Cateteres Arteriales - Punción Suprapúbica - Punción Lumbar

Catéteres arteriales Punción suprapúbica Punción lumbar

Victoria Sol Cubas H.I.G.A Pedro Fiorito Junio 2.009

Catéteres arteriales 

Indicaciones: 

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Necesidad de al menos 3 o más muestras de sangre arterial en 24 hs. Medición continua de la presión arterial (shock de cualquier etiología). Monitorización intraoperatoria o postoperartoria de cirugías mayores o potencialmente letales. En pacientes con HTA aguda de difícil manejo con infusión continua de vasodilatadores.

Catéteres arteriales Contraindicaciones:

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Absolutas: 1. Infecciones en la región de punción 2. Lesiones cutáneas (quemaduras, abrasiones)

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Relativas: 1. Riesgo de insuficiencia circulatoria (Isquemia) 2. Trastornos de la hemostasia (hemorragias, coagulopatías)

Catéteres arteriales Técnicas y métodos de inserción

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Orden de elección:  Radial (Utilizar Prueba de Allen: evalúa el flujo colateral de la mano a través de la

arteria cubital. Consiste en cerrar el puño con fuerza para desalojar la mano de sangre, se aplica una presión en la muñeca para obstruir la arteria radial y cubital, después se elimina la obstrucción de la arteria cubital mientras la radial sigue obstruida, el enrojecimiento de la palma, dedos y el pulgar en unos 10 segundos indica que la arteria cubital es capaz de irrigar toda la mano mientras la radial está obstruida. Si por el contrario el enrojecimiento se demora de 10 a 15 segundos, el resultado de la prueba no es concluyente.

Humeral  Femoral  Axilar  Umbilical (de elección en recién nacidos) Equipo y material:  Recurso humano: Médico y enfermero  Materiales: catéter (tamaño según lugar de punción y edad del paciente); camisolín, cofia, barbijo y guantes estériles. Campos estériles, gasas, jeringas, agujas ev y sc estériles. Solución fisiológica, antiséptico, anestésico local, bisturí y apósito. Monitor y conexiones calibrados. 

Arteria Radial: •

Colocar la muñeca en hiperextensión no mayor de 60°,fijarla sobre rollo estéril y palpar pulso en la cabeza del radio. • Infiltrar con anestesia, insertar catéter sobre aguja N° 20 en ángulo de 20-45°. • Inmovilizar aguja con la mano libre y avanzar catéter con movimiento rotatorio, retirar la aguja y asegurar el catéter en posición.

Arteria Femoral: •

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Colocación del paciente en decúbito supino con el miembro inferior en abducción y rotación externa. Localización de la arteria por palpación, en un punto aproximadamente a dos traveses de dedo por debajo del ligamento inguinal. La punción se hace con catéter N° 18 con angulación de unos 45º en dirección cefálica. Asegurar el catéter.

Complicaciones de los catéteres arteriales

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Todos los sitios: Dolor, trombosis, hematoma, isquemia del miembro, infección, pérdida de sangre. Arteria Radial: Neuropatía periférica (por afectación del nervio mediano), Embolización arterial. Arteria Femoral: Hemorragia retroperitoneal, perforación de víscera, fístula arteriovenosa.

Punción suprapúbica  Indicaciones:     

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Neonatos y lactantes Sondajes contraindicados Para investigación de anaerobios En UC repetidos con 2 o más bacterias Evidencia clínica de cuadro urinario con recuentos bajos o nulos Gastroenteritis, infecciones perineales, fimosis severa, balanitis, sinequias, alteraciones anatómicas

Punción suprapúbica  Contraindicaciones:   

Lesiones de la piel Trastornos de la coagulación Distensión abdominal

 Complicaciones:   

Hematuria leve transitoria Perforación intestinal Infección del trayecto de la aguja

Punción suprapúbica  Equipo y material:

Personal idóneo (médico y enfermero), camisolín estéril, barbijo, guantes estériles, campos y gasas estériles, antiséptico y anestésico, jeringas y agujas estériles, jeringa de 10 ml, aguja larga para PS (calibre 19), recipiente estéril, apósito y guantes desechables.

Punción suprapúbica 

Procedimiento: se punza a 1,5 cm. de la sínfisis pubiana, en la línea media, estando el paciente en decúbito supino, con una jeringa de 10 ml. y con aguja larga (calibre 19) se aspira el contenido vesical. La orina obtenida por punción suprapúbica se enviará al laboratorio lo antes posible en la misma jeringa de la extracción, tras expulsar el aire de su interior y con la aguja pinchada en un tapón de goma estéril, indicando en orden adjunta, procedencia de la muestra o técnica empleada para su toma (dato importante a la hora de valorar el recuento de colonias).

Punción Lumbar 

La punción lumbar se utiliza para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) y permitir el diagnóstico de procesos infecciosos, inflamatorios, oncológicos y metabólicos. Las indicaciones terapéuticas incluyen la introducción en el LCR de agentes quimioterapéuticos, antibióticos y anestésicos.

Punción lumbar: Indicaciones y usos

Punción lumbar: contraindicaciones 

Absolutas:   

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Lesión intracraneal con efecto de masa Compresiones medulares agudas Lesiones cutáneas, infección local u óseas de la región lumbar

Relativas: 

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Alteraciones de la coagulación adquiridas o congénitas Trombocitopenia MAV de la médula espinal

Punción lumbar: ¿Cuándo solicitar una TAC antes de la PL? 

Cuadros clínicos infecciosos si existe:     

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Deterioro del nivel de conciencia Crisis comiciales Focalidad neurológica Foco parameníngeo (otitis, sinusitis, mastoiditis, etc) Datos de HIC o herniación progresiva

Sospecha de meningitis subagudas-crónicas, encefalitis, absceso cerebral Sospecha de HIC y/o lesiones intracraneales que producen presión o déficit neurológicos focales Sospecha de HSA Sospecha de carcinomatosis meníngea

Punción lumbar: equipos y materiales  

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Equipo: médico, enfermera, auxiliar de enfermería. Material para mantener la asepsia: Gorro, barbijo, camisolín estéril, guantes estériles y no estériles, gasas estériles. Antiséptico tópico de povidona yodada, apósitos estériles, campos estériles. Material para la aplicación de anestesia local: Jeringa 5 ml, agujas SC e IM. Solución anestésica: Lidocaína 1%. Trócares para punción lumbar: son agujas terminadas en bisel, cortante y poseen un fiador:  Lactantes niños: nº 22.  Niños y adolescentes: nº 22, 20. Tubos estériles transparentes. Manómetro de medición de LCR. Mesa donde depositar los elementos utilizados y contenedores específicos. Etiquetas para las muestras y órdenes para las peticiones. Venda adhesiva

Punción lumbar: técnica • Explicar al paciente en que consiste el procedimiento al que va ser sometido con el objetivo de recaudar su cooperación. • Colocar al enfermo en decúbito lateral con la cabeza y las rodillas flexionadas hacia el abdomen, con lo que se obtiene una mayor separación de las apófisis espinosas vertebrales • Se traza una línea entre ambas crestas ilíacas que pasa entre la tercera y cuarta apófisis espinosa. Se elige el espacio más favorable palpando las apófisis espinosas ya sea por encima o por debajo de la línea trazada. No ofrece peligro alguno la punción entre la II y III vértebras lumbares. • Se desinfecta la piel de la región lumbosacra con una solución antiséptica (yodo o alcohol). • Inyectar 1-2 mL anestésico local (lidocaina 2 %) en el espacio seleccionado. • La aguja se introduce entre ambas apófisis espinosas atravesando el ligamento ínterespinoso perpendicularmente a la piel de la línea media. El bisel del trocar se debe disponer en el sentido de las fibras musculares. En ese momento se le imprime a la aguja una ligera desviación hacia la cabeza y se introduce hasta 5-6 cm alcanzándose el espacio subaracnoideo. Se nota una ligera resistencia cuando se perforan los ligamentos y el saco dural. Se retira el mandril fluyendo espontáneamente el LCR. Cuando el ligamento ínterespinoso está fibrosado o es muy resistente es necesario practicar la punción a 1 cm de la línea media imprimiendo a la aguja una dirección ligeramente en sentido cefálico y hacia la línea media. Si se obtiene líquido hemático es necesario dejar fluir 2 o 3 ml hasta que salga claro, lo que indica que se trata de una punción traumática. En una hemorragia subaracnoidea es conveniente recoger LCR en tres tubos, en los que debe persistir la coloración roja. • Una vez recogida las muestras de LCR se retira el trocar y se coloca un aposito en el sitio de la punción. • Se le indica al paciente que debe permanecer en decúbito prono durante al menos 6 a 8horas después del examen.

Punción lumbar

Punción lumbar: test dinámicos 

Manometría espinal: procedimiento que permite conocer la presión del LCR en el espacio subaracnoideo intrarraquídeo y comprobar la permeabilidad del conducto raquídeo. 

En el adulto normal la presión de apertura varía de 100 a 180 mm de H2O.Cifras mayores de 200 mm de H2O con el paciente relajado son indicativas de hipertensión endocraneal e inferiores a 50 mm de H2O de hipotensión intracraneal.

Punción lumbar: test dinámicos 

Prueba de Queckenstedt • Esta indicada ante la sospecha de bloqueo parcial o total del espacio subaracnoideo. • Una vez realizada la punción lumbar y haber determinado previamente la presión del LCR, se le pide al paciente que se mantenga relajado y respire con una frecuencia normal mientras se comprimen ambas venas yugulares durante 10 segundos. Se debe tener cuidado de no obstruir las vías respiratorias y de no comprimir las arterias carótidas.

Punción Lumbar: test dinámicos 

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En ausencia de bloqueo subaracnoideo la compresión de ambas venas yugulares es seguida de un aumento rápido de la presión en 100-200 mm H2O para regresar a cifras normales 10 segundos después de suspendida la compresión. Si no se produce el aumento inicial de la presión o se presenta lentamente podemos tener la sospecha de bloqueo parcial del espacio subaracnoideo. En casos de bloqueo total no se observa ninguna modificación en el manómetro o la presión aumenta solo de 10 a 20 mm de H2O. La compresión de una sola vena yugular tiene validez si se sospecha la oclusión de un seno venoso lateral.

Punción Lumbar: complicaciones  Herniación  Compromiso cardiorrespiratorio  Dolor local o referido  Cefalea  Sangrado  Infección  Quiste epidérmico subaracnoideo  Pérdida de LCR.

Gracias!