Dr. Giovanny Mora Delgado Medico Anestesiólogo

f5

Dr. Giovanny Mora Delgado

OBJETIVOS EN LA INSTALACION DE UNA VENA PERIFERICA • Obtener un acceso vascular ( una vía venosa permeable).

• Corregir trastornos hidroelectrolíticos ( Ej. Quemados ). • Administrar medicamentos y/o soluciones parenterales.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE Antes de realizar la punción se debe explicar al paciente: los beneficios y posibles efectos adversos al insertar un catéter iv. Elección del sitio adecuado para realizar la punción. Canalización de vena periférica en anestesia pediátrica.

ANATOMÍA Generalmente se prefiere canalizar las venas en los miembros superiores por facilidad, accesibilidad y comodidad del paciente. Se pueden utilizar las venas del brazo, del antebrazo, del dorso de la mano, de la pierna y del dorso del pie.

CATETER VENOSO PERIFERICO ( CVP)

Aunque la incidencia de infecciones locales o bacteriemias relacionadas con su uso es generalmente baja, las complicaciones infecciosas graves provocan una mortalidad anual considerable debido a la gran utilización de estos dispositivos. Además, estas complicaciones causan importantes molestias al paciente, prolongan las estancias hospitalarias y aumentan el gasto sanitario.

TIPOS DE CATÉTERES PARA VENOPUNCIÓN

PRECAUCIONES •Elegir las venas de mayor calibre y visibles en la mano o parte distal del antebrazo y localizadas en zonas planas donde será mejor para fijarlas. •Evitar puncionar en zonas de riesgo como en una herida, en un forúnculo, etc., y en zonas de flexión para evitar esclerosis y trombosis del vaso.

TECNICA Equipo y materiales: Solución de antiséptico, gasas o algodón y guantes de manejo. Un torniquete ajustable Catéteres endovenosos de diferente calibre: 24, 22, 20, 18, 16. Cinta adhesiva para fijación del catéter. Equipo de venoclisis para infusión de líquidos y extensión de anestesia. Tapón conector del catéter para inyección multidosis.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA 1. Prepare el equipo: seleccione el catéter adecuado de acuerdo con la edad del paciente, el calibre de las venas y las necesidades particulares de cada paciente. 2. En los niños es habitual canalizar las venas bajo anestesia general. 3. Realice una desinfección local con yodo o alcohol. 4. Identifique la vena que se va a puncionar y realice una tracción suave de la piel para evitar que se movilice durante la punción. 5. Introduzca el catéter en dirección de la vena hasta lograr flujo de sangre dentro de él y llenar la cámara del catéter.

6. Espere unos segundos y avance el catéter 1-2 mm más y retire parcialmente el mandril o guía metálica. En este momento compruebe que sigue retornando la sangre a través del catéter. 7. Deslice muy suavemente el catéter sobre el mandril hasta introducirlo en su totalidad. No debe haber resistencia en ningún momento. 8. Retire el mandril o guía metálica y conecte la extensión de anestesia. 9. Realice una inyección de prueba con solución salina para comprobar la adecuada permeabilidad del catéter.

TECNICA

Visualizador de venas - luz infrarroja

CANALIZACION VENOSA PERIFERICA CON ECOGRAFO

TIPO DE MATERIAL • Catéteres de elastómero

se asocian a mayor riesgo de infecciones del catéter que los de poliuretano. • Poliuretano o teflón siempre que sea posible.

TIPO DE APOSITO La elección del apósito puede ser una cuestión de preferencia. Si rezuma sangre en el sitio de inserción, es preferible un apósito de gasa estéril. Ventajas del apósito transparente semipermeable: Necesitan cambios menos frecuentes.  Fijan de forma fiable el dispositivo.  Permiten la visualización del punto de punción.  Permiten la limpieza.

LAVADO DE MANOS • Es una técnica importante y efectiva para reducir infecciones. • Ser fiel al uso de GEL. • Guantes limpios asociados a la técnica del “no tocar”.

OBSERVACIONES El calibre del catéter a elegir estará determinado por: 1. Para administración de algunos antibióticos hidratación (22, 24), sobre todo en pediatría. 2. Para administración de hemoderivados (20-18-16-14) 3. Puncionar de distal a proximal.

e

CONTRAINDICACIONES Absolutas: • Signos de infección, necrosis o isquemia en el sitio de la punción, quemaduras. • Trombosis de las venas proximales. • Compromiso circulatorio severo de la extremidad.

CONTRAINDICACIONES Relativas  Estados edematosos severos que dificultan la visualización de las venas Venas previamente puncionadas y con hematomas alrededor. Trastornos de la coagulación.

COMPLICACIONES Las complicaciones del acceso vascular periférico son frecuentes pero generalmente sin secuelas. • Infiltración local. • Trombosis y embolismo gaseoso. • Isquemia local leve o transitoria. • Infecciones locales, Necrosis. • Síndrome compartimental de la extremidad. • Obstrucción. • Flebitis. • Ruptura del dispositivo.

COMPLICACIONES

ACCESOS VENOSOS CENTRALES Tienen indicaciones muy específicas. Es una técnica exigente que requiere entrenamiento y destrezas. Es la única opción cuando hay dificultades para acceder a un catéter venoso periférico.

DEFINICION Dispositivo que se inserta vía percutánea y que se dirige a través de la vena subclavia o yugular a la vena cava superior ubicándose en la unión de esta con la aurícula derecha.

GENERALIDADES Instalación intrahospitalaria Técnica aséptica Control con radiografía tórax Uso inmediato “Su uso y mantención requieren de técnicas asépticas estrictas y sólo deben ser manipulados por personal de enfermería capacitado”

CATETER VENOSO CENTRAL Indicaciones: Medir la P.V.C. Administrar fármacos a la circulación central. Difícil acceso venoso periférico. Nutrición parenteral a largo plazo. Proporcionar acceso para un marcapaso transvenoso.

INDICACIONES : Se utiliza para aquellos medicamentos que necesitan una distribución rápida en todos los tejidos, y en el caso de la toma de muestras sanguíneas para el análisis de componentes bioquímicos, gaseosos

electrolíticos y

Monitorización hemodinámica

Acceso vascular

Administración de sustancias vasoactivas o irritantes

Procedimientos radiológicos y terapéuticos

CLASIFICACION IMPLANTABLES: Implanto Fix EXTERNOS TUNELIZADOS

C.V.C

C.V.C IMPLANTABLE 

Tabique autosellante



Puncionar hasta 2000 veces



Heparinización: 

Sin Uso : Cada 28 días



En Uso: Sólo si se va a sellar 



Duración: 1 a 2 años 



Purgado: 1.5ml

CVC. IMPLANTABLE

c.v.c. Bilumen

ABORDAJES PARA INSERCIÓN DE CVC A NIVEL DEL CUELLO Y REGIÓN SUBCLAVIA

TECNICA DE SELDINGER

Preparación de piel  Lavado de la piel con agua y jabón  Uso correcto de antiséptico (3’ /Clorhexidina acuosa al 2%)

Protección sitio inserción / salida con parche (transparente, permeable, semi permeable o gasa)

INSERCION DE CATETER VENOSO CENTRAL ECOGUIADO

COMPLICACIONES

INFECCIÓN Etiopatogenia  Contaminación al momento de la instalación  Migración de microorganismos cutáneos desde el sitio de inserción (corta data) o del sitio de salida en los CVC externos tunelizados  Contaminación de las conecciones del catéter y colonización endoluminal (larga data)  Contaminación fluidos en infusión .

 Infección hematógena desde un sitio distante

INFECCIÓN Agente causal: St Aureus

La incidencia depende de: Factores del huésped

Inmunocompromiso

Método de instalación Factores del catéter Intensidad de manipulación

Material

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Capacitación  Personal de instalación  Personal de manejo

Manipulación con técnica aséptica Lavado de manos Uso de guantes estériles Mascarilla

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Lavar con al menos 10ml de solución salina entre medicamentos Clampear siempre con presión positiva Heparinizar el catéter cada vez que este va a permanecer sellado

Desinfección de conexiones con alcohol 70° Cubrir conexiones con gasa estéril siempre limpia y seca)

(mantener

Preparación de fluidos con técnica aséptica Cambio de circuito cada 72 horas  Excepto NP, lípidos , hemoderivados (cada 24 hrs)

Mantener circuito sellado Uso de heparina

DIAGNÓSTICO Criterios diagnósticos de infecciones relacionadas a CVC Cultivo (+) del extremo de catéter con identificación del mismo gérmen en el cultivo de sangre Hemocultivos cuantitativos simultáneos centrales y periféricos con razón > o = 4:1 (cvc vs periférico) Tiempo diferencial de crecimiento bacteriano de al menos a 2 horas entre el hemocultivo CVC y el

TRATAMIENTO Recomendaciones basadas especialmente en: expertos, guías clínicas (tipo III)

recomendaciones de

Intentar rescate con ATB sistémico asociados o no a “antibioticlock” (La tasa de erradicación con la terapia por ambas vías es de 80% (BIII) )

Sistema antibiotic-lock: Introducción en el lumen del catéter una solución con altas concentraciones de ATB por un periodo de 12 horas diarias, habitualmente en la noche.

Soluciones utilizadas en el sistema “antibiotic – lock” Cefazolina:

cefazolina 1ml + heparina 0.5 ml + S.F 0.2ml

Cefazolina + Gentamicina : + heparina 0.5ml

gentamicina 0.5ml + cefazolina 1ml

Gentamicina:

gentamicina 0.5ml + heparina 0.5ml + SF 1ml

Vancomicina:

vancomicina 1ml+ heparina 0.5ml + SF 0.5ml

Vancomicina + Gentamicina: 0.5ml + heparina 0.5ml

vancomicina 1ml + gentamicina

ATB en concentraciones: Vancomicina 5mg/ml, Gentamicina 4mg/ml, Cefazolina 10mg/ml

CONDICIONES DE RECOMENDACIÓN ABSOLUTA DE RETIRO DEL Infección del túnel u orificio de salida CVCo respiratorio Compromiso hemodinámico Infección de bolsillo del reservorio Infecciones a distancia Infección por cualquiera de los siguientes gérmenes:  Candida sp  Burkholderia sp  Bacillus sp  Corynebacterium sp  Mycobacterium sp  Pseudomonas sp  Estafilococos 75%

OTRAS COMPLICACIONES OCLUSIÓN  Mecánica  Química  Coágulo

SOSPECHA DE OCLUSIÓN Chequee que todas las llaves y clamps estén abiertos Pruebe la permeabilidad del catéter utilizando una jeringa de 10ml con solución salina “push-pull” Coloque al paciente en posición supina y pídale que levante los brazos Cambie el gripper y vuelva a probar el catéter

OTRAS COMPLICACIONES TROMBOSIS VENOSA Capa de Fibrina Coágulo Intraluminal

Trombosis Mural

Trombosis Venosa

COMPLICACIONES C.V.C. MIGRACION DE LA PUNTA DEL CATETER

COMPLICACIONES C.V.C. EMBOLISMO AEREO

Cuadro clínico: Signos de dificultad respiratoria

Manejo : Clampear catéter Posición Trendelemburg

Taquicardia Oxígeno Ansiedad Tratar sintomatología Compromiso neurológico

COMPLICACIONES C.V.C. Neumotórax Hemotorax Hemoneumotorax Hidrotórax Hematomas en el sitio de punción.

Los catéteres venosos centrales de larga duración Sólo deben ser manipulados por personal debidamente capacitado

Sólo se deben manipular con técnica aséptica estricta

ACCESOS INTRAÓSEOS Se utiliza generalmente en situaciones de emergencia. Permite infusión de líquidos, medicamentos o hemoderivados. Técnica fácil de realizar Permite llegar a un plexo venoso medular no colapsable. Vía rápida, segura y fiable. Se puede lograr en 30 a 60 segundos

TECNICA Se utiliza una aguja rígida Aguja de punción intraósea especialmente diseñada o aguja de médula ósea de Jamshidi. Esta técnica puede utilizarse en pacientes de todas las edades (neonatos hasta adultos).

SITIOS DE PUNCIÓN INTRAÓSEA

Cara anterior de la tibia

Segmento distal del fémur Maléolo interno Espina iliaca anterosuperior

ACCESO INTRAOSEO

CONTRAINDICACIONES Absolutas: Signos de infección o necrosis en el sitio de punción Trombosis venosa de la extremidad Trastornos de la coagulación Isquemia severa de la extremidad Fractura del hueso donde se va a puncionar

CONTRAINDICACIONES Relativas: Alteraciones anatómicas Inexperiencia del personal que va a realizar la punción.

COMPLICACIONES Fractura del hueso Síndrome compartimental Isquemia secundaria de la extremidad Osteomielitis Embolismo graso o gaseoso.