Evaluación De Las Etapas Del Control Motor.docx

EVALUACIÓN DE LAS ETAPAS DEL CONTROL MOTOR Las etapas del control motor incorporan procesos de desarrollo normal y nos proveen un marco clínico de referencia para evaluar y tratar los problemas motores, constituyéndose en una guía sencilla para comprender el movimiento normal y sus alteraciones. 1. MOVILIDAD: Es la capacidad para moverse de una a otra posición con independencia y seguridad. Capacidad para mover el cuerpo al tiempo que se mantiene el control postural. Consiste en:  Habilidad de iniciar el movimiento con activación adecuada de los músculos.  Habilidad de moverse a través del arco de movimiento para lo cual se requiere rango de movimiento y flexibilidad. Al evaluar esta etapa debemos observar si hay:  Adecuados arcos de movimiento, evaluándolos pasiva y activamente.  Función muscular, observando patrones de movimiento, tono y reflejos. Variadas actividades del desarrollo pueden utilizarse para evaluar la movilidad, entre ellas: patrones de extremidades, voltearse o cambiarse de decúbito, adoptar el prono o extenderse en decúbito lateral. Al observar al paciente, el Fisioterapeuta determinará si el paciente puede iniciar las respuestas adecuadas de movimiento en forma independiente y completa el arco de movimiento disponible. Los elementos claves que el fisioterapeuta debe observar y documentar son: - inicio y control de los movimientos – estrategias sensitivas, motoras y cognitivas requeridas y la coordinación global – terminación del movimiento – restricciones ambientales. 2. ESTABILIDAD: Control postural estático o equilibrio estático. Capacidad para mantener la estabilidad postural y la orientación con el centro de masa (CDM) sobre la base de sustentación (BDS) y el cuerpo en reposo. Por ejemplo, el paciente muestra estabilidad en sedestación o bipedestación si es capaz de mantener la postura con un balanceo mínimo, sin pérdida del equilibrio, ni sujetarse con las manos. La estabilidad requiere:  Equilibrio  Reacciones posturales A mantener una posición estable en relación con la gravedad, también se le llama equilibrio estático o reacciones posturales estáticas. Tanto las reacciones de enderezamiento, como las de equilibrio, contribuyen a la habilidad para mantener la postura o posición del cuerpo.

A través del primer año de vida, el niño aprende a controlar la postura en posiciones contra gravedad y toma de peso; a medida que la postura es más contra gravedad, la base de soporte del niño se hace más pequeña y el centro de gravedad más alto. Se pueden identificar tres momentos fundamentales en el desarrollo de la estabilidad en el niño:  El desarrollo del control de cabeza.  El desarrollo de la posición sentando.  El desarrollo de la posición de pie. Estas tres posturas son las responsables del control estático postural y son prerequisito para el control dinámico del movimiento. El desarrollo de la estabilidad se divide en dos etapas fundamentales: Sostenimiento tónico: Activación de los músculos posturales en arco corto contra la gravedad o resistencia manual. La sensibilidad del huso neuromuscular, mejora como resultado del estímulo de la gravedad o la resistencia. Cocontracción: Contracción “casi simultánea” de los antagonistas alrededor de una articulación, para mantener o funcionar adecuadamente en posturas de toma de peso. En el desarrollo de la cocontracción es de primordial importancia la acción de los extensores posturales. El estiramiento aplicado a los extensores, activa tanto las terminaciones primarias como las secundarias, permitiendo la cocontracción de flexores y extensores alrededor de la articulación. El mecanismo neurofisiológico de la cocontracción no se ha dilucidado claramente, se cree que el músculo tónico al mantener una posición de alargamiento, activa sus terminaciones secundarias y que son ellas quienes facilitan a los músculos antagonistas para que se contraigan. Al asumir las posturas de toma de peso, también se activan receptores periarticulares, lo que se considera un estímulo facilitador para los músculos estabilizadores alrededor de la articulación. Al evaluar la estabilidad: - Se debe iniciar observando la habilidad para el sostenimiento tónico. Se le pide al paciente una contracción isométrica de músculos posturales contra gravedad o resistencia manual. Se puede hacer pidiéndole al paciente extensión en prono, en decúbito lateral o sentado. El Fisioterapeuta evalúa que tanto es capaz de mantener la respuesta y observa la calidad del control postural, si el paciente sostiene en forma suave y mantenida; si hace un sostenimiento discontínuo y brusco es indicativo de control deficiente o alterado. Debemos tener en cuenta que si los músculos extensores no hacen esto, no podemos esperar que mantengan el peso del cuerpo en posiciones más demandantes de toma de peso.

- Observar la cocontracción en posturas de toma de peso tales como: cabeza en línea media en posición prona (cocontracción en cuello), prono sobre codos, cuadrúpeda, sentado, arodillado, de pie. Los criterios que permiten calificar la adecuada estabilidad incluyen: Habilidad de mantener una postura sin ayuda o soporte, Habilidad de mantener la postura por un tiempo adecuado, Controlar la postura con desplazamiento mínimo. Los elementos claves que el terapeuta debe observar y documentar son: - la base de sustentación, - la posición y estabilidad del centro de masa con la base de sustentación, - el grado de balanceo postural, - el grado de estabilización de las extremidades superiores o inferiores (p.ej. agarrarse con las manos, piernas arqueadas), - el número de episodios de pérdida de equilibrio y la dirección, - el grado de ayuda externa requerido, - el riesgo de caídas. 3. MOVILIDAD CONTROLADA. Control postural dinámico o equilibrio dinámico. Es la capacidad para mantener la estabilidad postural y la orientación con el centro de masa sobre la base de soporte mientras partes del cuerpo están en movimiento. En la movilidad controlada se le añade movimiento a una postura. Algunos autores – Sullivan, Minor, Markos y Rood – definen la movilidad controlada como la movilidad sobrepuesta a la estabilidad, o sea el movimiento del segmento proximal, mientras el segmento distal (manos, rodillas, pies) están fijos. Los “Bobath” hablan de control postural dinámico que se adquiere a través de patrones de movimiento bien coordinados y de cambios de tono adecuados. Otros términos que se usan para referirse a esta habilidad de mantener el control mientras el cuerpo está en movimiento son equilibrio dinámico y estabilidad en movimiento. El control motor progresa de estático a dinámico, las funciones de destreza motora requieren una interacción balanceada entre el control estático y el dinámico. La evaluación de la movilidad controlada debe centrarse en la observación de las respuestas posturales durante el movimiento, a través de observar: - Cambios de peso o desplazamientos en una postura. Se coloca al paciente en la postura de toma de peso y se le pide que se mueva o desplace lentamente en diferentes direcciones: lateral, anteroposterior, diagonal, rotación. El Fisioterapeuta observa que el desplazamiento sea suave, coordinado y en el arco apropiado. Se debe tener en cuenta que al desplazarse dentro de una postura se promueve el desarrollo de las reacciones de equilibrio. Cuando el paciente no puede moverse, balancearse en la postura, se debe sospechar que tiene reacciones de equilibrio alteradas. - Igualmente se debe observar el control estato-dinámico: la capacidad para desplazar el peso sobre un lado y dejar libre la otra extremidad para actividades dinámicas. Para un adecuado control estatodinámico se requieren muy buenas reacciones de equilibrio.

Los elementos claves que el terapeuta debe observar y documentar son: - grado de estabilidad postural mantenida por los segmentos en carga, - grado y amplitud del control de los movimientos dinámicos, - nivel y tipo de asistencia requerida (p.ej, comandos verbales, contactos manuales, movimiento guiado). 4. DESTREZA. Habilidad. Es la capacidad para ejecutar habitualmente secuencias de movimiento coordinados para la exploración e interacción con el entorno físico y social. Los segmentos proximales estabilizan mientras los segmentos distales están libres para realizar funciones hábiles (p.ej. manipulación o transporte). La destreza también puede definirse como un movimiento coordinado, que se caracteriza por una función distal discreta sobrepuesta a la estabilidad proximal. La estabilidad dinámica del tronco y las articulaciones proximales se mantiene durante las actividades que realiza el individuo. Ejemplos de actividades de destreza son:  Función oromotora, masticación, deglución, lenguaje.  Función manual: cierre y manipulación.  Deambulación. La destreza es una respuesta organizada en una secuencia de actividades, orientadas hacia un objetivo, que utiliza en forma efectiva la retroalimentación para producir un movimiento coordinado. El individuo que tiene destreza normal es aquel que se mueve con control preciso, por ejemplo, al vestirse o al alimentarse; que mantiene secuencias de movimiento por períodos prolongados, por ejemplo: caminar, correr; y que igualmente puede combinar adecuadamente diferentes secuencias de movimiento, por ejemplo: caminar y alcanzar un objeto al mismo tiempo. La evaluación de la destreza se puede realizar utilizando actividades de la secuencia: - Cambio de decúbito o “rolado”. Observar cómo lo hace, si hay coordinación y control e interacción de los diferentes segmentos (flexión, rotación, extensión). Se debe esperar un rolado segmentario, hombro antes que cadera o al contrario. Un patrón de rolado en bloque (hombro y cadera al tiempo) es indicativo de falta de control o hipertonía. - En decúbito lateral un indicativo de destreza es la contrarotación simultánea de tronco. - En miembros superiores se debe observar el grado de control manual junto al control postural que debe tener la parte proximal. Por ejemplo: pedir al paciente que realice actividades de vestido, abotonarse, escribir, etc. Igualmente pedirle actividades bimanuales. - En las actividades de deambulación, la evaluación de la destreza incluye la evaluación de la marcha: determinantes, base de soporte, movimientos recíprocos de tronco y miembros

superiores. Variaciones en el patrón de marcha: detenerse, iniciar a diferentes velocidades, marcha en diferentes direcciones, atrás, adelante, al lado, escaleras, etc. Los elementos claves que el fisioterapeuta debe observar y documentar son: - orientación de la respuesta y dirección de los movimientos (respuesta correcta), - precisión, control y consistencia de los movimientos (ajustes motores continuos y apropiados, estabilidad), control de la velocidad y sincronización de los movimientos, que comprenden el tiempo de reacción y el tiempo de movimiento, - la economía de esfuerzo. Las habilidades motoras pueden ser discretas, continuas o seriadas. Dar patadas a una pelota es un ejemplo de habilidad con pausas, con un principio y fin reconocibles. Caminar es una habilidad continua (sin principio ni fin reconocibles) y tocar el piano es una habilidad seriada (una serie de acciones discretas conjuntadas). Una persona hábil es capaz de adaptar los movimientos con facilidad a los entornos específicos en que se producen. La destreza de movilidad ejecutada en un entorno estable y sin cambios se denomina habilidad motora cerrada, mientras que la destreza de movilidad practicada en un entorno variable y cambiante se llama habilidad motora abierta. Una persona hábil también es capaz de ejecutar tareas de movilidad simultáneas (control de tareas duales), por ejemplo, andar mientras sostiene o manipula un objeto. BIBLIOGRAFÍA: O’SULLIVAN S. Rehabilitación física. Tomo I. Ed. Paidotribo. 2013. O´SULLIVAN S., Schmitz T. Physical Rehabilitation assesment and treatment. Secon edition. F.A. Davis Company. Philadelphia. 1988. Traducción de la Fisioterapéuta JULIA JUDITH RIVERA G. Docente UIS.