÍ

E

SÍ

S

SÍ

Comentario Es necesario puesto que el abuso de alcohol y desnutrición están asociados con una deficiencia de tiamina. Está en duda la dosis profiláctica de encefalopatía de Wernicke, sin embargo, al evaluar la información de una revisión sistemática, la que posee mayor evidencia es de 100-200 mg ev por 3 a 5 días y una dosis de 100 mg vo de 1-2 semanas. Por otra parte desde el enlace de psiquiatría se recomendó incluir a la terapia 120 mg de tiamina vía oral por 4 semanas, pero no se agregó a la terapia. Se considera seguro ya que no presenta efectos adversos como: anafilaxia, urticaria, edema pulmonar, etc. N. Latt & G. Dore.(2014).Thiamine in the treatment of Wernicke encephalopathy in patients with alcohol use disorders. Internal Medicine Journal 44, 911-915 www.medscape.com

Piridoxina

Sí

Sí

Sí

Es necesario su uso en conjunto con isoniazida, puesto que esta última tiende a disminuir los niveles de vit b6 generando como efecto adverso neuropatía periférica. Existen discrepancias respecto a la dosis profiláctica, sin embargo, al comparar la evidencia se recomienda una dosis de 25-50 mg al día en personas que presenten alto riesgo de generar este efecto adverso (embarazadas, abuso de alcohol, desnutrición, avanzada edad, etc). Seguro, paciente no presenta efectos adversos como: neuropatía sensorial, marcha inestable, etc. ATS/CDC/IDSA (2016). Clinical Practice Guidelines for Drug-Susceptible TB. (63) 854-867.

www.medscape.com

SÍ Diazepam

SÍ

SÍ

Ha mejorado el síndrome de abstinencia, se reduce adecuadamente la dosis de diazepam dejándolo como SOS. Es efectivo puesto que al evaluar por escala CIWA-ar se obtiene una puntuación de 8. No requiere indicación de otra terapia. Además no se asoció a efectos adversos como: ataxia, euforia, somnolencia, etc. Se recomienda administrar con un intervalo posológico fijo durante 4- 7 días. Luego la dosis debe

Fármaco

Omeprazol

N

SÍ

E

SÍ

S

SÍ

Comentario Fue necesario para la dispepsia negativo para Helicobacter pylori que presentaba el paciente, el cual fue resuelto eficazmente, sin embargo, el horario de administración y la dosis prescrita no son los adecuados. Según la literatura se recomienda administrar 20 mg al día en la noche ó antes del desayuno. A pesar de estar administrado en una dosis superior el paciente no presentó efectos adversos.: Dolor de cabeza, flatulencia, náuseas, dolor abdominal, etc. Interacción: Rifampicina puede disminuir los niveles o efectos de omeprazol afectando la CYP2C19. No se recomienda el uso concomitante. Sander. O et al. (2005). A Randomized trial Comparing Omeprazole,Ranitidine, Cisapride, or Placebo in Helicobacter Pylori Negative Primary Care Patients with Dispepsia. American Journal of Gastroenterology.100;1477-1488.

www.medscape.com

Paracetamol Ceftriaxona

SÍ

SÍ

SÍ

Necesario como analgésico, y antipirético en contexto de TBC. Es eficaz, puesto que logra atenuar los peak febriles asociados a la infección. Se considera seguro ya que no ha presentado efectos adversos.

SÍ

-

-

Es necesario como tratamiento empírico frente a NAC, no es posible evaluar eficacia ni seguridad, ya que hemocultivos salieron negativos. https://www.uptodate.com

Ondansetron Ácido Fólico

NO

-

-

El paciente durante su hospitalización no presentó ningún episodio de Náuseas ni emesis, por lo tanto se considera que no fue necesario dentro de la terapia farmacológica. Por ende su efectividad y seguridad son indeterminadas.

SÍ

SÍ

SÍ

Necesario ya que los niveles de vit b12 estaban muy bajos. Niveles en aumento, no hay interacciones ni efectos adversos. https://www.uptodate.com

Fármaco Heparina No fraccionada

N

SÍ

E

SÍ

S

Comentario

SÍ

Necesario para tromboprofilaxis PADUA >4, TTPA en rangos normales. No presenta cuadros de coagulopatía. https://www.uptodate.com

Fenoterol Bromhidrato + Bromuro Ipratropio

SÍ

SÍ

SÍ

Necesario para el apremio respiratorio que presentaba el paciente en el inicio de su hospitalización. Mejoró broncoconstricción por ende se considera efectivo. No presenta efectos adversos tales como: bronquitis, disnea, entre otros. https://www.uptodate.com

Magnesio

SÍ

SÍ

SÍ

Necesario para hipomagnesemia, asociada a la desnutrición proteica- calórica de la paciente. Se logra llegar a niveles normales en los últimos días de evolución registrados. No se observan efectos adversos asociados como molestias estomacales e hipermagnesemia. https://www.uptodate.com

N-acetilcisteína

SÍ

SÍ

SÍ

Es necesario para la expectoración de secreciones para baciloscopías, se logra fluidificar eficazmente las secreciones y no se asoció ningún efecto adverso. https://www.uptodate.com

Quetiapina SÍ

SÍ

SÍ

Necesario para episodios de insomnio y angustia de la paciente. Para ser efectivo se requirió aumentar la dosis a 12,5 mg en la mañana y 50 mg en la noche. Aquello concuerda con la literatura, pero se recomienda no exceder los 300 mg al día. No se asoció ningún efecto adverso a este fármaco como fatiga, somnolencia, incremento de la presión diastólica, etc. www.medscape.com

Sugerencias  Se recomienda disminuir la dosis de omeprazol a 20 mg c/24h por la dispepsia de la paciente, pero no concomitante con rifampicina para evitar interacción.[1]  Monitorizar parámetros hepáticos por posibles alteraciones a causa del tratamiento de Tuberculosis.[2]  Se sugiere disminuir la dosis de piridoxina a 25-50 mg al día como dosis profiláctica de neuropatía periférica asociada a isoniazida. [3]

[1]Sander. O et al. (2005). A Randomized trial Comparing Omeprazole,Ranitidine, Cisapride, or Placebo in Helicobacter Pylori Negative Primary Care Patients with Dispepsia. American Journal of Gastroenterology.100;1477-1488. www.medscape.com [2] https://livertox.nlm.nih.gov [3] ATS/CDC/IDSA (2016). Clinical Practice Guidelines for Drug-Susceptible TB. (63) 854-867

Pontificia Universidad Católica de Chile Facultad de Química Departamento de Farmacia Internado Clínico (QIF112A-1)

Caso Clínico

Hospital de la Florida María Fernanda Araya Ortiz 05 de Octubre del 2018 Ayudantes: José Herrera-Ignacio Massow-Camila Padilla - Karen Pino Profesores: Rosemarie Mellado-Cristian Paredes-Claudio Paulos-Cristián Plaza

Anexos

Prueba Tuberculina Reacción en mm

Clasificación

Interpretación

0-4

No reactor

No infectados y falsos negativos

5-9

Reactor Débil

Infectados, reacciones cruzadas, vacunados por BCG

10-14

Reactor Franco

Infectados, enfermos TBC, vacunados BCG, reacciones cruzadas

15 o más

Reactor Intenso

Infectados, enfermos TBC

 Se basa en la reacción alérgica que se produce después de la inyección intradérmica de un extracto proteico purificado de M. tuberculosis. Esta reacción es un fenómeno local que representa el reconocimiento del antígeno por las células del sistema inmune, previamente sensibilizado por un primer contacto con el bacilo.  Cuando la tuberculina es inyectada en la piel de una persona infectada se produce una reacción local retardada (24-48 horas) que se mide según la induración producida en el lugar de la inyección. Por lo tanto, la reacción de tuberculina mide el grado de alergia, no evalúa la inmunidad ni indica la presencia o extensión de enfermedad tuberculosa. MINSAL.. Manual de Organización y Procedimientos del Programa Nacional de Control y Eliminación de la Tuberculosis.

Secades R. & Rey R.( 2011)Clinical practice guideline: management of alcohol withdrawal syndrome, 2nd edition

S. Sharma & A. Mohan. (2017). Miliary Tuberculosis.Microbiol Spectrum 5(2):TNMI7-0013-2016

Otros tratamientos de TBC

MINSAL.. Manual de Organización y Procedimientos del Programa Nacional de Control y Eliminación de la Tuberculosis.