These Répartition Des Sensibilisations Chez 101 Enfants Asthmatiques Région Bizerte

Profil allergénique des enfants asthmatiques de la région de Bizerte. Étude rétrospective de cent un observations. 1La table des matières :

I.Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………………… . . . .4 II.Patients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Critères d’inclusion 2. Critères d’exclusion ……………………………………….. III.Méthodologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………………………………………

…………... 1. Tests cutanés allergologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………………. 1.1. Conditions d'examen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………. 1.2. Extraits allergéniques utilisées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………... 1.3. La technique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………………….. 1.4. Critères de positivité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………… 2. Analyse statistique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………………………………… IV.Résultats. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………………………………

…….. 1. Epidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………………………………………. 1.1. Nombre de cas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………………………….. 1.2. Age de début de l'asthme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………. 1.3. Age au moment des tests cutanés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………. 1.4. Le sexe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………………………………………….. 1.5. L’origine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………………………………. 1.6. L’environnement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………………... . . . . . .  Le tabagisme passif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………….  L’habitats humides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………………………..  Les animaux à domicile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………………….. 1.7. Autres manifestations allergiques personnels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8. Antécédents familiaux allergiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………… 2. Résultat des Explorations immuno-allergologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1. 2.2.

Le taux des Immunoglobuline E totales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’étude du taux des Immunoglobuline E selon les groupes d’âge. . . . . 2.3. L’étude du taux des IgE selon le sexe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4. Test cutané. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………………………... 2.5. Les Prick-tests positifs. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 2.6. Diamètre moyen du témoin positif et des différents allergènes. . . . . . . . 3. Etude des sensibilisations …………………………………………………… 3.1. Etude des sensibilisations selon l’âge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2. Etude des sensibilisations selon les allergènes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3. Etude des sensibilisations selon le sexe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4. Etude des sensibilisations selon la présence d’autres manifestations allergiques personnels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………..  La dermatite atopique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………..  rhinite allergique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………………………….  conjonctivite allergique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………  Allergie médicamenteuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ……………….  Allergie alimentaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. 3.10.

Etude des sensibilisations selon la présence d’antécédents familiaux. …. Etude des sensibilisations selon l’origine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... Etude des sensibilisations selon l’exposition à un tabagisme passif. . . . Etude des sensibilisations selon l'humidité de l’habitat. . . . . . . . . . . . . . . Etude des sensibilisations selon la présence d'animaux aux domiciles. . Etude des sensibilisations selon le taux des IgE. . . . . . . . . . . . . . . . . .

V.Commentaires ……………………………………………………………… 1. L’objectif ……………………………………………… 2. .Asthme de l’enfant………………………………… 3. . Prévalence de l’asthme …………………………………………………… 4. Age de début de la symptomatologie…………………………………………….. 5. Diagnostic de l’asthme …………………………………………………………… 6. L’anamnèse ……………………………………………………… 7. L'apport des tests cutanés …………………………………………………… 8. Critères de positivité………………………………………………………… 9. Autre explorations allergologiques……………………………… 10. Dosage des IgE totaux ………………………………………………… 11. L’exploration fonctionnelle respiratoire………………………………… 12. Épidémiologie ……………………………………………………………… 13. Prévalence de l’asthme …………………………………………………… 14. Prévalence des sensibilisées dans la population générale……………… 15. Prévalence des sensibilisée chez les asthmatiques …………………… 16. Hypo réactivité……………………………………………………………… 17. Mono et Poly sensibilisations……………………………………………… 18. Les allergènes impliqués…………………………………………………… 19. Pneumallergènes…………………………………………………………… 20. Les acariens………………………………………………………………… 21. Les pollens …………………………………………………………………… 22. Pneumallergènes du pourtour Méditerranéen……………………………… 23. Les phanères d’animaux ………………………………………………… 24. Les blattes ……………………………………………………………… 25. Les moisissures…………………………………………………………… 26. Propositions de batterie standard de prick tests aux pneumallergènes…… 27. Répartition des sensibilisations Selon l’age……………………………… 28. Répartition des sensibilisations selon le Sexe ………………………………… 29. Répartition des sensibilisations Selon les antécédents personnels d’atopie . 30. Répartition des sensibilisations Selon les antécédents familiaux d’atopie… 31. Répartition des sensibilisations Selon l’existence de facteur de risque de maladie Atopique……………………………………………………………..

32. Les facteurs de risque………………………………………………………… 33. Les causes de l’augmentation des allergies……………………………… 34. Principales hypothèses………………………………………………………… 35. Répartition des sensibilisations Selon exposition à un tabagisme passif 36. Répartition des sensibilisations Selon l’existence d’animaux à domicile . 37. Humidité des logements ……………………………………………………

VI.Conclusion…………………………………………………………………………… … VII.Annexe1……………………………………………………………………………… ……

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Serment d'Hippocrate En présence des maîtres de cette école, de mes chers condisciples et selon la tradition d'Hippocrate, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis(e) dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe.

Ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs ni à favoriser le crime.

Respectueux(se) et reconnaissant(e) envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque.

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I.Introduction : L’asthme est une maladie multifactorielle relevant de facteurs constitutionnels et environnementaux dont l’allergie constitue la principale étiologie. Les allergènes les plus souvent incriminés dans l’asthme sont multiples et variables selon les pays et l’environnement proche du patient (1). Le rôle de certains pneumallergènes peuvent être licitement suspecté au regard de la climatologie et de la Configuration des habitats (2). L’allergie correspond aux signes cliniques en rapport avec une réaction impliquant les anticorps de l’allergie, les IgE. La prévalence des maladies allergiques varie considérablement dans le Monde, avec en général une forte prévalence dans les pays occidentaux et une faible prévalence dans les pays en voie de développement (1,3). Ainsi, la prévalence cumulée de l’asthme est passée, entre 1973 et 1988, de 4,2 à 9,1 % chez les enfants âgés de sept ans dans le Pays de Galles (4). Actuellement, l’Organisation mondiale de la santé classe les maladies allergiques au quatrième rang des maladies chroniques. On peut estimer qu’aujourd’hui une personne sur quatre est allergique (5). Il semble aussi que, si « l’épidémie allergique » tend bien à se stabiliser dans la majorité des pays fortement développés, elle continue à progresser dans les pays en voie de développement (6). En Tunisie, l’expérience professionnelle montre que les maladies allergiques sont de plus en plus fréquentes. La rareté des données épidémiologiques nous a incite à effectuer une étude pour déterminer le profil des sensibilisations chez l’enfant asthmatique dans la région de Bizerte, et d’étudier les allergènes en cause ainsi que les corrélations avec les caractéristiques de l’asthme dans cette population tunisienne et de comparer nos résultats avec ceux de la littérature.

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L’asthme de l’enfant est ainsi une maladie dont la fréquence augmente, s'intégrant dans le cadre plus global de celle des manifestations de l'atopie. Les explications de ces tendances sont multiples : génétiques, liées à l'exposition allergénique et aussi à des facteurs non spécifiques comme les infections virales ou le tabagisme passif (1.7). Les résultats de l’enquête internationale (ISAAC) (8) rapporte des prévalences très contrastées selon les pays pour l'asthme (1,6% à 28,2%.); elle est estimé à 9 % chez l’enfant (de 6–7 ans) et 12 % chez les adolescents (de 13–14 ans)(8). Les moyens de diagnostic des maladies allergiques s’améliorent (3); Ces moyens visent à mettre en évidence le ou les allergènes en cause, et à établir leur responsabilité dans la genèse des symptômes observés. Dans la pratique quotidienne, l’interrogatoire, l’examen clinique et les tests cutanés d’allergie, introduits par Charles Barcley en 1865, demeurent les principales étapes du diagnostic d’allergie (9). Les méthodes de diagnostic basé sur les tests cutanés se sont enrichies suite à la découverte des IGE en 1968 avec les tests qui permettent la détection des IGE totaux et spécifiques. Bien que ces tests biologiques aient un intérêt indéniable dans le diagnostic de l'allergie, les tests cutanés (TC) conservent leur intérêt. En effet, les TC représentent l'élément de base et le premier temps obligatoire du diagnostic allergologique (9,10, 11). Chez l'enfant, les tests les plus utilisés sont les tests à lecture immédiate. La positivité d’un ou de plusieurs prick-tests et/ou par une élévation des IgE sériques totales au-dessus des normes attendues pour l’age définit L’atopie; décrite par Cooke en 1923, c’est l’aptitude génétiquement déterminée à fabriquer des anticorps de type IgE(10,12). La fréquence de l'atopie et celle de ses facteurs étiologiques sont encore mésestimés. L’individu génétiquement apte à produire des IgE et exposé à des quantités suffisantes d’allergènes va développer une sensibilisation liée à la synthèse d’IgE spécifiques. À l’occasion de contacts ultérieurs, l’organisme pourra répondre par des manifestations cliniques secondaires (l’asthme, la rhinite allergique et la dermatite atopique) au développement de la réaction antigène–anticorps. L’allergie correspond donc à l’expression clinique d’une sensibilisation. Ce n’est pas un phénomène obligatoire, 10 à 20 % de sujets sensibilisés n’ont pas de manifestations cliniques (9).

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Dans ce travail rétrospectif, Nous avons établi le profil allergénique dans une population tunisienne d’asthmatiques à partir des résultats du Prick-test. Notre série comporte 101 enfants asthmatiques suivis à la consultation de pédiatrie de l’hôpital de bizerte. Nous nous proposons d'analyser l'apport des tests cutanés à lecture immédiate, les corrélations avec les données cliniques, et la répartition des sensibilisations observées chez des enfants asthmatiques. Ainsi que d’identifier les principaux pneumallergènes de l'environnement impliqués dans l’asthme de l'enfant, à Bizerte.

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Patients :

II.

Notre étude est rétrospective s’étalant sur une période de 2ans de janvier 2006 à décembre 2007 menée au service de pédiatrie de Bizerte.

1. Critères d’inclusion : Nous avons inclus tous les patients âgés de plus de deux ans, suivis en consultation d’allergologie pédiatrique pour asthme associé ou non à d’autres manifestations allergiques et qui ont bénéficiés d’au moins un prick test.

2. Critères d’exclusion : Nous avons exclus les patients suivis pour toute(s) autre(s) manifestation(s) allergique(s) si elle(s) n’est (ne sont) pas associée(s) à un asthme.

III.

Méthodologie :

Chacun de nos patients a bénéficié d’une fiche informatisée (voir fiche annexe 1) comportant des données épidémiologiques et environnementaux, l’âge de la première manifestation allergique respiratoire, les antécédents personnels et familiaux d’atopie, les résultats des taux d’Immunoglobuline E (IgE) totaux et les prick tests. On a saisi les informations à partir de l’analyse des dossiers médicaux. Le dosage des IGE sériques totaux est fait selon la selon la technique du Prist. Les résultats supérieurs à 100 IU/ml sont considérés comme élevés. Le diagnostic d'asthme chez le nourrisson est retenu sur l'existence d'au moins trois épisodes de sibilances, selon la définition de Tabachnik et Levison en 1981 (13); et chez l’enfant plus grand il est évoqué devant des crises de gêne respiratoire sifflante, récidivante ou devant des équivalents tels une oppression thoracique ou une toux à l’effort, d’après le GINA (Global Strategy for Asthma Management

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and Prevention, updated 2006) (14). En pratique, chez l’enfant de moins de cinq ans, le diagnostic d’asthme est avant tout clinique basé sur l’interrogatoire et l’examen clinique. Nos patients sont âgés de 2 à 13 ans ; ils ont été répartis en 3 groupes en fonction de l'âge : le groupe1 pour les enfants âgées de 2 à 5 ans, le groupe2 pour les enfants âgées de 5 à 10 ans et le groupe3 pour les enfants âgées de plus de 10 ans.

1. Tests cutanés allergologiques :

1.1. Conditions d'examen : -Les tests cutanés sont réalisés par un seul pédiatre allergologue et en dehors de toute condition susceptible de moduler le résultat (à distance d'une crise d'asthme ou loin d'une poussée de dermatose, et en dehors de toute prise médicamenteuse, corticoïde ou antihistaminique, ou d'immunothérapie…). 1.2. Extraits allergéniques utilisées : Nous avons testé systématiquement les allergènes standardisés du laboratoire Stallergène: des extraits d'acariens (Dermatophagoïdes ptéronyssinus, Dermatophagoïdes farinae) ; des extraits de moisissures (Alternaria alternata); des phanères d’animaux domestiques (chien et chat) ; plumes; des allergènes de blattes et cinq pollens (5 Graminées, 4 céréales, pariétaires, olivier et cyprès). Les résultats sont comparés avec le diamètre induit par Les témoins positifs qui sont l'histamine, (10 mg/ml-histamine base), et/ou la codéine à 9 %. Le témoin négatif consiste à utiliser le solvant de l’allergène. 1.3. La technique : La technique du prick-test cutané est simple, rapide, sensible d'interprétation facile et bien acceptée par les enfants car peu douloureuse (15,16). Les prick-tests sont souvent pratiqués le matin sur la face antérieure de l'avant bras, plus rarement dans le dos chez le nourrisson, en peau saine du pli du coude au poignet. Une goutte de solution contenant l’allergène est déposée sans frotter sur la peau de l'avant-bras. Après avoir désinfecté et dégraisser la peau à l'alcool; Les allergènes sont disposées à 4 cm du pli du coude et du poignet, à 2-3 cm d'intervalle pour éviter que les éventuelles réactions ne se superposent. Les emplacements

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des gouttes sont au préalable déterminés par un trait de stylo-bille et en peau saine et accompagné d’un repérage écrit de L’extrait utilisé. L'aiguille que nous avons utilisée est le stallerpointe (aiguille standardisée). On pique perpendiculairement à travers la goutte d’allergène avec le stallerpointe en tournant d'un quart de tour entre le pouce et l'index. La piqûre ne doit pas être trop profonde et atteindre le derme et faire saigner. La pression doit être identique pour tous les tests. Une nouvelle aiguille est utilisée à chaque nouvelle goutte d’allergène. La goutte est essuyée avec un morceau de coton distinct pour chaque extrait. La réactivité cutanée est contrôlée sur chaque avant-bras utilisé.

1.4. Critères de positivité : Nous nous sommes intéressés uniquement à la réaction immédiate (survenant d’une façon maximale entre 10 et 20 minutes) car elle est la plus importante en pédiatrie. Pour interpréter le test, seulement L’œdème (l’induration) est pris en considération. Il est mesuré en millimètres (mm). Le diamètre d'induration, lu à la 20ème minute, est considéré comme positif s'il est supérieur à 50 p. cent du témoin positif, et supérieur ou égal à 3 mm.

2. Analyse statistique : L’analyse statistique est faite par le logiciel Spss. Elle a utilisé le test du Khi deux ( 2‫ )א‬ou le test exact de Fisher (pour les échantillons de petite taille) pour les variables qualitatives et le test non paramétrique de Kruskall-wallis pour les moyennes. La différence est significative quand p était inférieur à 0,05. Nous avons calculé les mesures de risque: le risque relatif (RR).

9

IV. Résultats : 1

Epidémiologie : 1.1. Nombre de cas :

Durant la période d’étude, 101 enfants ont été suivis à la consultation d’allergologie pédiatrique pour asthme et ont bénéficié d’un prick test. 1.2. l’âge :

1.2.1.Age de début de l'asthme : L'âge moyen de la première manifestation allergique est de 3ans et 1 mois avec un Ecart-type de 2ans et 3 mois et des extrêmes de 6mois et 11 ans. L'âge de début de l’asthme est inférieur à 4 ans dans les trois quart des cas (68.3% des enfants sont âgés de moins de 3 ans).

1.2.2.Age au moment des tests cutanés : L'âge moyen de nos patients au moment des tests cutanés est de 5ans et 3mois avec un Ecart-type de 2ans et 9mois et des extrêmes de 2 ans et 12 ans et 9 mois. (fig.1) Les trois quarts des patients ont un âge inférieur à 6ans et 6mois.

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Figure 1: l'âge des patients au moment des tests cutanés 14

Nombre de cas

12 10 8 6 4 2 0 2ans

3anset7mois 2anset8mois

6ans et 4mois

5ans et 2mois

10ans 8ans

AGE

Nous avons départagé nos patients en trois groupes d'âge (Tableau 1) au moment des tests cutanés : -premier groupe: enfants âgés de 2 ans à 5 ans révolus (jeune enfant: âge préscolaire); -deuxième groupe: enfants âgés de 6ans à 10 ans révolus (âge scolaire) ; -troisième groupe: enfants âgés de plus de 10 ans. Tableau 1. Répartition des patients selon les groupes d’âges. âges Valid

Fréquence

Pour cent

Pourcentage

Groupe1

69

68,3

cumulé 68,3

Groupe2 Groupe3 Total

25 7 101

24,8 6,9 100,0

e 93,1 100,0

-L'âge moyen des patients du groupe 1 est de 3ans et 9mois avec un Ecart-type de 1ans et 2mois. -L'âge moyen des patients du groupe 2 est de 7ans et 7mois avec un Ecart-type de 1ans et 4mois. -L'âge moyen des patients du groupe 3 est de 11ans et 9mois avec un Ecart-type de 7mois.

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1.3. Le sexe : Nos patients se répartissent en 60 garçons (59,4%) et 41 filles (40,6%), avec une sex-ratio (M/F) de 1.46. (fig.2)

Figure 2: Répartition des patients selon le sexe

Fille 40,6% 59,4% Garçon

1.4. L’origine : L’origine urbaine ou rurale n’a pu être précisée que dans 75.2% des cas. L’origine est urbaine dans la majorité des cas (fig.3).

12

Figure3:répartition des patients selon l'origine

Manquante

24,8%

59,4% 15,8%

urbaine

rurale

1.5. L’environnement :

1.5.1.Le tabagisme passif :

13

La notion d’exposition ou non à un tabagisme passif est précisée pour 75 cas parmi eux 37 patients

Figure4 répartition des patients selon l'expositon au tabagisme Manquante oui

25,7% 36,6%

37,6%

non

sont exposés (fig.4).

1.5.2.L’habitat humide: La notion d’humidité ou non de l’habitat est précisée pour 63 cas parmi eux 35 patients demeurant dans des locaux humides (fig.5). Figure5. Répartition des patients selon l'humidité de leurs habitats.

14

habitat humide Manquante 34,7%

37,6%

27,7%

habitat non humide

1.5.3.Les animaux à domicile : La présence ou non des animaux à domicile des patients est précisée pour 55 cas parmi eux 12 patients ont des animaux à domicile (fig.6). .

Figure 6. Répartition des patients selon la présence d'animaux à leurs domiciles.

15

oui

11,9%

Manquante 45,5%

42,6%

non

1.6. Autres manifestations allergiques personnels : 41 patients ont présenté des antécédents allergiques autre que l’asthme soit 40.5% des cas; il s’agit de rhinite allergique (23,8%), de dermatite atopique (11.9%), de conjonctivite allergique (6,9%), d’allergie alimentaire (8,9%) et d’allergie médicamenteuse (3%). (Fig.7) Figure7. Le nombre de patient présentant d’autres manifestations cliniques allergiques.

Les autres manifestations cliniques allergiques 30 25

24

20 Nombre de cas

12

15

9

10

7

5

3

0 rhinite allergique conjonctivite allergique

atopique 1dermatite Allergie alimentaire

Allergie médicamenteuse

16

Les patients présentant une rhinite allergique ont 25 fois de risque d’avoir une conjonctivite allergique associée (p<0,01, RR25, 33 ; IC de 95% de 2 ,86 à 223).

1.7. Antécédents familiaux allergiques: La notion d'atopie familiale est précisée pour 60 patients soit dans 59,4 % des cas. Celle-ci concernait les ascendants dans 45 % des cas, fratries 13,3% des cas et autres degrés de parenté dans 41,7% des cas (fig.8). Figure 8. Répartition des patients présentant une atopie familiale selon le degré de parenté.

60 50 Nombre de cas avec antécédents familiaux

25

40 8

30 20

27

10 0

ascendant

fratries

autre

Ils sont dominés par l'asthme (44 cas) suivi par la rhinite allergique (8 cas). L’association asthme et rhinite allergique est retrouvée dans 5 cas. Une association d'eczéma et conjonctivite allergique est noté pour un seul patient. Les parents sont consanguins dans 10 cas (16.6% des cas), dont la moitié était de premiers degrés (ascendants et/ou collatéraux).

2

Résultat des Explorations immuno-allergologiques :

2.1.

Le taux des Immunoglobuline E totales :

Parmi les 32 cas pratiqués, 23 sont revenus supérieurs à 100UI/ml soit une prévalence de 71,9%. (fig.9)

17

Le taux moyen d'IgE totale est de 369,111 UI/ml, avec un Ecart-type de 417,385 UI/ml et des extrêmes de 8 UI/ml à 1894 UI/ml. Figure9. Répartition des patients selon le taux des IgE totales.

Manquante

68,3%

22,8%

8,9%

supérieur à100 UI/ml

inférieur à100UI/ml

2.1.1. L’étude du taux des Immunoglobuline E selon les groupes d’âge : - Le taux moyen d'IgE totale est de 413,993UI/ml dans le groupe1 (il est pratiqué chez 26 patients et revenu élevés pour 19 d’entres eux soit 73% des cas). - Le taux moyen est de 174,623 UI/ml pour le groupe 2, (il est pratiqué chez 6 patients et revenu élevés pour 4 d’entres eux soit 66.6% des cas). -Aucun patient du groupe 3 n’a bénéficié d’un dosage des IgE. (Tableau2) Tableau 2. Taux des Immunoglobuline E selon les groupes d’âge. Taux.des IgE

Total

18

Supérieur à 100 UI/ml Inférieur à 100 UI/ml Age 2- 5ans 19 7 6-10 ans 4 2 Supérieur à10 ans 0 0 Total 23 9

26 6 0 32

Le taux des IGE totales ne varie pas de façon statistiquement significative selon l’age (p=0,682).

2.1.2. L’étude du taux des IgE selon le sexe: (Tableau3) Tableau 3. Taux des Immunoglobuline E selon le sexe. Taux des IgE Total Supérieur à 100 UI/ml Inférieur à 100 UI/ml

Sex

garçon 9

7

16

fille

2 9

16 32

e Tota

14 23

l 87,5% des filles ayant pratiquées un dosage des IgE totales ont des taux élevés contre 56,2 % des garçons. Le Risques relatifs pour des Taux d’IgE supérieur à 100 UI/ml est de 5 fois plus élevé pour les filles que pour les garçons (p=0,04 et RR=5.44 ; [IC à 95 % = 0,773à 9,709]).

2.2.

Test cutané : 2.2.1. Les Prick-tests positifs : 56 patients ont présenté des réactions cutanées positives à au moins un allergène testé, sur l’ensemble des patients inclus, soit une prévalence globale de 55.4 %. (fig.10) Figure10. Répartition des patients selon les résultats des prick tests.

19

tests cutanés

négatif 44,6% 55,4% positif

Les facteurs allergisants sont dominés par les acariens (40% étaient sensibilisés à l’un des acariens), suivi des pollens (21, 7% étaient sensibilisés à l’un des pollens, avec une prédominance des Graminées : 17,8%), phanères d’animaux (9,9% de prévalence dominés par le chat), blatte 3,9% et moisissure 2,9%, en ordre Décroissant (Tableau4).

20

Tableau4. Résultats globaux des Prick-tests.

Nombre de cas

Pourcentage/ population d’étude (N=101)

56

55.4

Acariens

41

40

73.2

Pollens

22

21.7

39.2

5 Graminées et 4 Céréales

18

17.8

32.1

Céréales

10

9.9

17.8

Graminées

9

8.9

16

Olivier

6

5.9

10.7

Pariétaires

4

3.9

7.1

Cyprès

2

1.9

3.5

Phanères animaux

10

9.9

17.8

CHAT

8

7.9

14.2

CHIEN

4

3.9

7.1

BLATTE

4

3.9

7.1

alternaria

3

2.9

5.3

PLUMES

1

0.9

1.7

Allergènes

Prick positif

test

Pourcentage/ enfants sensibilisés (N=56)

2.2.2. Diamètre

moyen du témoin positif allergènes : (Tableau5) La valeur moyenne du témoin positif est de 6,37 et l’écart-type est de 1,37.

et

des

différents

Tableau 5. Diamètre moyen du témoin positif et des différents allergènes.

21

allergènes

diamètre

Nombre d’enfants

valeurs

moyen 6,42 5,31 5,63 4,5 4,85 3,75 3 5,22 3,55 3 4,67 3,5 4

sensibilisés

témoin positif DP DF BLATTE CHAT CHIEN PLUMES GRAMINEES CEREALE PARIETAIRES OLIVIER CYPRES alternaria

extrêmes 3à10 mm 3à11mm 3à10 mm 4à5mm 3à7mm 3à5mm 3mm 4à7 mm 3à5mm 3mm 3à7mm 3à4mm 3à5mm

37 35 4 7 4 1 9 11 3 6 2 2

La réactivité cutanée ne varie pas de façon statistiquement significative avec l’âge (p=0.872) et le sexe (p=0.578).

2.2.3. Etude des sensibilisations selon l’âge : Les enfants présentant une sensibilisation ont un age moyen de 5ans et 11mois avec un Ecart-type de 2ans-11mois et des extrêmes de 2 ans à 12 ans 9 mois. La moitié des sensibilisations se font avant 5ans. La sensibilisation augmente avec l’âge (p=0.004) et s’associe à de nouvelle sensibilisation. (Fig.11) Les patients avec un âge de début de l’asthme tardif sont plus sensibilisés que les asthmatique à manifestation précoce (p=0.49). La corrélation est statistiquement significative d’une part au niveau 0.01 (bilatéral) entre test cutané et âge au moment des tests cutanés et d’autres part au niveau 0.05 (unilatéral) entre test cutané et âge de début de l'asthme.

•

Groupe d’âge entre 2 et 5ans: 34 cas ont des prick-tests positifs et 35 cas négatifs dont 1 cas une hyporéactivité et un autre un dermographisme.

•

Groupe d’âge entre 6 et 10 ans : 16 cas ont des prick-tests positif et 9 cas négatifs.

22

•

Groupe d’âge Supérieur à 10 ans : 6 cas ont présenté des prick-tests positif et un cas négatif.

Figure11. Répartition des sensibilisations en fonction des groupes d'âge.

85,7%

90 80 64%

70 60

49,3%

50 40 30 20 10 0

2-5ans

6à10ans

supérieur à10ans

AGE

2.2.4. Etude des sensibilisations selon les allergènes :(Tableau6) L’association Dp Df, cyprès chien, plumes Blatte et plume alternaria sont statistiquement significative au niveau 0.01 (bilatéral). La polysensibilisation augmente avec l’âge de 34,8% des cas dans le groupe 1 à 57,1% dans le groupe 2. (Fig.12) •

Groupe d’âge 2-5ans :

-10 mono sensibilisation : 3 DF, 2 céréales, DP, chien, chat, alternaria et pariétaire. -24 Poly-sensibilisation: DP DF : 13 cas [Dp Df, blatte, graminées et olivier] : 2cas ; [DP, DF et chat]:1 cas [Céréale et chat] : 1cas ; [Graminées et chat] : 1 cas ; [Dp et blatte] : 1 cas ; [Céréale et DP]: 1 cas ; [Céréale, DP et DF]: 1 cas ; [Olivier, Céréale, Graminées, DF et DP]: 1 cas; [Plume, DF DP, Céréale, chat et blatte]: 1 cas ;[ Pariétaire et Olivier]:1 cas. •

Groupe d’âge 6à10ans:

- 3 mono sensibilisations : 2 DP ; 1 graminées.

23

-13 Polysensibilisation : DP DF : 6 cas, [Dp, Df et céréale] :1 cas; [DF, DP, chat, chien, olivier et cyprès] : 1cas; [DP, DF et Olivier] : 1cas; [Céréale et Pariétaire] : 1cas; [Céréale et Graminées] : 1 cas; [Graminées et pariétaire] :1 cas ; [Graminées, chat et Df] :1cas. •

Groupe d’âge supérieur à10ans :

-2 mono sensibilisation : DP : 1 cas et Alternaria : 1cas. -4 Poly sensibilisation : [DP DF] : 1cas ; [DF, DP, chat, chien et graminées] : 1 cas ; [DP, DF et alternaria] :1cas ; [Chien, céréale et cyprès] : 1cas. La sensibilisation aux acariens et aux chiens augmente d’une façon statistiquement significative avec l’âge (respectivement p=0.24et p=0.42). Figure12. Répartition des polysensibilisations en fonction des groupes d’âge. 57,1%

60

52%

50 40

34,8%

30 20 10 0 Age

2-5ans

6à10ans

supérieur à10ans

Tableau6. Répartition des sensibilisations en fonction des groupes d'âge (Pourcentage/à chaque groupe d’âge).

24

A

2 à 5 ans

6 à10 ans

Supérieur

total

ge : N (%) sensibilisés

34(49.3)

16(64)

à 10 ans 6(85.7)

56(55.4)

Non sensibilisés

35

9

1

45(44.5)

mono

23

8

2

33(32.7)

sensibilisation poly sensibilisation

11(32.3)

8(50)

4(66.6)

23(22.8)

hypo réactif

1

0

0

1

dermographisme

1

0

0

1

acarien

25(36.2)

14(56)

4(57.1)

41(40.5)

DP

21

12

4

36

DF

21

11

3

34

BLATTE

4(5.7)

0

0

4(7.2)

Phanères animaux

6(8.6)

3(12)

2(28.6)

10(9.9)

CHAT

5

2

1

8(7.9)

CHIEN

1

1

2

4(3.9)

PLUMES

1(1.4)

0

0

1(0.9)

pollen

12(17.3)

8(32)

2(28.6)

22(21.7)

5 GRAMINEES

4

4

1

9

4 CEREALES

7

2

1

10

PARIETAIRES

2

2

0

4

OLIVIER

4

2

0

6

Cyprès

0

1

1

2

alternaria

1(1.4)

0

2(28.6)

3(2.9)

2.2.5. Etude des sensibilisations selon le sexe : 25

Le nombre d’enfant sensibilisé est de 56 ; parmi lesquelles 34 garçons (60.7%) et 22 filles (39.3%) Le sex-ratio des enfants (M/F) ayant une sensibilisation était de 1.54. (Tableau12) Tableau 12. La répartition des sensibilisations selon le sexe.

tests

Sexe Garçons

Filles

Total

Positif

34

22

56

négatif

26 60

19 41

45 101

cutanés Total

2.2.6. Etude des sensibilisations selon la présence d’autres manifestations allergiques personnelles :  La dermatite atopique: Les patients présentant une dermatite atopique ont un risque 3 fois plus d’avoir un test cutané positif (p=0.099.RR=3.086, IC 95% de 0.77 à 12.35). (Tableau13) Tableau13. Répartition des sensibilisations selon la présence de dermatite atopique. dermatite

tests Positif

Total

atopique oui 9

non 35

44

3

36

39

12

71

83

cutanés négati f Total

 rhinite allergique: Les patients présentant une rhinite allergique ont un risque 7 fois plus d’avoir un test cutané positif (p=0.000. RR=7.29, IC 95% de 2.21 à 24.03). (Tableau14) La corrélation est significative au niveau 0.01 (bilatéral) entre test cutané positif et présence de rhinite allergique. Tableau14. Répartition des sensibilisations selon la présence de rhinite allergique. rhinite

Total

allergique

26

tests Positif

oui 20

non 24

44

4

35

39

24

59

83

cutanés négati f Total

 conjonctivite allergique: Les patients présentant une conjonctivite allergique ont un risque 1.2 fois plus d’avoir un test cutané positif (p=,819.RR=1.2, IC 95% de 0.25 à 5.72). (Tableau14) Tableau14. Répartition des sensibilisations selon la présence de conjonctivite allergique. conjonctivite allergique

tests Positif

Total

oui 4

non 40

44

3

36

39

7

76

83

cutanés négati f Total

 Allergie médicamenteuse. (Tableau15) Les patients présentant une Allergie médicamenteuse ont un risque 2 fois plus d’avoir un test cutané positif (p=0,586. RR=1.94, IC 95% de 0.17 à 22.39).

(Tableau15)

Tableau15. Répartition des sensibilisations selon la présence d’allergie médicamenteuse. Allergie

tests

médicamenteuse oui

no

Total

Positif

2

n 39

41

négatif

1 3

38 77

39 80

cutanés Total

 Allergie alimentaire : Il n’y a pas de corrélation entre Allergie alimentaire et test cutané (p=0.871.I C de 95% de 0,279 à 4,512). (Tableau16) Tableau16. Répartition des sensibilisations selon la présence d’allergie alimentaire. Allergie

Total

27

tests

Positif

alimentaire oui 5

non 39

44

cutanés négatif

4 35 39 9 74 83 2.2.7. Etude des sensibilisations selon la présence d’antécédents familiaux : (Tableau17). 60patients ont présenté des Antécédents familiaux allergiques parmi lesquels 32 sont sensibilisés. Total

Il n’y a pas de corrélation entre la présence d’Antécédents familiaux et l’apparition de sensibilisation (p=0.60). Tableau17. Répartition des sensibilisations selon la présence d’antécédents familiaux. Antécédents familiaux oui non

tests

Total

Positif

32

24

56

négatif

28 60

17 41

45 101

cutanés Total

 Le risque pour des tests cutanés positifs lorsque les Antécédents familiaux intéressent les ascendants est 2,7 fois supérieur que pour les autres types de degrés de parenté. (p=0,06 ; RR=2,7, IC de 95% de 0,943à 7,80)(Tableau18).

Tableau18. Répartition des sensibilisations des patients ayant des antécédents familiaux allergiques selon le degré de parenté. Antécédents

Total

familiaux degrés de parenté ascendants tests cutanés Total fratries tests cutanés Total autres tests cutanés

oui Positif négatif Positif négatif Positif

18 9 27 2 6 8 12

18 9 27 2 6 8 12

28

négatif

13 25

Total

13 25

2.2.8. Etude des sensibilisations selon l’origine : Les enfants d’origine urbaine sont plus sensibilisés (p=0,28 ; RR=1,81, IC de 95% est de 0,607à 5,41) que ceux d’origine rurale, respectivement ils ont des tests cutanés positifs dans 55.9% des cas contre 41.1%.(Fig.13) Figure13. Répartition des sensibilisations selon l’origine. 40

30

20

Effectif

10

Région urbain

0

rurale Positif

négatif

tests cutanés

La sensibilisation au blatte et au plumes a intéressé d’une façon statistiquement significatif les patients habitants dans les régions rurales plus que ceux des régions urbaines (p=0,03). Il n’y a pas de différence significatif de sensibilisation au Dp et Df entre région urbaine et rurale (respectivement p=0,85 et 0,76). Le risque de sensibilisation au chat et 5 Graminées 4 céréales est plus important en milieu urbain que rurale (respectivement [p=0,5 ; RR=1,8 ID de 95% est de 0 ,2 à 16,7] et [p=0,5 ; RR=1,8 ID de 95% est de 0 ,2 à 16,7]) ; quand à la sensibilisation au cyprès elle n’a intéressé que les patients habitants dans les milieu urbains (p=0,4 ; RR=1,29 ID de 95% est de 1,14 à 1,47).

29

La risque de sensibilisation au pariétaire, olivier et alternaria est plus important en milieu rurale (respectivement [p=0,17 ; RR=3,8 ID de 95% est de 0,8 à 7], [p=0,6 ; RR=1,8 ID de 95% est de 0,29 à 7,9] et [p=0,17 ; RR=3,8 ; ID de 95% est de 0,8 à 7]. (Tableau19).

Tableau19. Répartition des sensibilisations selon l’origine (pourcentage/ à chaque région). allergènes

urbain Nbr : 59cas.

rural Nbr : 17 cas.

Sensibilisés

33(55.9%)

7(41.1%)

non sensibilisés

26(44%)

10(58.8%)

acarien

21(35.5%)

5(29.4%)

blatte

0

1(5.8%)

phanères d’animaux

8(13.5%)

1(5.8%)

Plumes

0

1(5.8%)

pollen

14(23.7%)

4(23.5%)

5 Graminées et 4 céréales

12(20.3%)

2(11.7%)

5 graminées

5(8.4%)

0

4 céréales

8(13.5%)

2(11.7%)

pariétaire

2(3.3%)

2(11.7%)

olivier

2(3.3%)

1(5.8%)

cyprès

2(3.3%)

0

alternaria

2(3.3%)

1(5.8%)

2.2.9. Etude des sensibilisations selon l’exposition à un tabagisme passif : Le risque d’être sensibilisé est 2 fois supérieur pour les enfants exposés au tabagisme passif que pour les autres (P=0,039; [RR=2,31 IC de 95% de 0,906 à 5,91]) La corrélation entre l’exposition à un tabagisme passif et la sensibilisation est statistiquement significative au niveau 0.05 (unilatéral). (Tableau 20)

30

Tableau 20. Répartition des sensibilisations selon l’exposition à un tabagisme passif.

tests

Tabagisme passif oui

Total non

Positif

25

18

43

négatif

12 37

20 38

32 75

cutanés Total

2.2.10. Etude des sensibilisations selon l'humidité de l’habitat La présence d’humidité dans les habitats de nos patients n’a pas été un facteur d’augmentation des sensibilisations (p=0,6). (Tableau21) Tableau21. Répartition des sensibilisations selon l'humidité de l’habitat. Humidité oui non

tests

Total

Positif

19

17

36

négatif

16 35

11 28

27 63

cutanés Total

2.2.11. Etude des sensibilisations selon la présence d'animaux aux domiciles : La majorité de nos patients n’ont pas d’animaux à leurs domiciles pourtant la positivité des tests cutanés est plus importante dans ce groupe de patients (p=0,5). (Tableau22) Cependant les sensibilisations aux chats et aux chiens sont plus élevés dans le groupe des patients possédants des animaux à leurs domiciles (respectivement [p= 0,46 ;

RR= 1,95, IC de 95% de 0,312

à12, 20] et [p= 0,32 ; RR= 3,81; IC de 95% de 0,22 à 66,02]). (Tableau23) Tableau22. Répartition des sensibilisations selon la présence d'animaux aux domiciles. animaux à domicile

Total

31

tests

Positif

oui non 6 26

32

6 12

23 55

cutanés négatif Total

17 43

Tableau23. Répartition des sensibilisations aux chats et chiens selon la présence d'animaux aux domiciles. Sensibilisation au chat Sensibilisation au chien

animaux à

oui

Total

oui 2

non 10

oui 1

non 11

12

4 6

39 49

1 2

42 53

43 55

domicile non Total

2.2.12. Etude des sensibilisations selon le taux des IgE. On a pas trouvé de corrélation significatif entre des taux d’IgE supérieur à 100 UI/ml et des prick test positif (p=0, 96). (Tableau 24) Tableau 24. Répartition des sensibilisations selon le Taux des Immunoglobuline E.

tests

Taux des IgE supérieur à 100 UI/ml

Total inférieur à 100

Positif

13

UI/ml 5

18

négatif

10 23

4 9

14 32

cutanés Total

32

V. Commentaires: L’objectif : La recrudescence mondiale des maladies respiratoires allergiques (17), s’affirmant de plus en plus comme de véritables problèmes de santé publique, en raison de leur impact significatif en termes de morbidité, de mortalité et de coûts (5). Ce qui nous a incité à étudier les caractéristiques épidémiologiques des sensibilisations chez les enfants asthmatiques de Bizerte et également d’estimer les corrélations avec les données cliniques. Ces investigations devraient s’inscrire dans un vaste projet de cartographie des allergènes dans l’environnement tunisien. Pour des raisons de faisabilité, la présente étude s’est limitée à une population cible de patients asthmatique. Les tests cutanés aux pneumallergènes sont l’étape essentielle de la recherche des sensibilisations chez l’enfant asthmatique. L’asthme de l’enfant : L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes qui se traduit par des crises de dyspnée expiratoire sifflante, liées à une obstruction bronchique variable. Cette inflammation bronchique doit être combattue précocement pour éviter qu’elle n’évolue vers la fibrose bronchique, dont la conséquence est le remodelage bronchique accéléré.

33

L’asthme est la conséquence d’une interaction entre une prédisposition génétique et l’environnement, où l’on retrouve les allergènes (6). Age de début de la symptomatologie : L'asthme de l'enfant débute durant les premières années de vie (18). L’âge de début de la maladie est corrélé avec le niveau d'exposition aux acariens (7,19). Croner et F. Rancé, (18 ,20) rapportent que un tiers des enfants ont des symptômes avant l'age de deux ans, et 80 p. cent avant cinq ans, un chiffre élevé est également observé dans notre série avec un début de l’asthme dans 88% des cas avant 5 ans. L'âge moyen de la première manifestation asthmatique : est de 3an et 2 mois (avec des extrêmes de 2ans à12.9mois). D’autre auteur rapporte que l'age de survenue des premières manifestations allergiques est certes précoce mais les formes à début tardif sont loin d'être exceptionnelles (17,21). Diagnostic de l’asthme La symptomatologie clinique est constituée par des crises épisodiques de gêne ou d’oppression respiratoire sifflante survenant avec prédilection dans certaines circonstances (la nuit, après une exposition aux allergènes ou aux irritants type tabagisme passif, à l’effort, au cours des infections respiratoires virales (9). Les équivalents et les prodromes de l’asthme (oppression thoracique, toux spasmodique, bronchite sifflante) ont la même valeur et obéissent aux mêmes règles thérapeutiques (9). La voie principale du diagnostic allergologique reste celle qui va de l’anamnèse et de l’examen clinique aux tests cutanés, moyen simple, rapide et peu coûteux dont la spécificité est excellente (9). L’anamnèse : Elle recherche les éléments en faveur du diagnostic d’allergie par un entretien qui précise l’environnement, le mode de vie habituel et occasionnel de l’enfant, les circonstances d’apparition des symptômes, le caractère éventuellement saisonnier des manifestations, les antécédents personnels et familiaux d’atopie (9). L'existence d'antécédents familiaux d'atopie augmente le risque d'allergie chez l'enfant. Cette notion a été démontrée par plusieurs auteurs (22,23). Selon l’ECRHS Study Group of Italy and Norway, une histoire familiale d’asthme ou d’allergie est

34

associée à un risque élevé de développer un asthme et à une probabilité diminuée de rémission de l’asthme au cours de la vie (24). En ne prenant en considération que les symptômes typiques d’allergie (rhinite, asthme ou eczéma) dans la fratrie et chez les parents, F. Rancé (9) évalue le risque allergique de 50 à 60 % si les deux parents sont allergiques, de 70 à 80 % si les deux parents sont atteints de la même allergie et de 33 à 48 % si l’un des parents est allergique contre 14 à 18 % si aucun n’est atteint. Le rôle de l’hérédité maternelle est plus important dans la transmission de l’allergie (9). Dans notre série la notion d'atopie familiale a pu être précisée dans 77% de la totalité des enfants asthmatiques. L'APPORT DES TESTS CUTANES: -Les tests cutanés représentent une étape fondamentale du diagnostic de l'hypersensibilité immédiate; réalisés dans des conditions techniques correctes, demeurent pour l'allergologue le premier et le meilleur moyen de diagnostic de la composante allergique d'une affection. Les allergènes testés dépendent de l’âge du patient, des renseignements anamnestiques et du lieu d’habitation (16). -La positivité des prick-tests cutanés et la présence d’ IgE spécifiques sériques: traduit une sensibilisation, et devra toujours être confrontée à l’histoire clinique (9). Car 10 à 20 % des sujets ayant des tests positifs n’ont pas de symptômes cliniques (9,10). De même, une réponse positive à un allergène n'implique pas obligatoirement la responsabilité de ce dernier dans les troubles du patient. Il peut s'agir d'une sensibilisation latente qui se manifestera plus tard lors d'une agression allergique massive (15). Il peut s'agir aussi de sujets qui ne souffriront jamais d'allergie. Ainsi, au terme de l’enquête cutanée allergologique, il peut y avoir plusieurs tests cutanés positifs. Tout l’art de l’allergologie consistera à déterminer l’allergène majeur responsable des symptômes. En aucun cas un test cutané positif ne peut à lui seul conduire à une désensibilisation spécifique. De haute valeur sont des tests cutanés positifs cohérents avec l’anamnèse, associés à des réactions syndromiques Van Asperen (25).

35

-Les tests cutanés seraient une aide à un diagnostic précoce d’asthme (26). Les prick-tests sont particulièrement fiables pour diagnostiquer l'allergie aux pneumallergènes, et aux venins d'hyménoptères (10). -La sensibilisation aux allergènes respiratoires permet de distinguer parmi les enfants siffleurs, ceux qui développeront un asthme. Les sensibilisations alimentaires ne sont pas prédictives d’asthme ultérieur (25,26). L’existence d’une sensibilisation avant 2 ans est un facteur péjoratif pour la pérennisation de l’asthme (25). Ainsi, Delacourt et Coll.(26) Ont montré sur une série de 67 enfants que la positivité des tests cutanés à des allergènes respiratoires est associé significativement avec un diagnostic d’asthme infantile (p < 0,05), et peut être considéré comme un é1ément prédictif du développement d’un asthme (P<0.03). Van Asperen (25) dans une étude prospective sur 10 ans ; trouve que tous les enfants qui avaient un test positif aux acariens avaient un asthme à 10 ans. Selon Sporik, à l’age de 11 ans, l’existence d’une positivité des tests cutanés multiplie le risque de développer un asthme par 19.7 (7). -Les tests cutanés sont également utilisés dans les études épidémiologiques. Pour évaluer la prévalence de l’allergie réaginique au sein d'une population (15). La corrélation entre les IgE spécifiques, la réactivité cutanée et la réactivité clinique reste débattue. De nombreuses études ont documenté une bonne corrélation entre les IgE spécifiques et les tests cutanés (27), alors que des études plus récentes montrent une discordance parfois importante entre les résultats de ces tests (27). Les tests cutanés appréhendent la réactivité allergénique de manière plus large et met en jeu de nombreux facteurs. Ainsi, pour un niveau donné d’IgE spécifiques, la concentration en allergène nécessaire pour induire une réaction cutanée immédiate varie jusqu’à un facteur 100, suggérant que d’autres facteurs déterminent la réactivité clinique à un allergène. Ce qui explique probablement également qu’à l’inverse des tests cutanés, le taux d’IgE spécifiques aux pneumallergènes ne semble pas corrélé à la réponse au test de provocation local, nasal ou bronchique (27). La sensibilité/spécificité des IgE spécifiques est respectivement de 80% et 60 à 90%, 60-

36

100% et 80-95% étant les valeurs observées pour les tests cutanés (27). Le dosage des IgE spécifiques n’est en fait plus sensible que les tests cutanés que dans de rares cas, et est recommandé en cas d’histoire clinique suggestive de réaction anaphylactique modérée à sévère avec tests cutanés négatifs (27). -La comparaison entre tests cutanés et tests de provocation varie également en fonction de l’allergène testé (28). Selon Vialatte (28). La concordance des RAST avec les tests cutanés (235examens) est de 93,51 % pour les acariens, 90% pour les phanères animaux et 83,5 % pour les pollens de graminées. La concordance des tests cutanés avec les tests de provocation est de 100 % pour les phanères, 87,5 % pour les acariens et 75 % pour les pollens de graminées. CRITERES DE POSITIVITE L’appréciation de la positivité d’un test cutané doit se faire par rapport à un témoin positif et un témoin négatif. La réaction immédiate apparaît 10 à 15 min après l’introduction de l’allergène dans la peau. La taille de la papule est mesurée : on retient la moyenne de son plus grand diamètre et du diamètre perpendiculaire; une papule d’un diamètre supérieur ou égal à 3 mm par rapport au témoin négatif (en général totalement négatif) ou supérieur à 50 % du témoin positif est considérée comme positive (16) ; selon Alaoui (29) le Prick Test était considéré positif si le diamètre moyen de la papule obtenue est supérieur de 3 millimètres (mm) à celui du témoin négatif (solution glycérosaline) et supérieur ou égal à 75 % de celui du témoin positif utilisé (phosphate de codéine à 9 %). Joulak (30) considère le test positif s'il est simplement supérieur au témoin négatif. Cependant la majorité des auteurs rapporte que Le test est considéré comme positif lorsque le diamètre de l’induration est supérieur à 3 mm au-dessus du témoin négatif (31). De cette revue des critères de positivités rapportés dans la littérature, il ressort Une grande dispersion des critères adoptés par les différents auteurs ce qui rend toute comparaison des résultats obtenus par les tests cutanés approximative.

37

Pour le même opérateur, et afin de pouvoir comparer les résultats du test avec un test ultérieur, il est préférable de dessiner le contour de la papule et celui de l'érythème et de les transférer sur du papier adhésif transparent afin de les garder dans le dossier. Dans notre étude Le test est considéré comme positif lorsque le diamètre de l’induration est supérieur à 3 mm au-dessus du témoin négatif. Nous estimons que les critères rapportés par certains auteurs (29) sont assez sévères. En effet, dans les études épidémiologiques, on peut se contenter, pour parler de sensibilisation, d’un diamètre de plus de 3 mm (29).

Autre Explorations allergologiques: -Parmi les examens biologiques, le dosage des IgE sériques spécifiques est utile lorsqu’il existe des discordances entre l’histoire clinique et les tests cutanés, lorsque ceux ci sont irréalisables (ce qui reste exceptionnel) ou lorsqu’une désensibilisation spécifique est indiquée. En revanche, ce dosage est inutile si les tests cutanés sont négatifs et la clinique peu évocatrice. -La place des tests de dépistage du terrain atopique représentés par les tests multiallergéniques à réponse globale positive ou négative est encore mal définie. Ils sont intéressants lorsque les symptômes font évoquer une maladie allergique parmi d’autres hypothèses. L’indication majeure en reste le bilan étiologique des infections ORL et respiratoires récidivantes de l’enfant jeune, surtout si le praticien n’a pas la possibilité de réaliser rapidement des tests cutanés. Dosage des IGE totaux : Les autres tests de terrain atopique, comme la recherche d’une élévation des IgE totales, ont un intérêt douteux. Selon Rancé(9), les résultats supérieurs à 0.75 IU/ml(> classe 1) sont considérés comme positifs. L’étude prospective de Martinez réalisée sur 1 246 nouveau-nés, Dont 826 ont été suivis à l’age de 6 ans, a mis en évidence une corrélation entre un taux élevé d’IgE totales à 9 mois et la persistance de sibilances, ce qui n’est pas noté avec le taux d’IgE totales à la naissance (32), mais selon Rancé(9) le dosage des IgE totales n’a pas été significatifs. Le seuil de 100 UI/ml est souvent utilisé pour définir un

38

groupe à risque et prédictif d’atopie, mais selon Pin I(1) l’idéal est d’utiliser une valeur ajustée sur l’age et le sexe. Chez l’enfant de plus de 6 ans le taux d’IGE totales est bien corrélé à l’asthme, il n’existe pratiquement pas d’asthmatiques parmi les enfants ayant les taux d’IgE les plus faibles. Comme Rancé(9), on a pris le seuil de 0.75 IU/ml(> classe 1) pour fixer les résultat élevées. On a observé une élévation des IgE totales avec l’augmentation de l’âge. Le taux moyen d'IgE totales est de 376.17 UI/ml ; Il est de 348.45 UI/ml dans le groupe1 et de 455.87 UI/ml pour le groupe 2. L’exploration fonctionnelle respiratoire : enregistre une obstruction bronchique partiellement ou complètement réversible. Elle est difficilement réalisable chez le jeune enfant qui n’est pas encore coopérant. L’EFR et l’étude des marqueurs de l’inflammation bronchique nécessitent un matériel sophistiqué : il ne sont pas utiles au diagnostic en dehors de laboratoires hospitaliers spécialisés et pour des patients dont l’asthme est sévère (14). Épidémiologie : Prévalence de l’asthme : Les études épidémiologiques effectuées dans les pays occidentaux ont montré une augmentation de la prévalence des maladies allergiques et de l’asthme durant les dernières décennies (3). Les résultats de l’enquête internationale (ISAAC) (8) rapporte des prévalences très contrastées selon les pays pour l'asthme (1,6 à 36,8 %). Les résultats de cette enquête montrent que l’asthme est présent chez 9 % des enfants et 12 % des adolescents. La prévalence de l’asthme et des allergies a augmenté au cours des vingt dernières années dans la plupart des pays dits développés (33). Ainsi, la prévalence cumulée de l’asthme est passée, entre 1964 et 1989, de 4,1% à 10,2%chez les enfants âgés de 8 à 13 ans (2510 enfants en 1964 et 3403 enfants en 1989) en Ecosse (34). En France on estime la prévalence de L’asthme de l’enfant cumulée entre 7 et 10 % des enfants de tout âge (33). L’augmentation est estimée d’environ 5 % par an (20). La prévalence cumulée de l'asthme est de 5,3 p. cent pour Croner (20), au cours d'une étude prospective réalisée sur 1 654 enfants suivis de la naissance à 14 ans (20).

39

Burney et collaborateurs (17) mentionne une prévalence de 3 % pour l’asthme. La prévalence cumulée de l'asthme chez l'enfant de 5-6 ans est de 8,6 % en région Midi-Pyrénées, d'après une enquête réalisée chez 2 220 enfants au moment de la visite médicale systématique d'entrée en école primaire (19). Il semble aussi que, si « l’épidémie allergique » tend bien à se stabiliser dans la majorité des pays fortement développés, elle continue à progresser dans les pays en voie de développement néanmoins en Tunisie(6). En Afrique la prévalence de l’asthme et de l’atopie était réputée basse. Mais depuis quelques années, avec L’occidentalisation du mode de vie, les affections allergiques et notamment celles de l’enfant, accusent une augmentation significative (21, 35,36). La prévalence de l'asthme dans ces pays varie entre 2 à 5 % chez les enfants et les adultes jeunes (36). Mais dans chaque pays, une grandes différences régionales peuvent être observées: comme c’est le cas en Tunisie où l'enquête nationale a donné une prévalence moyenne de 2,3%, mais elle était

de

3,1%

dans

le

sud,

2,3%

dans

le

Nord et 1,9% dans le centre (36). Cette enquête tunisienne menée en 1985 et ayant intéressé 23 096 sujets choisis au hasard après un tirage au sort a permis de notifier comme asthmatiques 540 sujets soit 2,34%. Le maximum de cas d'asthme ont été notés dans la tranche d'âge entre 15 et 49 ans soit 47,3%. Pour les moins de 15 ans, la fréquence de l'asthme a été de 13% (37). Ces chiffres ont le mérite d'attirer l'attention des professionnels de santé et des responsables politiques dans notre région sur la gravité du fléau que représentent l'asthme et les maladies allergiques. Ceci devrait découler vers des analyses qualitatives de ce fléau qui permettraient d'en faire une meilleure connaissance et de proposer des mesures préventives rationnelles et adaptées pour freiner la progression de ces maladies. Prévalence des sensibilisées dans la population générale : La prévalence de la sensibilisation cutanée varie selon la population étudiée (générale, ou avec symptômes d’asthme, de rhinite ou de conjonctivite), les régions géographiques et les critères retenus pour son diagnostic notamment le nombre d’extraits allergéniques utilisés pour les PrickTest.

40

A Marseille, 27.5% des sujets asymptomatiques sont sensibilisés aux acariens (38). Selon host (39), 3 à 10 % de sensibilisation chez les enfants asymptomatiques. Prévalence des sensibilisée chez les asthmatiques : Nous ne pouvons pas comparer les taux que nous avons trouvés à ceux rapportés par l’étude ISAAC et européenne (40) car notre population à l’inclusion est faite de sujets ayant un asthme. Croner (20)au cours d'une étude prospective réalisée sur 1 654 enfants suivis de la naissance à 14 ans(20)trouve 5.3% d’asthmatiques, parmi ces 59 enfants 70 % sont sensibilisés, mais il n'a pas été réalisé de sous groupes en fonction de l'age(20). Dans une étude menée en Italie(41)Les enfants consultant pour atopie: 44 % ont présenté une sensibilisation parmi les 1426 enfants adressés pour symptômes d’allergie; A Marseille 49 % de sensibilisations sont relevées chez les asthmatiques(38 ). L’étude de Murray (42) montre que 58 % des enfants asthmatiques sont sensibilisés. Une sensibilisation à au moins un allergène a été enregistrée chez 84 enfants, soit 52 % dans la série de ghadi (35) qui concernait 160 enfants atopiques consultant pour exploration allergologique. Selon Host (39), 30 à 60 % des siffleurs chroniques étaient sensibilisés aux pneumallergènes. Dans notre série, Sur l'ensemble des patients inclus 56 ont présenté des réactions cutanées positives à au moins un allergène testé, soit une prévalence globale de 54 %. Le taux de sensibilisations de nos enfants asthmatiques est plus faible que celui indiqué par d’autres auteurs, ou` des chiffres de 70 à 90 % sont rapportés chez les enfants asthmatiques d’âge scolaire (39) et 62%chez les enfants aˆgés entre sept et 12 ans (41). ???? Ainsi Sporik notent un pourcentage de sensibilisations supérieur à 80 p. cent, chez les enfants asthmatiques âgés de plus de 6 ans (7). Hypo réactivité: Hyporéactivité est présente chez l’enfant et surtout ceux qui sont âgé de moins de 6 mois mais elle persiste chez l’enfant plus âgés (42) Une hyporéactivité est notée dans 1,7 % à 10 % des cas (42,43). Dans notre série l’hyporéactivité est retrouvée chez un seul enfant âgé de 3ans.

41

Mono et Poly sensibilisations : Dans l’asthme de l’enfant, il existe une augmentation progressive du nombre et de la fréquence des sensibilisations avec l’âge (18,35.44). L'asthme est, en effet, souvent associé, chez l'enfant plus grand, à une hypersensibilité vis à vis des pneumallergènes (23.26). Le grand enfant asthmatique est souvent polysensibilisé (9,18). Rancé (18) ne relève aucune polysensibilisation avant l'âge de 3 ans et une polysensibilisation est mise en évidence dans 12,2 % des cas des enfants âgées de 4 à 6 ans, 41,4 % des cas des enfants âgées de 7 à 10 ans, et 39,7 % des cas enfants âgées de plus de 10 ans. Vialatte (45) insiste sur la rapidité de l’installation des polysensibilisations et rapporte 12 % de polysensibilisation avant l’âge de 5 ans et 50 % après l’âge de 8 ans. Il souligne cependant, qu’il est fréquent chez l’enfant de constater des sensibilisations non pathogènes et qu’il suffit parfois de contrôler un allergène majeur pour supprimer les manifestations en cause (45). De même, dans notre étude la polysensibilisation est précoce 39 % avant 5 ans et 66% Avant l’age de 10 ans ; au total 73 % de polysensibilisation. -D’après certains auteurs (16) Les tests doivent être répétés chez les petits enfants, raisonnablement tous les deux ans (jusqu’à 6 ans en général), car ils peuvent acquérir de nouvelles sensibilisations avec l’âge ou lors d’exposition à de nouveaux allergènes. C’est le cas de notre série ou un enfant de 3 ans qui était sensible aux blattes est devenu aussi sensible à la Dp 10 mois après les premiers tests cutanés. Un autre enfant de 4 ans et 6 mois sensible aux acariens et plumes est devenu aussi sensible aux blattes, chat et céréale 3 ans plus tard. De même 6 cas de test cutané étaient négatifs sont devenu positifs après une période qui varie entre 6 mois et 5 ans pour des patients âgés de 2 à 12 ans. Pour cela nous préconisons de refaire les tests tous les ans chez l’enfant dans le cadre de l’exploration des manifestations allergiques.

Les allergènes impliqués : Les allergies aux allergènes aéroportés sont prédominantes dans l’asthme (9). D’après Novembre E (18,46), Les aliments sont peu souvent impliqués dans l’asthme de l’enfant (1,4 à 14,3 %), plus fréquemment chez le jeune enfant de moins de 3 ans, mais sans différence significative. Le profil allergénique de l’asthme en Tunisie s’approche de celui observé en Europe

42

avec notamment une fréquence accrue des acariens (47). C'est donc de façon concordante que les allergènes de l'environnement intérieur occupent une place prépondérant dans la distribution des allergènes identifiés dans notre série de malades et singulièrement les acariens. Pneumallergènes : Le terme pneumallergène désigne les allergènes pénétrant dans l’organisme par voie respiratoire. Un petit nombre de pneumallergènes représente une majorité des sensibilisations cliniquement significatives et doivent être réalisés de façon systématique : acariens, chats, chiens, pollens de graminées selon les régions, les moisissures et la blatte. Dans une étude rétrospective tunisienne (47), le profil allergénique dans une population d’asthmatiques à partir des résultats du Prick-test de 1 545 patients, 569 enfants âgés en moyenne de 7,4 +ou- 3,4 ans et 976 adultes âgés en moyenne de 31,2 +ou- 10,2 ans. Tous ces patients avaient un Prick-test positif pour au moins un pneumallergène. Ces auteurs ont constaté une prédominance évidente de sensibilisation aux acariens (74,7 %) suivie des pollens (37 %), des blattes (21,8 %) et des phanères d’animaux (21,6 %). Les sensibilisations aux moisissures et au Candida Albicans sont moins fréquentes, 10,6 % et 10 % respectivement. Parmi les pollens, la sensibilisation aux herbacées est la plus fréquente (52,7 %), alors que parmi les animaux, le chat est le plus souvent en cause (62 %). Ces résultat se rapproche de ceux constatés dans notre série avec une prédominance des sensibilisations aux acariens73 %(avec 65,45% pour les DP et 61,81% pour DF) suivit des pollen 39 %, Phanères d’animaux 17% (avec une prédominance du chat 70%), blatte 7,2%, moisissure 5,4%. F. Rancé (18) confirment que les acariens représentent le principal allergène, quel que soit l’age, ce qui est en accord avec plusieurs études antérieures (48). Selon la littérature, les sensibilisations polliniques, aux moisissures et à la blatte apparaissent après l’âge de trois ans (9). Enfin, l'implication d'autres agents allergisants non expérimentés dans ce travail reste une hypothèse parfaitement crédible, s'agissant notamment de la sensibilisation aux pollens ou d'autres espèces mycosiques. Nos observations futures devront permettre de préciser ces aspects. Les acariens

43

Les acariens font partie de la classe des Arthropodes au même titre que les araignées et les scorpions. Les acariens les plus allergisants pour l’homme sont les acariens domestiques (49). Dermatophagoïdes Pteronyssinus et Dermatophagoïdes farinae représentent les allergènes majeurs des acariens domestiques de la poussière de maison, ils sévissent toute l’année et sont surtout présents dans les literies, moquettes et peluches (9). Leur développement est favorisé par des conditions optimales d’humidité de l’air (80 % d’hygrométrie) et de température (plus de 20 °C) (9). En climat tempéré, les acariens représentent le premier allergène en cause dans les allergies respiratoires, quel que soit l’âge (50), c’est le cas de notre climat. Ils sont pratiquement absents audessus de 1 600 à 1 800 mètres d’altitude où les conditions d’hygrométrie et de température sont défavorables à leur croissance. La prévalence de la sensibilisation envers le Dermatophagoïdes Pteronyssinus ou le D. farinae oscille entre 9 et 27,5 %(15) dans la population générale et elle atteint 70 % chez les adultes asthmatiques ou rhinitiques (16). Dans l’étude de Hallas(51) sur la sensibilisation aux acariens à Reykjavik ou` les habitants sont exposés à des taux extrêmement bas d’acariens au domicile, 9 % des adultes jeunes ont des IgE sériques spécifiques dirigées contre Dermatophagoïdes pteronyssinus. D’autres sources alternatives de sensibilisations ont été évoquées, telles que l’exposition après des voyages à l’étranger ou des réactions croisées avec d’autres insectes ou invertébrés (51). Dans une étude menée, chez 1041 enfants âgés de cinq à 12 ans ayant un asthme modéré dans huit villes nord-américaines, l’exposition à de faible taux d’acariens a été considérée comme facteur suffisant pour développer une sensibilisation (52). Le taux global de sensibilisation aux acariens (40 %) dans notre série est comparable à celui rapportés par Charpin (38) et Rancé (18) dans une région ou l’exposition à ces pneumallergènes est forte. Selon Rancé (18), Le taux de sensibilisation totale aux acariens est de 38.5% chez 361 enfants asthmatiques. LES POLLENS : Dans la population générale la sensibilisation cutanée aux pollens est rare. Broder (53) aux USA, à propos de 4295 cas, rapporte un taux de 4,5 %; alors qu’en Tunisie ce taux est de 18 % (29). En

44

effet, selon d’autre auteur (9). L’allergie aux pollens est très fréquente et concerne 10 à 30 % de la population. Cependant, dans une population de sujets atteints d’asthme et/ou de rhinite et/ou de conjonctivite la prévalence de la sensibilisation cutanée aux pollens est élevée allant de 64,6 % à 85 %. Le taux de 22 % trouvé dans notre étude reste donc inférieur aux taux rapportés ; il est proche du taux de 27 % noté par Laurent (54) qui a utilisé 6 pollens par PT; et 28 % trouvé par ALAOUI YAZIDI (29) au maroc. Les acariens de la poussière de maison sont les allergènes les plus fréquemment associés à la sensibilisation cutanée aux pollens. La prévalence de la sensibilisation cutanée aux pollens varie selon les régions, et elle augmente avec l’âge ; ceci est illustré par l’étude de Silvestri (44) et de Rancé (48). Selon l’étude prospective (35) de 160 enfants atopique à Marrakech, 21 % étaient sensibilisés aux pollens, dont 10 % à l’olivier seul. Les calendriers polliniques permettent d’identifier les pollens particuliers à chaque région (55). Dans la région du pourtour Méditerranéen les pollens les plus fréquents sont le platane, l’olivier, le Juniperus ashei, Ambroisie et le pariétaire (16). Selon l’étude d’El GHARBI (56), la récolte pollinique de la région de Tunis, qui est éloigné de 60 km de notre région; a révélé une pluie pollinique beaucoup moins intense que les villes du littoral méditerranéen français. La qualité des grains de pollen présents est également différente par l'importance majeure de la famille des Cyprès ; les Graminées

principales responsables de

l’allergie pollinique dans le monde entier, sont également présentes, mais pour une durée d'un mois seulement. Ainsi d’après El GHARBI (56), le risque pollinique parait relativement réduit à Tunis. Pluie pollinique selon l’étude de d’El GHARBI (56)

45

Calendrier pollinique de Tunis selon l’étude de d’El GHARBI (56)

Trois types de pollens se succèdent dans l’atmosphère de janvier à octobre; permettant de distinguer trois grandes saisons: ceux des arbres, puis des graminées et enfin des herbacées. Les conditions climatiques influencent la concentration des pollens dans l’air. Ainsi, un temps sec, chaud et venté favorise la dissémination des pollens. À l’opposé, la pluie rabat les pollens sur le sol, ce qui réduit les signes polliniques.

46

Les communautés antigéniques entre les pollens et les aliments (fruits et légumes surtout) sont à l’origine d’allergies croisées. Les pollens d’arbres : Depuis une dizaine d’années, la saison des arbres prend une importance grandissante. Des pollens d’arbre comme les pollens de cyprès apparaissent dans l’atmosphère dès le mois de février, pouvant expliquer des symptômes précoces. Elle débute fin janvier ou mi-février dans le sud par les pollens de cyprès et se continue en avril par la saison des arbres à chatons : comme le noisetier et le platane. L’olivier sont présents sur 2 saisons, saison des arbres et saison des graminées (printemps). Les pollens d’arbres qui déclenchent le plus d’allergie sont le cyprès, le bouleau, et le platane. -la sensibilisation aux pollens d’Oléacées (olivier, frêne) est fréquente mais sa traduction clinique est difficile à apprécier. Dans notre série, 21.7 % des enfants Étaient sensibilises aux pollens, les céréales et les graminées sont en premier lieux(9.9% et 8.9% respectivement) suivit par l’olivier (5.9 %); ses résultat se rapproche de ceux constaté par Alaoui(55), dans une étude multicentrique au Maroc portant sur 640 sujets ; ainsi la pollinose était de 28% et la sensibilisation cutanée à l’olivier était de 19,8 %, soit à la deuxième place après les acariens (63 %), puis les graminées à 10.9%. l’importance des sensibilisation à l’olivier dans nos régions est due à sa forte présence dans les pays du Maghreb, avec notamment la présence d’olivier au centre de l’agglomération et dans les jardins prives . Dans la série de Ghadi, 21 % des enfants étaient sensibilisés aux pollens, dont 10 % à l’olivier seul (35). La Prévalence était élevée dans les régions de forte implantation de l’olivier : 9,5 % à Marrakech versus 4,1 % à Casablanca (55). Ces résultats sont en faveur d’une relation entre l’importance et le type de l’exposition et la sensibilisation.

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Prévalence de la pollinose (par Prick tests).

Auteurs

Année Population

Ville/ Pays

Prévalence % par rapport à la Population totale

Pollens Olivier 5 Graminée s Notre étude

2007

101 Enfants : Bizerte 21.7 asthmes

5.9

8.9

1998

640 : Asthme, rhinite, conjonctivite

28,0

19,8

10.9

2005

106 enfants : Maroc atopiques

21

10

361 enfants : asthmes

22.9

ALA OUI YAZIDI (29) Ghadi (35)

F. 1995 Rancé (18) Broder (53)

1962 1992

Silvestr

Maroc

4 295 : Population générale 564 Enfants : asthme, rhinite

USA

4.5

Gêne/ Italie

29,8

130 : Asthme/Rhinit e

Paris

27,0

céréale Pariétaire Noisetier Cyprès

9.9

1.9

1.7

1.3

3,8

i (44) L aurent (54)

1994

-dans le pourtour méditerranéen, l’allergie aux Cupressacées (cyprès, genévrier...) pose des problèmes grandissants depuis une trentaine d’années (16). Dans notre série 9 % des sensibilisés aux pollens sont positifs aux cyprès 1.9%de prévalence totale. -La sensibilisation envers les pollens de platane diminue depuis 10 ans (16) ; La grande saison des graminées : varie d’année en année et en fonction des régions (16).Elle englobe le plus souvent mai, juin et juillet, et est retardée en montagne. Les pollens de céréales

48

sont présents en août et en septembre. Les pollens de Graminées (dactyle et phléole surtout) sont très fréquemment responsables de rhino conjonctivites et d’asthmes (16). Les graminées sont anémophiles: leurs grains de pollens sont dispersés par le vent, loin et en grande quantité. Il existe deux grandes familles de graminées: 1 .Fourragères : paturin, ivraie, dactyle, phléole, fétuque, flouve odorante… 2. Céréalières : avoine, blé, maïs, orge, riz, seigle… Il existe des allergies croisées, soit entre différents types de graminées, soit entre certaines graminées et certains aliments (par exemple : tomate, céréales, arachide...). Pollens des graminées fourragères Sont souvent en cause des pollens retrouvés aussi bien en milieu urbain qu’en milieu rural : notamment les pollens des graminées fourragères des prairies ; Pollens des graminées céréalières Sont plus spécifiques au milieu rural, les pollens de graminées céréalières (avoine, blé, orge, seigle...) pour lesquels il existe une réactivité croisée importante avec les autres graminées. L’apparition et l’extension de nouvelles cultures, comme celles des oléagineux ou des protéagineux, ont fait apparaître de nouvelles pollinoses comme les pollinoses de maïs du tournesol ou les pollinoses du colza. Dans notre série, les céréales représentent 45 % et les graminées 40% parmi les sensibilisés aux pollens. Les 5 Graminées et les 4 Céréales réunies représente la 2 cause de sensibilisation après les acariens chez les enfants asthmatiques de notre série avec une prévalence de 17.8%. En Angleterre (57), le Sword (Surveillance of Workrelated and Occupational Respiratory Disease) de 1989 à 1990 et sur 1 085 agents responsables d’asthme professionnel, la farine et les céréales étaient retenues dans 7,1 % des cas et occupaient la deuxième place après les isocyanates (22 %). Il existe une réactivité croisée entre les céréales, surtout entre les farines de blé, seigle et orge qui appartiennent à la famille des graminées et à la tribu des triticées (58). Il existe également une réactivité croisée entre céréales et graminées.

49

Herxheimer et al. [59] indiquaient, dans une étude chez les apprentis boulangers, que les sujets allergiques aux pollens devenaient plus fréquemment allergiques à la farine de blé que ceux non allergiques aux pollens. Depuis 1964 Cousergue (60) a attiré l’attention sur Les possibilités allergéniques de certaine céréales avec des manifestation allergique respiratoire ; En effet, parmi les six malades marocain atteints de pollinose au seigle, trois sont des asthmatiques francs. L’importance de la sensibilisation aux graminées est bien réelle dans le monde ainsi que des possibilité d’allergie croisé. Cependant dans notre région ou la culture céréalière est proche des villes et la prévalence de la sensibilité céréalière est de 10cas (9.9%) dont 2 cas seulement sont associés aux gaminée, nous conduit a proposé le céréale dans la batterie standard de recherche de sensibilisation a l’échelle du pays. Les herbacées : sont impliquées de juillet à octobre. -sur le pourtour méditerranéen, la pariétaire est une cause fréquente de rhino conjonctivites estivales et d’asthme (16). Dans notre série, le pariétaire représente 18% des sensibilisés aux pollens et une prévalence totale de 3.9%. Les phanères d’animaux: Les principaux animaux responsables de manifestations allergiques sont : le chat, le chien, le cheval. Le chat est l’animal le plus sensibilisant (16.61, 62). La particularité de l’allergène du chat est d’être volatil résistant et ubiquitaire (63) ; Il peut rester en suspension dans l’air de l’habitat jusqu’à six mois après le départ de L’animal. Le cheval est un allergène puissant à l’origine de symptômes parfois violents et sévères. Au point de vue épidémiologique, l'incidence des phanères dans les allergies de l'enfant est de l'ordre de 5 à7 % (94)pour les poils et les squames, selon que l'on considère les cas d'allergie prouvée ou la simple fréquence des tests positifs car le taux de corrélation entre les tests cutanés et la clinique est de 65 %(94). An point de vue thérapeutique, l'éviction est la solution la plus simple; la désensibilisation spécifique est trés efficace. Dans notre série, la prévalence totale des Phanères animaux est de 9.9%, et 17.8% parmi les enfants sensibilisés, dont 14.2% pour le Chat et 7.1% pour le Chien.

50

Les plumes : Il a été rapporté que les plumes, en général, déclencheraient de l’asthme allergique, des rhinites, et probablement des dermatites atopiques. Leur pouvoir allergénique est faible (94) ; la sensibilisation demande un contact étroit, prolongé, massif ; toutes ces conditions étant réalisée toutefois par un oreiller en plumes. Il faut noter enfin que le pouvoir allergénique s'accroît beaucoup avec le vieillissement des plumes (94) ; la conséquence en est que la source d’allergène est essentiellement constitué par le matériel de literie (94). A l’inverse les oiseaux de basse-cour vivants n'interviennent pratiquement pas dans les manifestations allergiques de l'enfant; quant aux oiseaux d'appartement le pouvoir allergéniques de leurs plumes serait plus faibles encore. Cependant, les éleveurs ou les ouvriers travaillant dans les industries de volaille sont exposés à la sensibilisation. Les résultats d’une étude menée par Kilpiö et coll(93 ) ont suggéré que l’allergie vraie aux plumes est rare, et que certaines des réactions positives des tests cutanés aux extraits de plumes seraient en réalité induites par les acariens présents dans les plumes. Dans notre série la prévalence totale est faible(0.9%). Les blattes : La blatte est présente dans la poussière de maison des habitats vétustes, mais aussi des constructions modernes collectives, y compris les hôpitaux, où elle vit dans les gaines et conduits d’élimination des ordures ménagères (64). La blatte est un insecte dont le pouvoir allergisant est connu depuis de nombreuses années ; les espèces sont nombreuses. L’allergie concerne surtout les sujets vivant en habitat collectif et urbain. La prévalence de la sensibilisation aux blattes varie suivant les auteurs de 14 à 60 % (65); ces résultats dispersés sont à rattacher aux différences dans les techniques diagnostiques et à l’hétérogénéité des populations étudiées. Ghadi A (35) trouve que La sensibilisation aux blattes concernait 14 % des enfants sensibilises. Une cosensibilisation avec les acariens dans deux tiers des cas. Une étude (66) aux Etats-Unis, conduite chez 476 enfants asthmatiques, ages en moyenne de six ans, issus de quartiers pauvres, a montré que 36,8 % de ces enfants étaient sensibilises aux blattes, tandis que 34,9 % L’étaient

51

aux acariens et 22,7 % au chat. A Tunis, la prévalence de sensibilisation aux blattes est de 26,6 % (65). Dans notre population elle est de 3.9%, soit 7.2% parmi les enfants sensibilisés. La sensibilisation à la blatte entraine une symptomatologie clinique modérée et largement dominée par l’asthme suivi par la rhinoconjonctivite(65). L’éviction par la désinsectisation, constituant le meilleur traitement. Les moisissures Les moisissures ont un rôle important dans la survenue des asthmes et des rhinites saisonnières allergiques (67). Bien qu’il y ait des variations saisonnières et des pics périodiques, la plupart des moisissures ont la capacité de se développer toute l’année. Les plus connues sont Alternaria, Cladosporium, Penicillium et Aspergillus. Elles sont souvent impliquées dans les formes sévères d’asthme. Leur élimination est très difficile. Elles sont présentes à l’extérieur ainsi que dans les habitats humides et peu aérés. Alternaria est l’une des moisissures les plus fréquentes dans le Monde. Elles sont retrouvées à raison de 5 à 10 % sur les capteurs (16), Elle est particulièrement prévalente sous les climats chauds et durant l’été. Son fort pouvoir allergisant est connu : elle est associée à l’asthme sévère dans les régions ou` l’exposition à Cette moisissure est importante (68). Dans la série de ghadi (35), 10 % des enfants étaient sensibilises à Alternaria. Dans notre série la prévalence totale est de 2.9%, soit 5,4% parmi les enfants sensibilisés. Les Cladosporiums sont très abondantes mais modérément sensibilisantes. Les Pénicillium sont fréquemment retrouvés à l’intérieur des maisons et la sensibilisation envers eux est courante ainsi que celle envers le Botrytis cinerea ; a)Propositions

de

batteries

standards

de

prick

tests

aux

pneumallergènes Au terme de cette étude, nous recommandons la répétition de ce type de travaux à l’échelle des régions et du pays pour une meilleure approche de l’épidémiologie des sensibilisation cutanée aux pneumallergènes et l’établissement de calendriers Polliniques région par région.

52

Nous proposons d’établir une batteries standard de prick tests aux pneumallergènes présentant le témoin

positif,

témoin

négatif, les

acariens,

blatte,

Chat,

chien,

Moisissures (Alternaria,

Cladosporium); 5 Graminées, 4 céréales, pariétaires, olivier et cyprès ; et de tenir compte des pollen les plus fréquents du pourtour méditerranéen comme le platane, le Juniperus ashei, Ambroisie (16), ainsi que d’autres allergènes éventuelles à rechercher selon les régions. Le développement de l'allergo-immunologie doit s'appuyer sur un inventaire fait, dans chaque pays, des allergènes responsables. Il est indispensable en particulier, d'établir pour chaque région naturelle un calendrier qui indique au clinicien les dates moyennes d'apparition dans l'atmosphère, des grains de pollen des grandes familles végétales et aussi des spores de moisissures. Répartition des sensibilisations Selon l’age: Une augmentation du taux de positivité des tests cutanés avec l’âge est rapportée par plusieurs auteurs (18, 23). Les sensibilisations (prick-tests et ou IgE spécifiques) apparaissent et augmentent au fur et à mesure que l’enfant grandit (18). Les résultats de l’enquête internationale (ISAAC) (8) estiment la prévalence de l’asthme à 9 % chez l’enfant (de 6–7 ans) et 12 % chez les adolescents (de 13–14 ans). F. Rancé (18) trouve une augmentation progressive du nombre et De la fréquence des sensibilisations avec l’age (un pourcentage de 18 % entre zéro et trois ans, de 37,2 % entre trois et six ans et de 71,4 % entre six et dix ans, contre 84,1 % au-delà de cet âge) (18) C’est le cas de notre étude ou la fréquence des sensibilisations augmentent avec l’age ; 50.8% pour les enfants du Groupe d’âge 2-5ans, 59.3% pour les enfants du Groupe d’âge Entre 6 à 10 ans et 75% pour les enfants du Groupe d’âge Supérieur à 10 ans. Toutefois d’autres auteurs comme Smith et Sporik notent un pourcentage de sensibilisations supérieur à 80 %, chez les enfants asthmatiques âgés de plus de 6 ans. Le grand enfant asthmatique est souvent polysensibilisé. (9). L’augmentation de la prévalence des allergies est plus fréquente chez les enfants de 6-7 ans (33). La prévalence cumulée de l'asthme chez l'enfant de 5-6 ans est de 8,6 p. cent en région MidiPyrénées, d'après une enquête réalisée chez 2 220 enfants au moment de la visite médicale

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systématique d'entrée en école primaire. Illi (69) trouve Qu’a l’age de sept ans, les sensibilisations les plus fréquentes étaient dirigées contre les pollens (23,3 %) et les acariens (15,7 %) (69). Selon rancé. (9)Les acariens représentent le principal allergène, quel que soit l’âge. Les sensibilisations polliniques, aux moisissures et à la blatte apparaissent après l’âge de trois ans. Les aliments sont peu souvent impliqués dans l’asthme de l’enfant, bien que non exceptionnellement chez le jeune enfant de moins de trois ans. (9). De même dans notre série la sensibilisation aux acariens est importante a tout les ages quand aux pollen, elle est plus importante après l’age de 5 ans (elle augmente de 18% à 28%) ,de même pour les phanères des animaux (elle augmente de 8.1% à 12.5% puis devient 37.5% après 10 ans) et enfin la majorité des sensibilisation a la moisissure se fait après l’age de 10ans (de 1.6 % elle devient 25%). Ghadi A (35) trouve aussi que Le nombre d’enfants sensibilisés augmentait Avec l’age : 63 % des enfants ages de plus de quatre ans étaient sensibilises et que Les enfants présentant une sensibilisation avaient un age moyen de six ans et demi avec des extrêmes d’un mois a 17 ans. Dans notre série Les enfants présentant une sensibilisation avaient un age moyen de 5 ans 8 mois. Avec des extrêmes de 2 ans à 12 ans 9 mois. Répartition des sensibilisations selon le Sexe : Dans la littérature, le sexe masculin est reconnu comme facteur associé significativement à l’atopie avec, en particulier chez l’enfant asthmatique, un sex-ratio garçon/fille allant de 1,5 à 3,3 (70). L’asthme de l’enfant est environ 2 fois plus fréquent chez le garçon que chez la fille; cette différence s’atténue à l’adolescence avec un sex-ratio équilibré chez l’adulte. Selon Ghadi A (35) Le sex-ratio M/F dans une population d’enfants sensibilises a été de 1,4 avec 58 % de garçons et 42 % de filles. Dans notre série Le sex-ratio M/F des enfants sensibilisés est de 1.54 avec 60.7%de garçons et 39.3% de filles. Quand au sexe ratio des enfants asthmatiques ; il est de 1.10 en faveur des garçons asthmatiques (53 de sexe masculin soit 52.5% et 48 de sexe féminin soit 47.5 %). Les garçons sont plus fréquemment asthmatiques que les filles, ce qui est une donnée épidémiologique classique et

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relevée également dans l’étude de F. Rancé (9). I1 pourrait s’agir d’un mode de présentation de l’asthme différent chez les garçons et chez les filles, dont les résultats sont contestés dans des études récentes (20, 71,72). Répartition des sensibilisations Selon les antécédents personnels d’atopie : L’asthme et l’atopie sont très liés chez l’enfant. L’atopie semble inversement liée à certaines infections. Dans une population totale de 160 enfants atopiques, Ghadi A(35) trouve la moitié des enfants ayant des antécédents de sifflements sont sensibilisés ; la prévalence des sensibilisations est plus fréquente chez les siffleurs précoces (42 %) et ceux aux crises nombreuses (65 %). Selon Ghadi (35) Des antécédents de rhinite allergique ont été enregistres chez 34 % de la population totale et 72 % d’entre eux sont sensibilises (p = 0,0001) ; en accord avec l’étude de Host (30 à 60 % des siffleurs chroniques étaient sensibilises aux pneumallergènes compares à 3 à 10 % de sensibilisation chez les enfants asymptomatiques (39). Dans notre série, les ATCD atopique sont retrouvés dans 77%

de la totalité des enfants

asthmatiques parmi les quelles 55% sont sensibilisés. Ainsi, il apparaît clairement que la population des nourrissons présentant un asthme du nourrisson tel que défini par Tabachnik et Levison (13) est une population hétérogène. Toute la difficulté est de pouvoir prédire, dès les premières manifestations sifflantes, quels sont les nourrissons qui resteront symptomatiques et seront sensibilisés aux pneumallergènes. Répartition des sensibilisations Selon les antécédents familiaux d’atopie : Sporik et coll (7) ont suivi une cohorte de 67 nouveaux nés issus de parents atopiques, ils ont trouvé qu'avant l’age de 2 ans, 21 d'entre eux (31,3%) ont présenté un ou plusieurs épisodes de wheezing et qu'à l'âge de 11 ans 23 (34,3%) étaient asthmatiques et 35 (52,2%) avaient des tests cutanés positifs. dans notre étude les enfants issu de parents atopiques ont des tests cutanés positifs dans 55% des cas. Selon De Marco R (24), une histoire familiale d’asthme ou d’allergie est associée à un risque élevé de développer un asthme et à une probabilité diminuée de rémission de l’asthme au cours de la vie.

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Ghadi A (35) rapporte q’une atopie familiale à type d’asthme, de rhinite ou d’eczéma a été observée chez 43 % des enfants sensibilisés dont une atopie maternelle pour 29 % d’entre eux. La prévalence de l’atopie en cas de double atopie parentale était de 58 % et de 53 % quand un des parents était atopique. Elle était de 60 % quand la mère seule était concernée et de 25 % pour le père. Ghadi A (35) n’a pas noté d’association significative entre une atopie familiale et la sensibilisation. Répartition des sensibilisations Selon les facteurs de risque de maladie atopique : Les facteurs de risque : D’une manière générale, le mode de vie occidentalisé apparaît comme un facteur de risque de maladie Atopique. Au sein de celui ci, l’importance respective de différents facteurs est discutée (73) : –réduction des infections par une meilleure hygiène, l’antibiothérapie (74) et les vaccinations (75). Cela favoriserait le développement d’une réponse immunitaire De type Th2 (allergique) vis-à-vis des allergènes de l’environnement en diminuant la stimulation De la voie Th1 classiquement impliquée dans la lutte contre les agents infectieux (73) ; –modifications des habitudes alimentaires avec diminution de la consommation d’acides gras omega-3, augmentation des apports en oméga-6, réduction des apports en anti-oxydants et consommation de produits nouveaux (kiwi, sésame, fruits à coque...) (76) ; –exposition plus importante aux allergènes domestiques et à de nouveaux allergènes du fait des modifications du mode de vie (confinement des appartements, climatisation...) (7); –rôle du tabagisme passif chez l’enfant (en favorisant la synthèse des IgE) (77) ; Le tabagisme passif est très nettement associé à l’existence de sifflements précoces. Le tabagisme passif, actif et la pollution atmosphérique aggravent l’asthme de l’enfant. – la pollution, en particulier automobile (ozone, particules de diesel), intervient indiscutablement dans L’aggravation des symptômes des sujets allergiques, mais son rôle initiateur de sensibilisation reste incertain (34,78). L’augmentation de l’exposition aux allergènes représente le facteur de risque de sensibilisation prédominant (7, 79). Un taux d’exposition aux acariens supérieur à 10 μg/gramme de poussière à

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l’âge d’un an, multiplie le risque d’asthme par 4,8 (7). Une concentration de 2 μg de Der p I par gramme de poussière est un taux minimal pour prévenir les sensibilisations chez l’enfant (80). D’autres facteurs de risque sont en cause dans le développement de la maladie asthmatique; I1 faut aussi citer le mois de naissance. Répartition des sensibilisations Selon l’exposition à un tabagisme passif : Ghadi A (35) trouve rapporte que 60 % des enfants exposés à un tabagisme passif, étaient sensibilisés. De même pour notre population, 64 % des exposés sont sensibilisés. Le tabagisme passif reconnu comme l’élément le plus nocif dans la pollution intérieure, favorise l’apparition d’un asthme et augmente la morbidité de celui-ci de façon d’autant plus nette que l’enfant est plus jeune (81). Répartition des sensibilisations Selon l’existence d’animaux à domicile : Majorité des enfants de notre série, n’avaient pas d’animaux à domicile (88 % des cas) Pourtant, la Fréquence des sensibilisations aux phanères d’animaux est de 21.4% des enfants sensibilisés et 11.9% de prévalence totale (avec une prédominance du chat de 58.3%). Les sensibilisés aux chat sont estimés à 6.9% de prévalence totale et 12.5% parmi les enfants sensibilisés. De même pour Ghadi A (35) les enfants n’avaient pas d’animaux à domicile dans 95 %des cas, et les prick-tests positif aux chats était de 13 % parmi les enfants sensibilisés. Une des Hypothèses repose sur le fait que l’allergène de chat, Fel d1, est mesuré dans des logements sans chat (82).Il est aussi véhiculé par portage sur les vêtements (83).Ghadi A (35) justifie cette sensibilisation des enfants par le jeu avec les chatons en dehors des domiciles (35). Les réactions aux poils d'animaux posent le problème plus général des discordances constatées entre l'histoire clinique du patient et les résultats du bilan allergologique, notamment ceux obtenus par les prick-tests. I1 a été effectivement noté (21) dans certains cas une négativité des prick-tests aux extraits de poils de chien ou de chat chez des propriétaires d'animaux par ailleurs eux mêmes positifs à d'autres allergènes. A l’opposé, les tests se sont avérés positifs chez des patients non habitues à fréquenter ces animaux (21). Humidité des logements :

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La forte hygrométrie ambiante a vraisemblablement eu un effet potentialisateur sur les conditions de sensibilisation (2), c’est le cas de nos patients ou les patients qui présentent des logements humides sont sensibilisés dans 54% des cas. Répartition des sensibilisations Selon l’environnement rurale ou urbain : D’après certain auteur, Les sensibilisations cutanées aux pollens se rencontrent dans toutes les régions mais semblent atteindre les citadins plus fréquemment que les ruraux (84). Certaines études des comptes ont montré un chiffre global annuel de pollens plus faible à la campagne qu’à la ville (85).Une étude effectuée au Venezuela a montré une prévalence des sensibilisations cutanées aux pollens de 19 % chez des citadins et de 9,5 % chez des ruraux (86). De plus, bien souvent, les pollens sont plus abondants dans les villes modernes qu’à la campagne, car les larges surfaces bétonnées ne permettent pas leur fixation, facilitant ainsi la recirculation des grains de pollens anémophiles (29). C’est le cas de notre série ou la pollinose est légèrement plus fréquente en milieu urbain (23.7% contre 23.5%) de même pour les 5 Graminées et 4 céréales (20.3% contre11.7%); Ce qui est à l’encontre de l’avis d’autres auteurs qui trouve une prévalence plus élevée en campagne à cause d’une grande exposition au pollen. Mais l’origine de nos patients n’a été précisé que dans 76 cas ce qui peut représenter un biais de sélection. La sensibilisation au pollen retrouvée est proche au taux rapporté par Laurent (54) à paris Et Alaoui Yazidi (29) au maroc. On note une prédominance des graminées et céréales et cyprès en milieu urbain et olivier pariétaire en milieu rurale. Cela est du à la différence des pollens de chaque région et que Le développement des sensibilisations est fortement corrélé au degré d’exposition aux allergènes (7.18). D’où la nécessité d’établir un calendrier pollinique à chaque région. La sensibilisation aux blattes et moisissures est plus importante en milieu rurale cela est peut être du au mauvaise condition socio économique. Les acariens puis les blattes figure d'après NGOM ABDOU K.S (21) au premier rang des allergènes les plus courants (21) du fait des habitats précaires favorisant leur prolifération (21,87). Elle est plus importante quand les conditions socioéconomiques sont mauvaises (88).

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Cependant d’autres (65) auteurs trouve que les sujets allergiques aux blattes habitaient principalement des zones urbaines (86 %). Quand aux acariens et phanères d’animaux représenté essentiellement par le chat et les chien elle est plus importante en milieu urbain peut être du fait d’un contacte étroit de ces enfant avec ces animaux de compagnie dans des maisons urbaines mal aérés. En faite le rôle de l’environnement sur la sensibilisation est certain, cependant d’autre facteur modifie la sensibilisation entre le milieu urbain et rurale, qui reste a étudié par des investigations plus larges. Rôle de la pollution: Dans notre région, les zones urbaines sont réputés des villes pollués ; On a trouvé 55.9% de sensibilisation à tout les allergènes contre 41.1% a la campagne. Une étude réalisée en Espagne montre une prévalence des sensibilisation cutanée aux pollens (déterminée par questionnaire) de 14,6 % dans la population vivant à Bilbao (ville très polluée de la région atlantique) contre 9,7 % dans le reste de la région atlantique (89). En effet, la pollution urbaine peut provoquer une hyperréactivité respiratoire qui joue un rôle facilitant dans la sensibilisation aux différents allergènes. Il a été montré que les particules de diesel augmenteraient préférentiellement la production d’IgE par l’intermédiaire de cytokines favorisant leur synthèse (90). Dans une étude récente, Aubier (91) rapporte que les études expérimentales récentes ont montré que certains polluants comme l’ozone ou les particules de diesel peuvent interagir avec des allergènes aéroportés en amplifiant la réponse allergique vis-à-vis de ces aéro-allergènes. D’après Pauli et coll. (92), des récoltes effectuées pendant de nombreuses années consécutives ont permis de montrer que l’augmentation de prévalence des rhinites polliniques n’était pas due à une augmentation du nombre des pollens émis, mais plus vraisemblablement à une modification de l’allergénicité de ces pollens par des polluants atmosphériques.

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VI. Conclusion : La recrudescence mondiale des maladies respiratoires allergiques, s’affirmant de plus en plus comme de véritables problèmes de santé publique, en raison de leur impact significatif en termes de morbidité, de mortalité et de coûts (5). Dans ce contexte, il nous a semblé utile de mettre en évidence les principaux pneumallergènes rencontrés chez les patients asthmatiques de la région de Bizerte, ainsi que de préciser les différents facteurs de risque de l’atopie, dans le cadre d’une meilleure approche de l’épidémiologie des sensibilisations cutanés à l’échelle des régions et du pays, afin de pouvoir instaurer des mesures d’éviction appropriés et une meilleure prise en charge. Notre étude est rétrospective, s’étalant sur 2 ans. Elle a intéressé 101 enfants asthmatiques, âgés de 2 à 13 ans, suivis à la consultation d’allergologie pédiatrique de l’hôpital régional de Bizerte. L’age de survenue des premières manifestations allergiques est certes précoce, en majorité avant l'age de 5 ans (88%des cas), mais les formes à début tardif sont loin d'être exceptionnelles. L'âge moyen de la première manifestation asthmatique: est de 3an et 2 mois (avec des extrêmes de 2ans à12ans 9mois). La voie principale du diagnostic allergologique reste celle qui va de l’anamnèse et de l’examen clinique aux tests cutanés, moyen simple, rapide et peu coûteux dont la spécificité est excellente. L’élévation des IgE totaux est bien corrélé à l’asthme surtout avec l’augmentation de l’âge des enfants. Dans notre population d’enfants asthmatiques le taux moyen d'IgE totale est élevé: 376.17 UI/ml (348.45UI/ml dans le groupe1 et 455.87UI/ml dans le groupe2). Les tests cutanés aux pneumallergènes sont l’étape essentielle de la recherche des sensibilisations chez l'enfant l’asthmatique.

60

Sur l'ensemble des patients inclus 56 ont présenté des réactions cutanées positives à au moins un allergène testé, soit une prévalence globale de 55,4 %. Les facteurs allergisants rencontrés dans notre environnement sont les pneumallergènes usuels et principalement dominés par les acariens de maison avec une prévalence globale de 40%, les pollens21, 7%(avec une prédominance des Graminées 17,8% Suivi de l’Olivier 5,9%, Pariétaires 3,9% et Cyprès 1,9%), phanères d’animaux 9,9%, blatte 3,9% et moisissure 2,9%, en ordre Décroissant. Les 5 Graminées et les 4 Céréales (respectivement 40% et 45% parmi les sensibilisés aux pollens) représentent la 2 cause de sensibilisation après les acariens. Les sensibilisations apparaissent et augmentent au fur et à mesure que l’enfant grandit. Dans notre série 50.8% pour les enfants du groupe d’âge 2 à 5ans, 59.3% pour les enfants du groupe d’âge Entre 6 à 10 ans et 75% pour les enfants du groupe d’âge Supérieur à 10 ans. Les enfants présentant une sensibilisation avaient un âge moyen de 5 ans 8 mois. Avec des extrêmes de 2 ans à 12 ans 9 mois. Le développement des sensibilisations est fortement corrélé au degré d’exposition aux allergènes. La sensibilisation aux acariens est importante à tous les âges quand aux pollens, phanères des animaux et moisissure la sensibilisation est plus importantes après l’âge de 5 ans. L’hyporéactivité est retrouvée dans un seul cas. La polysensibilisation est précoce 39 % avant 5 ans et 66% Avant l’age de 10 ans ; au total 73 % de polysensibilisation. Il est important de suivre l'évolution des sensibilisations avec l'âge, car le grand asthmatique est souvent polysensibilisé et le résultat des tests cutanées peuvent se modifié avec l'âge. Pour cela nous préconisons de refaire les tests tous les ans chez l’enfant dans le cadre de l’exploration des manifestations allergiques. Un questionnaire standardisé peut permettre, comme le montre Murray, de dépister et de définir dans 93 à 97 % des cas les enfants à risque d'être sensibilisés(93). Ceci devrait permettre d'en faire une meilleure connaissance des maladies allergiques et de proposer des mesures préventives rationnelles et adaptées pour freiner la progression de ces maladies. La prévention des maladies allergiques doit s'intéresser à tous les facteurs d'exposition

61

et de risque d’atopie. L'accessibilité des principaux facteurs allergéniques aux mesures d'éviction par le contro1e de l'environnement intérieur et agir sur Les facteurs modifiables prédisposant à l’atopie

et/ou l’asthme (tabagisme passif,

exposition aux allergènes et aux facteurs d’origine

microbienne, pollution domestique et atmosphérique, etc.), et empêcher si nécessaire la conservation ou l’acquisition d’animaux familiers ouvre théoriquement la voie à des perspectives meilleures de prise en charge de nos patients, cependant Les facteurs prédisposant à l’atopie et/ou l’asthme chez l’enfant sont nombreux et il y a des des facteurs non modifiables (antécédents atopiques et/ou asthmatiques familiaux, sexe et autres facteurs génétiques, etc.). Dans notre série le sex-ratio M/F des enfants sensibilisés est de 1.54 avec 60.7%de garçons et 39.3% de filles. Les garçons sont plus fréquemment asthmatiques que les filles, avec un sexe ratio de 1.10 en faveur des garçons asthmatiques. Les ATCD atopique sont retrouvés dans 77% de la totalité des enfants asthmatiques parmi les quelles 55% sont sensibilisés. Les enfants issus de parents atopiques ont des tests cutanés positifs dans 55% des cas et 64 % des exposés à un tabagisme passif sont sensibilisés. Le tabagisme passif reconnu comme l’élément le plus nocif dans la pollution intérieure. La majorité des enfants de notre série, n’avaient pas d’animaux à domicile (88 % des cas) Pourtant, la Fréquence des sensibilisations aux phanères d’animaux est de 21.4% des enfants sensibilisés (avec une prédominance du chat : 12.5% parmi les enfants sensibilisés). Les réactions aux poils d'animaux posent le problème plus général des discordances constatées entre l'histoire clinique du patient et les résultats du bilan allergologique. La forte hygrométrie ambiante a vraisemblablement eu un effet potentialisateur sur les conditions de sensibilisation bien que nos patients qui présentent des logements humides sont sensibilisés dans 54% des cas. Les zones urbaines sont réputés des villes pollués ; On a trouvé 55.9% de sensibilisation en zone urbaine contre 41.1% a la campagne. En effet, la pollution urbaine peut provoquer une hyperréactivité respiratoire qui joue un rôle facilitant dans la sensibilisation aux différents allergènes. Certains polluants peuvent interagir avec des allergènes aéroportés en amplifiant la réponse allergique vis-à-vis de ces aéro-allergènes.

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La sensibilisation aux acariens et les phanères d’animaux représentés essentiellement par le chat et les chien, est plus importante en milieu urbain du fait d’un contacte étroit des enfants avec ces animaux de compagnie dans des maisons mal aérés. Les sensibilisations cutanées aux pollens se rencontrent dans toutes les régions mais atteigne les citadins plus fréquemment que les ruraux (23.7% contre 23.5%). On pense que les pollens sont plus abondants dans les villes modernes qu’à la campagne, car les larges surfaces bétonnées ne permettent pas leur fixation, facilitant ainsi la recirculation des grains de pollens anémophiles. La sensibilisation aux blattes et moisissures sont plus importantes en milieu rural du fait des habitats précaires favorisant leur prolifération. Enfin, l'implication d'autres agents allergisants non expérimentés dans ce travail reste une hypothèse parfaitement crédible, s'agissant notamment de la sensibilisation aux pollens ou d'autres espèces mycosiques. Nos observations futures devront permettre de préciser ces aspects. Nous proposons d’établir une batteries standard de prick tests aux pneumallergènes, de recherche de sensibilisation à l’échelle du pays, présentant les allergènes usuels et de tenir compte des pollen les plus fréquents du pourtour méditerranéen ainsi que d’autres allergènes éventuelles à rechercher selon les régions. Au terme de cette étude, la première du genre à Bizerte, nous recommandons la répétition de ce type de travaux à l’échelle des régions et du pays pour une meilleure approche de l’épidémiologie des sensibilisation cutanée aux pneumallergènes et l’établissement de calendriers indiquant au clinicien les dates Moyennes d'apparition dans l'atmosphère, des grains De pollen des grandes familles végétales et aussi des Spores de moisissures. Ces investigations devraient s’inscrire dans un vaste projet de cartographie des allergènes dans l’environnement tunisien.

Résumé structuré. (Maximum 350 mots)

63

Problématique: Les maladies respiratoires allergiques s’affirment de plus en plus comme de véritable problème de santé publique en raison de leur impact significatif en terme de morbidité de mortalité et de coûts. But du travail: mettre en évidence les principaux pneumallergènes rencontrés chez les patients asthmatiques de la région de Bizerte et de préciser les différents facteurs de risque, dans le cadre d’une meilleure approche de l’épidémiologie des sensibilisations cutanées à l’échelle des régions et du pays. Méthodes: Notre étude est rétrospective. Elle a intéressé 101 enfants asthmatiques, âgés de 2 à 13 ans, suivis à la consultation d’allergologie pédiatrique de Bizerte. Chacun de nos malades a bénéficié d’une fiche comportant des données épidémiologiques, les antécédents personnels et familiaux d’atopie, l’âge de la première manifestation d’asthme et l’environnement. Le bilan allergologique a comporté un dosage des IGE sériques totales et des prick-tests cutanés par une batterie prédéterminée de pneumallergènes et interprétés selon les procédés habituels. Résultats: L'âge moyen de la première manifestation asthmatique est de 3an et 2 mois. Le taux moyen d'IgE totale est: 376.17 UI/ml. Les enfants présentant une sensibilisation avaient un age moyen de 5 ans 8 mois, avec des extrêmes de 2 ans à 12 ans 9 mois. Les PT étaient positifs dans 55.4 % des cas, avec une prédominance de garçons (sex-ratio 1,54). Les sensibilisations évolue de 50.8% pour les enfants du Groupe d’âge 2-5ans à 75% pour les enfants du Groupe d’âge Supérieur à 10 ans. 40% étaient sensibilisés aux acariens, 21.7% aux Pollens (avec une prédominance des Graminées 17.8% Suivi de l’Olivier 5.9%, Pariétaires3.9%, Cyprès 1.9%), 9.9% aux Phanères animaux, 3.9% aux Blattes et 2.9% à l’Alternaria. Les enfants issus de parents atopiques ont des tests cutanés positifs dans 55% des cas. 64 % des exposés à un tabagisme sont sensibilisés. Les patients qui présentent des logements humides sont sensibilisés dans 54% des cas. La majorité des enfants de notre série, n’avaient pas d’animaux à domicile (88 % des cas). On a trouvé 55.9% de sensibilisation en zone urbaine contre 41.1% a la campagne. Conclusion: L’âge de survenue des premières manifestations allergiques est précoce. La sensibilisation augmente avec l’âge. La sensibilisation aux acariens est importante à tous les

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âges quant aux pollens, phanères des animaux et moisissure elle intéresse principalement les enfants âgés de plus de 5 ans. Les réactions aux poils d'animaux posent le problème plus général des discordances constatées entre l'histoire clinique du patient et les résultats du bilan allergologique. Nous recommandons la répétition de ce type de travaux et l’établissement d’un calendrier pollinique à chaque région. Ceci devrait permettre de proposer des mesures préventives rationnelles et adaptées qui doivent s'intéresser à tous les facteurs d'exposition et de risque d’atopie essentiellement le tabagisme passif la pollution domestique et atmosphérique. Cependant il y a d’autres facteurs de risque non modifiables comme les antécédents atopiques et/ou asthmatiques familiaux et le sexe.

1. Les facteurs modifiant la réactivité cutanée : il faut tenir compte des facteurs modifiants la réactivité cutanée. Plusieurs facteurs modulent la réponse cutanée comme la quantité d'allergènes injectée, l'importance de la sensibilisation des mastocytes, la capacité de libération des médiateurs par les mastocytes. De même la réactivité cutanée s’influe par l'âge, le sexe, la prise de certains médicaments etc.... -L’âge : La réactivité cutanée est diminuée en dessous de l’âge de 5 ans. Selon Bousquet, les tests cutanés sont réalisables et interprétables dès l'âge de 3 mois (12) mais la papule serait de petite taille avant l'âge de 5 ans (12) avec un érythème important. Ultérieurement la taille de la papule augmente jusqu'à atteindre un plateau entre 30 et 50 ans, puis elle diminue. Chez le sujet âgé elle est de petite taille et l'érythème est souvent léger ou absent. Des tests cutanés négatifs chez le nourrisson et l'enfant ne peuvent être considérés comme définitifs, ils seront refaits ultérieurement (15). -Le sexe de l'enfant: La peau du garçon serait plus réactive (16).

65

-D'autres facteurs tels que la couleur de la peau peuvent intervenir sur la réactivité des tests. -La réactivité cutanée est modifiée par les médicaments : Chez nos patients, les tests cutanés ont été réalisés en dehors de toute prise médicamenteuse. Certains médicaments sont susceptibles de déprimer la réponse cutanée pendant une durée variable (Tableau n1). Les cures courtes de corticoïdes, les béta-mimétiques et la théophylline peuvent réduire momentanément la réactivité cutanée mais n'empêchent pas la réalisation des tests cutanés. Les corticoïdes et les chromones inhalés ne modifient pas la réactivité cutanée alors que l'immunothérapie spécifique diminue la taille de la papule. Les anti-histaminiques Hl représentent les médicaments déprimants le plus la réaction cutanée (voir tableau n1) mais aussi les neuroleptiques, les anti-dépresseurs, les barbituriques, les antipaludéens de synthèse et les immunosuppresseurs (16). -La période de l'année et le changement de région: La réactivité cutanée est modifié lors des changement d’exposition à l’allergène (saison pollinique et déménagement…). Pendant la saison d'exacerbation des symptômes, la réponse aux tests cutanés peut être exagérée et peut même s'accompagner d'une réaction syndromique. C'est le cas en particulier des pollinoses : pendant la période pollinique, la taille de la papule est augmentée et les tests doivent être pratiqués en dehors de la saison pollinique.

Tableau nº1 : Thérapeutiques modulant les tests cutanés et délais de sevrage Médicament

Tests cutanés

Antihistaminiques Hl

66

-

classiques

48 h

-

Astémizole

4 à 8 semaines

-

Cétirizine

1 semaine

-

Loratadine

1 semaine

-

Méquitazine

72 h

-

Terfénadine

72 h

Kétotifène

2 semaines

Corticoïdes : voie générale forte dose

1 mois

Inhalés ß-bloquant : Cromoglycate

-15 jours -

Béta 2 agonistes Aérosol

-

Béta 2 agoniste voie orale

48 à 72 h

Paty (16) trouve que les papules des tests cutanés aux graminées sont augmentées Pendant la période pollinique. Les maladies chroniques : L’hémodialyse chronique et peut être le cancer diminuent la réponse cutanée (16). - L'expérience de l'allergologue: Elle est déterminante, elle joue un rôle majeur dans l'exécution et l'interprétation des tests cutanés chez l'enfant. Le type de pression (forte, modérée ou faible) peut modifier la réponse cutanée (16). Le type de peau peut gêner l'interprétation des résultats (peau fine, noire, eczémateuse) (16). -Le rythme circadien : La réactivité cutanée est soumise à un rythme circadien N’influençant pas le diagnostic de l'allergie mais devant être prise en compte lors d'études de standardisation ou d'évaluation pharmacologique des médicaments (16 ?). Les tests seraient maximum la nuit. -Le siège: Selon leur siège, les tests cutanés peuvent avoir une taille différente. Les tests sont plus gros au niveau du dos, et seraient plus petits au niveau du poignet (16 ?)

67

-extrait allergéniques : La réaction cutanée dépend de plusieurs variables, parmi lesquelles la qualité de l'allergène est d'importance capitale. Depuis 10 ans environ, de nombreux extraits allergéniques ont été standardisés et la qualité des principaux pneumallergènes est suffisante pour la réalisation des tests cutanés fiables. .Extraits utilisés : L'utilisation d'allergènes de bonne qualité est un élément indispensable pour l'obtention de résultats reproductibles. Les extraits allergéniques, substances complexes et composites, comportent par eux même une variabilité très importante. En effet, le réactif peut varier selon le fournisseur, selon le lot et même avec le temps pour un même flacon. La teneur en extrait antigéniques et la corrélation avec la qualité de la réponse cutanée obtenue sont déterminées par la standardisation des allergènes. L'objectif de cette standardisation est de délivrer des produits de composition et de puissance allergénique les plus constantes possibles. Les laboratoires doivent assurer la meilleure constance possible et indiquer la puissance allergénique des extraits. L'idéal serait qu'il existe une unité de référence commune à tous les produits et à tous les laboratoires. Le laboratoire des Stallergènes a adopté, comme unité, l'indice de réactivité (IR) au lieu de la teneur en azote protéique (PNU). Actuellement la plupart des allergènes utilisés sont standardisés. Dans notre étude nous avons exclusivement utilisé des allergènes standardisés du laboratoire Stallergène. Que tester ?: Allergènes en fonction de l'interrogatoire et de l'histoire clinique

VII.Annexe1 : Fiche annexe1 : utilisé pour le recueille d’information à partir des dossiers d’enfants suivis pour asthme. F° : Nom :

Dossier n° : prénom :

68

Âge au moment des tests cutanés : Sexe : F

2- 5ans

6-10 ans

10ans <

M

Antécédents personnels allergiques :

 Dermatite atopique:

oui

oui

non

non

 bronchites dyspnéisantes récidivantes et sifflantes: oui  Rhinite allergique:

oui

non

 Conjonctivite allergique:

oui

non

 Allergie médicamenteuse :

oui

non

 Allergie alimentaire:

oui

non

-Manifestation digestive récidivante: oui

non

- Urticaire :

non

oui

-Choc anaphylactique :

oui

non

non

ATCD familiaux Consanguinité parentale : oui

non

Antécédents familiaux allergiques: Oui Degrés de parente: ascendant

A.Environnement : Urbain Tabagisme passif : oui

2

non non précise : fratries rural

type : autre :

Ville ou localité :

non

Qualité de l’ensoleillement : Animaux à domicile : oui

degré : 1

humidité : non

B.HDM : Age de début des manifestations : Ancienneté des symptômes : Exploration : -IGE -Tests cutanés:

69

1er test : Témoins + valeur Allergènes Acariens :

Indurations

2ème test : Témoins + valeur érythèmes

Indurations

érythèmes

DP DF Blatte Chat Chien Plumes -Pollens : Graminées Céréale Pariétaires Olivier cyprès alternaria

C.Sensibilisations retenues : Poly sensibilisations : Hypo réactivité ; Dermographismes

70

Pourcentage selon l'âge 7% 32% 61%

groupe 1: âgés de 2 à 5 ans groupe 2: âgés de 6 à 10 ans groupe 3: âgés de plus de 10 ans

71