1- Evaluación Del Diente Pilar (correccion 2017).docx

23 de abril 2015

Evaluación del diente pilar El diente pilar es la base de todo lo que se hace en prótesis, quien no puede evaluar un diente pilar está condenado al fracaso. Cuando sabemos evaluar bien un diente pilar el tratamiento restaurador va a ser predecible en el tiempo.

Objetivos de la clase    

Conocer la definición de Diente Pilar para Prótesis Fija y Prótesis Parcial Removible Evaluar los criterios para establecer el pronóstico protésico del diente pilar  no todas las piezas que tienen tratamiento endodóntico se les puede hacer una rehabilitación con una prótesis fija. Adquirir criterios de diseño de PPR en base al pronóstico particular de los dientes pilares Adquirir criterios de indicación de tratamiento intermedio para la rehabilitación con prótesis fija  saber cuándo evaluar a otra especialidad para mejorar el diente pilar

Definición • Diente pilar: diente que va a alojar un tratamiento rehabilitador, un diente pilar incluso es aquel que va a alojar una restauración clase I, en una clase I no hay que hacer mucho análisis pero cuando ya hay que empezar a desgastar diente o soportar un tratamiento protésico, va a haber un montón de factores que nos van a afectar el tratamiento rehabilitador del paciente. o Se evalúa clínica y radiográficamente  también hay que evaluar los modelos, evaluar las fotografías, todo lo que como dentistas podemos echar mano, nos sirve o En PFU se evalúa el diente a tratar o En PPR se deben evaluar todos los dientes pilares incluidos en el diseño o Y así como evaluamos dientes en particular, hay que analizar la interacción con el resto de los tejidos orales, (como el estado periodontal), como al paciente en su conjunto ósea de manera holística

Aspecto de la evaluación

1. Factores Biomecánicos Relación Corono Radicular    

Corona protésica: o Longitud desde oclusal o incisal hasta la cresta ósea Raíz protésica: o Longitud desde la cresta ósea hasta el ápice Más favorable, relación corono-radicular 1:2 Mínimo aceptable, relación corono-radicular 1:1  la corona protésica tiene la misma longitud que la raíz protésica, y hasta ahí podría aguantar en una prótesis fija unitaria o

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una prótesis removible bien confeccionada, para una prótesis fija plural quizás no tanto pero para los dos anteriores caso lo aceptable es 1:1 Nivel de masa crítica: cuando el diente ha perdido el 50% de soporte óseo, entre más cónica la raíz el nivel está más arriba. ¿vamos a rehabilitar un diente con nivel de masa crítica? …depende, por ejemplo del tamaño de la raíz.

Hay muchos dientes diferentes, no es como en los fantomas donde las piezas se ven todas perfectas, en la clínica no es así, van cambiando las proporciones de los dientes, a veces no hay espacio o a veces hay de sobra, y uno tiene que empezar a visualizar esas cosas.

Configuración radicular: Forma  en términos de forma va a tener un peor pronóstico una raíz cónica, un pronóstico reservado para una raíz troncocónica y mejor pronóstico una raíz cilíndrica, ¿Qué es lo que hace que una sea mejor que la otra?, pues el área de contacto que tiene esta raíz en el hueso, por así decirlo tiene más agarre.

Cónica

troncocónica

cilíndrica

Configuración radicular Sección Transversal  tiene peor pronóstico una raíz que tiene una sección transversal circular respecto de una que es más aplanada, y esto pasa por lo mismo que lo anterior, por el área de contacto, ahora un diente que tiene una raíz de corte transversal circular no quiere decir que no vaya a ser rehabilitado, los dientes uniradiculares tiene por lo general esta forma, entonces tenemos que recordar que esto puede complicarnos al momento de instalar nuestro sistema espiga muñón, porque podría haber un factor de rotación.  una de las desventajas de las raíces aplanadas es que a veces se complica poner ahí una espiga muñón pero biomecanicamente funcionan mejor

Circular

Aplanada

Configuración radicular

Mayor diámetro M/D

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mayor diámetro VP/L

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Raíz corta

Dilaceración

raíz larga

curvatura

raíz recta

Dilaceración mal pronóstico sobre todo dependiendo de la altura que este, las curvaturas se dan más que nada a nivel apical y cuando ya son más que cervical en diente se dan en el tercio medio pero la mayoría de los dientes tienen algún grado de curvatura que por lo general es manejable, si la raíz es recta es mucho más fácil.

Cantidad de Raíces:   

Multirradicular mejor pronóstico que unirradicular Raíces separadas mejor pronóstico que raíces fusionadas un diente con raíces fusionadas se comporta bastante parecido a un diente unirradicular Raíces separadas muy divergentes: a veces llega a ser necesario el uso de un perno bipartito o tripartito en algunos casos • Dificultad en impresión de conducto • Dificultad en cementación de espigas coladas

Efecto férula Dietschi D, Duc O. Krejci I, et al. Lo definen como “un collar metálico de 360°” de la corona que rodea las paredes paralelas de la dentina coronal, extendiéndose hasta el hombro de la preparación, proporcionando un efecto protector para reducir las tensiones dentro de un diente El sistema espiga muñón el único rol que cumple la prótesis fija es darle retención a la corona periférica y el soporte de la prótesis lo da el remanente dentario. Si tengo remanente hacia arriba lo que hace este efecto férula es abrazar este collar de dentina y me sirve mucho ante las cargas horizontales. Entre más remanente dentario tenga yo en mi diente para prótesis fija mejor será el pronóstico, porque el mejor muñón que pueden encontrar es el muñón vital y el segundo mejor muñón es el de la pieza endodónticamente tratado con remanente coronario completo salvo por el acceso endodóntico.

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2. Factores endodónticos Cuando en diente es endodónticamente tratado arroja sintomatología los primero días pero con el tiempo pasa y se puede rehabilitar sin problemas, la mayoría de los pacientes llegan con el tratamiento hecho y uno empieza a ver y el tratamiento tienen una brecha porque nunca le hicieron el tratamiento restaurador final y cuando un tratamiento endodóntico está expuesto hay que rehacer la endodoncia. El adoro es un material estético, parecido al artglass, son ceromeros, tienen la particularidad de ser radiolucidos, si miran la radiografía y ven como el contorno de una incrustación o de algo parecido a una corona, fue reconstruido con este material. ¿Qué pieza pilar es mejor, una endodónticamente tratado o una vital? Entre más remanente dentario mejor, un diente vital siempre va a tener el efecto ferrule completo, ahora para efectos de una prótesis removible por ejemplo, es probable que funcione mejor el pilar , porque cada vez que rehabilita un diente endodónticamente tratado, hay que tener en cuenta que el diente endodónticamente tratado solo por tener ese tratamiento va a sufrir una modificación arquitectónica y va a perder una resistencia de alrededor de un 5%, si pierde el rodete marginal pierde alrededor de otro 15% más y ahí se va sumando, cada vez que nos ponemos a tallar el diente no es el mismo y además se pierden mecano receptores y además la mayoría de los pacientes no van a venir solo a hacerse la corona vienen con un montón de problemas más. El diente que es endodónticamente tratado se ve afectado en su módulo de elasticidad, el diente es rígido pero tiene cierto grado de elasticidad y el comportamiento que tiene en la boca también es bastante elástico y uno tiene que asegurarse que los biomateriales con los que uno vaya a restaurar el diente tengan módulos de elasticidad similares, pero un diente endodónticamente tratado con un buen remanente sea para PPR o PFU puede ser un excelente diente pilar Un pilar puede ser ideal ya sea estando vital sin patología pulpar o diente endodónticamente tratado con parámetros aceptables, pero el mejor es el vital.

Diente vital 

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Sin patología pulpar previa o Test de Vitalidad paciente llega y relata por ejemplo que el diente nunca le ha dolido y quiere hacerse una corona porque tiene cambio de coloración y fue por un golpe, es una necrosis pulpar aséptica hay que hacerle tratamiento endodóntico igual, las bacterias fluyen por la dentina. Evaluar clínicamente la cantidad de remanente entre más remanente se tenga mucho mejor o Obturaciones previas en algunos casos vamos a poder hacer restauraciones en dientes que hayan tenido alguna restauración, ojala no sea una restauración muy grande, restauraciones muy profundas significan que nos vamos a ir a meter cerca de la cámara pulpar y por ende podemos ocasionar algún tipo de injuria.

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Medidas de protección pulpo dentinarias o Refrigeraciónuna de las más importantes o Siempre con fresas nuevas de grano verde o Recubrimiento Indirecto si el paciente es joven todavía hay posibilidad de provocar una respuesta pulpodentinaria protectora. o Lechada de Cal o Sellado inmediato de dentina o sellado de superficies se hace un ligero grabado acido por unos 5 segundos se seca y se agrega el sellador de superficies, un como una especie de adhesivo pero que no trae EMA, es como un BIS-GMA puro esto va a sellar todo los túbulos dentinarios. Controlar viabilidad mediante uso de provisorios o Si aparece sintomatología el diente debe ser endodónticamente tratado

Nunca hay que arriesgarse a hacer muñón vital a los incisivos laterales superiores, incisivos inferiores y terceros molares, por el tamaño de los tejidos duros y el tamaño de las cavidades pulpares y en dientes permanentes jóvenes tampoco.

Diente Endodónticamente Tratado: 

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Doble sellado cameral sin filtracionesun tratamiento conducto expuesto al medio puede estar así solo 24 hrs ideal menos que eso, cuando llega así hay que poner antiséptico y sellar una vez más antes de ese plazo pasado ese tiempo se colonizo Longitud de obturación adecuadaun milímetro antes del ápice Relleno endodóntico bien condensado Lesión periapical ausente o en regresiónsi tenemos una pieza dentaria que llega sin sintomatología y al mirar a Rx se puede ver una lesión apical, por ejemplo compatible con un granuloma ¿se manda al tiro a endodoncia de nuevo? No, lo ideal sería evaluar la lesión con una Rx previa Ausencia de sintomatología y fístula  sintomatología dolorosa, por lo general es a la percusión, fistula es el recorrido patológico que hace la colección purulenta y que busca una salida a través el hueso, la mayoría de las veces se va a hacia vestibular, a veces incluso supera las inserciones musculares y da unas infecciones más graves Remanente endodóntico mínimo de 4 mm después de la desobturación parcial de conducto algunos dicen que 5 mm, pero esto es el mínimo aceptable, si tiene menos se debe repetir el tratamiento endodóntico, eso no quiere decir por ejemplo si tengo un canino voy a desobturar todo para dejar solo 4 mm, entre más remanente dejemos mejor Tratamiento debe realizarse por lo menos 48 horas antes

Indicaciones de Retratamiento Endodóntico     

Presencia de Dolor y/o fístula Tratamiento expuesto al medio bucal Sellado apical menor a 3 mm post desobturación parcial de conducto Lesión periapical que no ha disminuido o que no presenta signos de cicatrización Sobre o Subobturación del conducto  para la sub obturación es mejor retratarla en todos los casos

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Relleno mal condensado Si se presentan conductos no tratados  se repite la endo completa incluyendo los conductos tratados

3. Factores periodontales Factores favorables  tienen buen pronóstico     

Ausencia de signos inflamatorios (dolor, sangramiento, supuración, edema) y saco periodontal  lo ideal es en periodonto sano Sin invasión del Ancho Biológico Sin movilidad o movilidad leve sin progresión Encía adherida mínima de 2 mm Ideal 6 mm  cuando hacemos prótesis removible en el sector inferior esto es algo que nos va a determinar el tipo de conector mayor vamos a utilizar Compromiso de furca: ideal si no hay compromiso. Si existe, más favorable es la furca grado III porque no presenta dificultades para la higiene, sin embargo ese compromiso de furca se traduce en la disminución del área de soporte periodontal

En presencia de Enfermedad Periodontal   

Mejor pronóstico si es crónica, peor si es agresiva  porque eliminamos mecánicamente la infección, los factores etiológicos, y por lo general se obtienen buenos resultados Mejor pronóstico si pérdida de inserción es leve, peor si es moderada o severa netamente por un factor biomecánico Mejor pronóstico si la reabsorción ósea es horizontal, peor si es vertical o cavernosa

4. Consideraciones especiales Estética   

Inclinación pilares dentales Espacio interoclusal reducido Espacio interoclusal reducido/ estética

Inclinación del diente a rehabilitar  ¿Conservar, omitir en el diseño o extraer? ¿Qué se hace con la pieza de la radiografía?, por ejemplo si quisiéramos tallar un plano guía para que la prótesis entre mejor, seria mal pronóstico, y muchas veces pensando en que estos dientes mesialisados son los que se van a encontrar la mayoría de las veces van a ser terceros molares (posibilidad de endodoncia, muy difícilmente), el pronóstico en estos casos siempre va a ser reservado. Dr. Walker //tipeo Carla Gonzalez

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23 de abril 2015 Tenemos algunas artimañas odontológicas para poder sopesar estos casos, vamos a tallar los planos guías y en casos como este, la imagen clínica sobre todo en las clases III modificación 1, son bien simétricas, nos permite tener un eje de inserción rotacional, aunque en PPR lo que buscamos es un eje de inserción vertical, de esta manera entra en dos movimientos, primero se apoya en el pilar y luego se asienta en el pilar que esta hacia más anterior. Las consideraciones en ese caso es buscar un laboratorio que entienda la idea del diseño. Respecto a este diente pilar, los dientes posteriores están diseñados para recibir cargar verticales, pero ¿recibe cargar oblicuas? Pues sí, uno de los ejemplos más clásicos es cuando el paciente bruxa. Pero ese diente esta mesialisado y tienen un antagonista, no está recibiendo netamente fuerzas verticales, en estos casos lo mejor es tallar un apoyo oclusal pero más largo y eso va a tender a axializar las fuerzas en el eje mayor del diente, estos dientes también no son muy ideales para hacer un retenedor convencional. También se puede hacer una ortodoncia periprotética para axializar el diente, pero no es una opción que todos los pacientes toman.

Espacio interoclusal  

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¿hay espacio suficiente para colocar una corona periférica o un diente artificial en PR? Para aquellas piezas dentarias donde no hay espacio suficiente, existen las llamadas coronas de sustitución, que es una corona en la que viene la corona protésica más la espiga muñón todo en una sola pieza y existen las coronas periféricas que van cementadas sobre un muñón vital o sobre un sistema espiga muñón En el caso de PPR se pueden usar los dientes de ajuste, poniendo los dientes directos sobre la mucosa.

Entonces…. Con todos estos datos… ¿Qué hacemos? 

Establecemos un pronóstico para el diente pilar

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También es importante ver el diente antagonista, si arriba por ejemplo tengo una corona monolítica de circonio y abajo una corona metal porcelana (cerámica feldespática), hay tres clasificaciones de cerámicas de uso odontológicos que son las más conocidas, la feldespática que es prácticamente puro sílice, cerámicas reforzadas que son unas cerámicas feldespáticas adicionada con cristales para ser más resistentes, cerámicas de óxido donde están las de circonio y la no tan famosa alúmina, que son cerámicas de alta resistencia mecánica pero son muy opacas, ahora volviendo al caso anterior donde no tengo el espacio suficiente para poner un casquete y la cerámica, se pone una corona monolítica que es como un provisorio pero definitivo que es en fin de cuentas una sola estructura, entonces si tenemos una corona de alta resistencia contra una de baja resistencia esta última va a terminar destruyéndose aunque todo depende, de los esquemas oclusales por ejemplo.

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Es importante eliminar los factores etiológicos que podrían generar un problema en mi rehabilitación.

Malo

Reservado

Bueno

¿Qué pasa si el pronóstico es BUENO?  Rehabilitamos ¿O si el pronóstico es RESERVADO?  Evaluamos, Tomamos las medidas terapéuticas que correspondan, Tratamos y Controlamos y probablemente este pronóstico pueda pasar a bueno ¿Y si el pronóstico es MALO?  ¿Extraemos?  en rehabilitación no quiere decir que necesariamente un pronóstico malo lo vamos a extraer  Depende… Nuestros tratamientos son de Rehabilitación, por lo cual la mutilación sólo es opción cuando ya no existe alternativa

“El tiempo invertido en la evaluación ahorrará tiempo en el tratamiento” V. Janda

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